提高中醫(yī)院校學(xué)生超聲課堂教學(xué)質(zhì)量的策略思考

陳鈺儀，趙 萍，曾燕靜

（廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院 超聲科，廣東 廣州 510405）

超聲診斷是極其重要的輔助檢查技術(shù)之一，在“超聲診斷學(xué)”教學(xué)研究中，普遍關(guān)注影像專業(yè)或超聲專業(yè)學(xué)生的培養(yǎng)研究，而往往忽略了“超聲診斷學(xué)”在非影像專業(yè)學(xué)生教學(xué)中的方法研究。非影像專業(yè)學(xué)生并不以掌握超聲診斷方法及操作技巧為主要學(xué)習(xí)目的，他們更多的是需要了解如何運(yùn)用超聲技術(shù)輔助臨床診斷與治療。因此，在非影像專業(yè)學(xué)生的超聲教學(xué)中，其教學(xué)方法也勢(shì)必要“因人而異”，尤其是在中醫(yī)院校，目前并無成熟高效的方法可循。西醫(yī)課程在中醫(yī)院校各專業(yè)教學(xué)中普遍存在諸多問題，例如授課時(shí)間短、授課資源有限、授課內(nèi)容極度壓縮等，而超聲學(xué)雖然是邊緣學(xué)科，卻也是一門涉及多學(xué)科、多專業(yè)的學(xué)科，其學(xué)習(xí)難度大，但教學(xué)重視程度低[1]。以廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院中醫(yī)專業(yè)課程設(shè)置為例，“超聲診斷學(xué)”課程歸屬于“臨床醫(yī)技學(xué)”課程中，“臨床醫(yī)技學(xué)”課程包括“放射影像技術(shù)”“超聲診斷學(xué)”及“心電圖”等，其中“超聲診斷學(xué)”的教學(xué)學(xué)時(shí)約為8～12學(xué)時(shí)，其比例遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于西醫(yī)院校。在有限的學(xué)時(shí)中，要將超聲總論、心臟、消化系統(tǒng)、泌尿系統(tǒng)及婦產(chǎn)科超聲內(nèi)容囊括在內(nèi)，并讓學(xué)生能有所收獲，實(shí)屬不易。因此，在中醫(yī)院校中“超聲診斷學(xué)”的教學(xué)難度大，教學(xué)效果也普遍較差[2]。如何提高“超聲診斷學(xué)”的教學(xué)質(zhì)量，值得我們深入思考。

筆者經(jīng)過10余年的教學(xué)與反思，中醫(yī)院校學(xué)生由于學(xué)習(xí)時(shí)間、知識(shí)背景、培養(yǎng)架構(gòu)上的差異，在“超聲診斷學(xué)”課程學(xué)習(xí)中存在一定的根源性問題。從歷年的考試及臨床實(shí)踐中發(fā)現(xiàn)，課堂教學(xué)使學(xué)生掌握超聲知識(shí)的程度非常有限，主要存在以下幾方面問題。

第一，在考試中發(fā)現(xiàn)，在簡(jiǎn)答題或問答題中，學(xué)生對(duì)放射影像學(xué)及心電圖學(xué)的答題相對(duì)回答較好，在超聲答題上普遍回答較差，不少學(xué)生甚至在回答超聲題目時(shí)表述疾病的超聲特點(diǎn)為“高密度”“低密度”。以上種種均反映了學(xué)生對(duì)超聲知識(shí)的重視程度低、掌握程度差。究其原因，可能在于超聲比其他輔助檢查更抽象、更難理解。超聲檢查是一個(gè)動(dòng)態(tài)觀察過程，而課堂教學(xué)往往是以單幅靜態(tài)圖像展示為主，圖像質(zhì)量參差不齊，圖像切面的標(biāo)準(zhǔn)化不足，導(dǎo)致教學(xué)空洞而抽象，學(xué)生學(xué)習(xí)難度大[3]。放射影像學(xué)中的圖像主要為水平面、冠狀面、矢狀面等切面，與人體解剖學(xué)中的教學(xué)切面基本一致，因此學(xué)生更容易理解，且CT等圖像的質(zhì)量一般較好，對(duì)不同密度影的分辨更清晰，讓學(xué)生一目了然，感受到此檢查技術(shù)的穩(wěn)定性、可靠性與重要性。因此在復(fù)習(xí)考試中，學(xué)生更傾向于重點(diǎn)掌握放射影像學(xué)的內(nèi)容。

第二，在臨床教學(xué)中發(fā)現(xiàn)，學(xué)生能記住的課堂知識(shí)點(diǎn)極少，且缺乏診斷思維。超聲課程內(nèi)容多、課時(shí)少，教師在授課時(shí)往往挑取各系統(tǒng)中的重點(diǎn)疾病進(jìn)行講解，造成課程內(nèi)容編排跳躍，缺乏連貫性。對(duì)于這些東拼西湊的知識(shí)點(diǎn)，學(xué)生難以進(jìn)行有效的記憶，為了考試而死記硬背的知識(shí)點(diǎn)往往考后就遺忘，更別提在臨床中運(yùn)用。同時(shí)，教師的教學(xué)存在一定的誤區(qū)，教師經(jīng)?；ㄙM(fèi)大量的時(shí)間講解超聲的圖像，以期讓學(xué)生能讀懂其中一二，但實(shí)際上對(duì)于非超聲專業(yè)的學(xué)生來說，讀圖并不是他們所要掌握的重點(diǎn)，如何讀懂超聲報(bào)告、如何利用超聲技術(shù)幫助臨床診斷與治療才是他們需要掌握的根本，因此，對(duì)于非影像專業(yè)學(xué)生的培養(yǎng)關(guān)鍵在于診斷思維，而并非聲像診斷。

反思以上教學(xué)中存在的問題，“超聲診斷學(xué)”課程教學(xué)勢(shì)必要進(jìn)行一系列改進(jìn)，因此，我們?cè)诮虒W(xué)目的、教學(xué)內(nèi)容及教學(xué)方法等方面進(jìn)行了策略探索，從而提出以下幾點(diǎn)改進(jìn)策略。

一、培養(yǎng)臨床思維，提高學(xué)習(xí)內(nèi)驅(qū)力

傳統(tǒng)教學(xué)的模式是考什么教什么，教什么學(xué)什么，是一種同化知識(shí)的學(xué)習(xí)機(jī)制。而大學(xué)的教學(xué)注重過程，以能力培養(yǎng)、開發(fā)學(xué)生潛能為重點(diǎn)，以發(fā)展學(xué)生綜合素質(zhì)為宗旨，是一種建構(gòu)知識(shí)的學(xué)習(xí)機(jī)制。在過去“填鴨式”的教學(xué)模式中，超聲作為一個(gè)單