探討整合教學(xué)模式在實驗診斷學(xué)病例討論中的應(yīng)用和價值
——任務(wù)驅(qū)動法、CBL、PBL及LBL多種教學(xué)方法整合

羅進(jìn)梅，陳曉萍，林 暉，周漢建

（中山大學(xué)附屬第三醫(yī)院 a.內(nèi)科ICU；b.內(nèi)科教研室；c.心血管內(nèi)科、內(nèi)科學(xué)及診斷學(xué)教研室，廣東 廣州 510630）

診斷學(xué)是連接基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)知識和臨床醫(yī)學(xué)知識的重要橋梁。實驗診斷學(xué)是診斷學(xué)的重要組成部分，是運(yùn)用物理學(xué)、化學(xué)、生物學(xué)等相關(guān)技術(shù)和方法，對病人的血液、體液、分泌液、排泄物及組織細(xì)胞等標(biāo)本進(jìn)行檢測分析，以解釋機(jī)體功能狀態(tài)、病理變化或病因等，便于對臨床疾病的診斷和鑒別、療效和預(yù)后做出初步判斷[1]。“實驗診斷學(xué)”課程是本科教學(xué)中的難點(diǎn)，為了提高學(xué)生自主學(xué)習(xí)和分析的能力，啟發(fā)他們的診斷和鑒別診斷的臨床思維，我校在“實驗診斷學(xué)”教學(xué)活動中引入病例討論。病例討論融合了以病例為基礎(chǔ)的學(xué)習(xí)方法（Case-Based Learning, CBL）及以問題為基礎(chǔ)的學(xué)習(xí)法（Problem-Based Learning, PBL）。教師提前精選出典型的病例，并針對病例設(shè)計相關(guān)的問題，然后將病例討論提前發(fā)放給學(xué)生。在教學(xué)過程中，結(jié)合CBL，使用PBL引導(dǎo)學(xué)生進(jìn)行討論。

然而，我們在教學(xué)過程中發(fā)現(xiàn)，大部分學(xué)生課前沒有預(yù)習(xí)，課堂中的主動性及積極性也不高，課堂中CBL+PBL的教學(xué)模式?jīng)]有達(dá)到預(yù)期的教學(xué)效果。

如何更好地提高學(xué)生學(xué)習(xí)的主動性、積極性，激發(fā)學(xué)生批判性思維，并提升他們的表達(dá)能力，讓他們在醫(yī)學(xué)知識的學(xué)習(xí)中學(xué)會觸類旁通或融會貫通，是教學(xué)活動中值得探討的問題。本文將闡述在CBL+PBL為主的教學(xué)活動中，如何結(jié)合以教師授課為核心（Lecture-Based Learning, LBL）的傳統(tǒng)教學(xué)方法及任務(wù)驅(qū)動法來提高教學(xué)效果。

一、研究對象和方法

（一）研究對象

將2018級五年制醫(yī)學(xué)本科的3個小班的43名學(xué)生隨機(jī)分為實驗1組、實驗2組及對照組。實驗1組共15名學(xué)生，其中男生11人，女生4人；實驗2組15名學(xué)生，其中女生10名，男生5名；對照組13名學(xué)生，其中男生5人，女生8人。

（二）研究方法

1.教學(xué)方法。（1）對照組：按照學(xué)校既定的教學(xué)安排計劃，使用CBL+PBL的教學(xué)法對“病例討論”進(jìn)行教學(xué)。步驟如下：①課前準(zhǔn)備：使用CBL學(xué)習(xí)法，教師提前精選出病例，設(shè)計與“病例”相關(guān)的問題，提前發(fā)放給學(xué)生。②課堂授課：結(jié)合CBL學(xué)習(xí)法，使用PBL學(xué)習(xí)法進(jìn)行授課。在課堂中以學(xué)生為主導(dǎo)，教師引導(dǎo)學(xué)生以問題為導(dǎo)向，從典型癥狀或體征入手，結(jié)合癥狀學(xué)所學(xué)內(nèi)容及醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)知識（如人體解剖學(xué)、病理學(xué)、病理生理學(xué)等），解釋相應(yīng)的癥狀或體征的機(jī)制及聯(lián)系，啟發(fā)他們思考相關(guān)陽性體征及其所需的實驗室檢查和輔助檢查，引導(dǎo)他們對病例進(jìn)行討論并作出初步的診斷和鑒別診斷。（2）實驗1組：融匯任務(wù)驅(qū)動法、CBL+PBL進(jìn)行教學(xué)。步驟如下：①課前準(zhǔn)備：使用CBL學(xué)習(xí)法，具體同對照組。同時，采用任務(wù)驅(qū)動法，讓學(xué)生復(fù)習(xí)與病例討論中所設(shè)計問題的相關(guān)知識。以“乙肝肝硬化、肝功能失代償期”的患者案例為例，該病歷主要描述了患者的陽性癥狀與體征（主要是肝病面容、黃疸、蜘蛛痣和腹水相關(guān)的癥狀和體征）及其演變。針對病例設(shè)置的主要問題有：患者的主要陽性體征及其機(jī)制有哪些？如何鑒別腹水是滲出液還是漏出液？肝硬化腹水形成的機(jī)制是什么？門脈高壓的表現(xiàn)是什么？針對病例特點(diǎn)及病例討論中的問題，要求學(xué)生課前復(fù)習(xí)以下相關(guān)內(nèi)容：“系統(tǒng)解剖學(xué)”課程中的血液循環(huán)示意圖、肝膽胰脾腸間的靜脈及膽道系統(tǒng)和聯(lián)系，“生理學(xué)”課程中組織液的生成與回流及淋巴液的生成與回流、心血管活動的體液調(diào)節(jié)，“診斷學(xué)”課程中的膽紅素的腸肝循環(huán)、黃疸的鑒別、滲出液及漏出液的鑒別等相關(guān)內(nèi)容，同時利用網(wǎng)絡(luò)，搜索相關(guān)知識的圖片、視頻及論文等，然后用以上相關(guān)知識對病例討論中設(shè)計的問題進(jìn)行初步解答。②課堂授課：同對照組。（3）實驗2組：融匯任務(wù)驅(qū)動法、CBL+PBL+LBL教學(xué)方法進(jìn)行教學(xué)。步驟如下：①課前準(zhǔn)備：同實驗1組。②課堂授課：使用LBL教學(xué)方法，在病例討論前，教師通過板書、多媒體圖片或視頻等多種方法，對病例討論中涉及的相關(guān)知識間的機(jī)制、聯(lián)系進(jìn)行形象化的梳理、串聯(lián)。同時使用CBL+PBL學(xué)習(xí)法教學(xué)，具體同對照組。

2.評價方法。教學(xué)結(jié)束后，用相同的調(diào)查問卷調(diào)查學(xué)生對教學(xué)方法的評價，同時用相同的試卷進(jìn)行考試，比較兩組學(xué)生對病例討論中所涉及的理論知識和延伸知識的掌握情況。

3.統(tǒng)計方法。調(diào)查問卷的結(jié)果以百分比的形式進(jìn)行比較分析。考試成績采用SPSS22.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計分析，數(shù)據(jù)描述用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）進(jìn)行表示，三組學(xué)生的成績采用非配對t檢驗進(jìn)行比較分析，P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

二、研究結(jié)果

（一）問卷調(diào)查結(jié)果

對照組學(xué)生進(jìn)行課前預(yù)習(xí)的僅53.8%，主要預(yù)習(xí)方式為瀏覽病例討論案例及問題，其中復(fù)習(xí)已學(xué)科目相關(guān)知識的學(xué)生僅2人，占總?cè)藬?shù)的15.4%，進(jìn)行網(wǎng)絡(luò)搜索學(xué)習(xí)相關(guān)知識的僅有1名學(xué)生，占總?cè)藬?shù)的7.7%。實驗1組及實驗2組的學(xué)生，在任務(wù)驅(qū)動下，課前預(yù)習(xí)率達(dá)100%，他們進(jìn)行已學(xué)科目相關(guān)知識復(fù)習(xí)及網(wǎng)絡(luò)搜索學(xué)習(xí)的比例明顯高于對照組，課前、課后對相關(guān)知識的理解、掌握及運(yùn)用能力也優(yōu)于對照組，并且他們對教學(xué)滿意度更高，具體調(diào)查結(jié)果如表1所示。

表1 對照組及實驗組學(xué)生學(xué)習(xí)主動性、積極性及對知識的理解、掌握與運(yùn)用情況，以及對教學(xué)方法的評價

（二）考試成績

課后對3組學(xué)生使用相同的試卷進(jìn)行考試，考試成績使用SPSS22.0進(jìn)行統(tǒng)計分析。數(shù)據(jù)描述性分析用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間成績使用非配對的t檢驗進(jìn)行比較分析。結(jié)果顯示，對照組的平均成績?yōu)椋?8.8±9.5）分，實驗1組的平均成績?yōu)椋?4.8±8.3）分，實驗2組的平均成績?yōu)椋?0.4±11.7）分。非配對的t檢驗結(jié)果顯示，實驗1組的學(xué)生的平均成績高于對照組，但兩組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義；實驗2組學(xué)生的平均成績高于對照組，兩組間差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；實驗2組學(xué)生的平均成績高于實驗1組，但兩組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義，見圖1。

圖1 三組學(xué)生考試成績統(tǒng)計分析

三、討論

既往“診斷學(xué)”教學(xué)多采用LBL教學(xué)方法，在教學(xué)過程中學(xué)生多處于被動接受知識的狀態(tài)，并且教學(xué)內(nèi)容以理論知識為主，因此缺乏臨床經(jīng)驗的醫(yī)學(xué)生很難將理論與臨床實踐聯(lián)系起來，學(xué)習(xí)興致不高。教育部和衛(wèi)計委共同組織實施的“卓越醫(yī)生教育培養(yǎng)計劃”要求確立學(xué)生在教學(xué)工作中的主體地位，積極開展教育方式和教學(xué)方法的改革，推行啟發(fā)式、探究式、討論式、參與式教學(xué)，倡導(dǎo)小班教學(xué)，強(qiáng)化醫(yī)學(xué)生醫(yī)德素養(yǎng)和臨床實踐能力的培養(yǎng)[2]。我校在“實驗診斷學(xué)”教學(xué)中引入小班教學(xué)的病例討論，以學(xué)生為中心，使用CBL聯(lián)合PBL的教學(xué)方法，旨在激發(fā)學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣，啟發(fā)學(xué)生診斷和鑒別診斷的臨床思維，強(qiáng)化學(xué)生獨(dú)立思考和解決問題的能力，培養(yǎng)學(xué)生整合醫(yī)學(xué)知識的能力[1]。

然而，我們在新教學(xué)方法實施的過程中發(fā)現(xiàn)，學(xué)生學(xué)習(xí)的積極性及主動性并不高，他們在病例討論中常表現(xiàn)出茫然不知所措、無話可說，使得本以學(xué)生為主體的教學(xué)活動，最后變成了教師自問自答的獨(dú)角戲，仍然脫離不了“灌輸式”的教學(xué)。究其原因，可能與學(xué)生的醫(yī)學(xué)相關(guān)知識儲備不足、缺乏獨(dú)立思考和解決問題的能力有關(guān)。雖然他們在學(xué)習(xí)“診斷學(xué)”之前，已經(jīng)學(xué)習(xí)了“細(xì)胞生物學(xué)”“組織胚胎學(xué)”“系統(tǒng)解剖學(xué)”“生理學(xué)”“病理學(xué)”“微生物學(xué)”“免疫學(xué)”及“醫(yī)用物理”“醫(yī)用化學(xué)”等基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)知識，但是他們尚未學(xué)習(xí)“內(nèi)科學(xué)”“外科學(xué)”等臨床課程，沒有臨床知識的積累，更沒有管理過臨床病例，所以難以將已學(xué)的醫(yī)學(xué)知識與病例討論中的疾病及其機(jī)制聯(lián)系起來。

任務(wù)驅(qū)動法是指在學(xué)習(xí)過程中，在教師的幫助下，緊緊圍繞一個共同的任務(wù)活動中心，在強(qiáng)烈的問題動機(jī)的驅(qū)動下，通過對學(xué)習(xí)資源的積極主動應(yīng)用，進(jìn)行自主探索和互動協(xié)作的學(xué)習(xí)，并在完成既定任務(wù)的同時，引導(dǎo)學(xué)生產(chǎn)生一種學(xué)習(xí)實踐活動[3]。從調(diào)查問卷的結(jié)果可以看出，任務(wù)驅(qū)動給學(xué)生指定了學(xué)習(xí)方向，規(guī)劃了學(xué)習(xí)范圍，讓學(xué)生目的明確地預(yù)習(xí)及復(fù)習(xí)，增加課前相關(guān)知識的儲備，有助于他們對原來儲備的醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)知識的調(diào)動和理解，利于他們解讀臨床病例，極大地提高了他們課堂上的積極性?？荚嚦煽兘Y(jié)果表明，任務(wù)驅(qū)動法更利于他們對課堂知識的吸收和利用。

醫(yī)學(xué)理論知識是抽象的、枯燥的，而具體的、形象生動的病例增加了學(xué)生的感性認(rèn)識，促進(jìn)其記憶。理論上，CBL是以臨床病例為基礎(chǔ)的全新教學(xué)模式，其核心是“以臨床病例為先導(dǎo)，以臨床問題為基礎(chǔ)，以學(xué)生為主體，以教師為主導(dǎo)”的小組討論式教學(xué)，可以提高學(xué)生的學(xué)習(xí)主動性和知識掌握的持久性，激發(fā)學(xué)生自我評價及反思的能力和批判性思維[4]。但是，如前所述，由于學(xué)生臨床醫(yī)學(xué)知識積累不足，臨床診治經(jīng)驗缺乏，即使在CBL+PBL的教學(xué)過程中，他們也難以將整個疾病的病因、發(fā)病機(jī)制、臨床表現(xiàn)及相關(guān)機(jī)制、實驗室檢查及輔助檢查、診斷及鑒別診斷等系統(tǒng)聯(lián)系。而在這一過程中，教師使用LBL教學(xué)法，通過輻射圖、樹狀圖等方式將相關(guān)知識由點(diǎn)及線到面地串聯(lián)、編織起來，并結(jié)合病人的臨床表現(xiàn)再次進(jìn)行梳理，反復(fù)地應(yīng)用醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)知識和臨床理論知識來分析和解決問題，以加深學(xué)生對理論知識的理解及記憶，促進(jìn)學(xué)生對知識的吸收和利用，考試成績也佐證了這一點(diǎn)。

研究表明，任務(wù)驅(qū)動法、LBL、CBL及PBL多種教學(xué)方法的整合教學(xué)模式可以明顯提高學(xué)生的學(xué)習(xí)的積極性和主動性，啟發(fā)他們自主探索、討論，有助于他們臨床思維和臨床實踐能力的培養(yǎng)，同時可以明顯提高教學(xué)效果和教學(xué)滿意度。與秦緒珍等人的觀點(diǎn)一致[5]，我們建議在醫(yī)學(xué)生的培養(yǎng)過程中，應(yīng)不斷探索多種教學(xué)方法整合的教學(xué)模式進(jìn)行教學(xué)，以推進(jìn)“卓越醫(yī)生教育培養(yǎng)計劃”的落實，培養(yǎng)更多高質(zhì)量的年輕醫(yī)生。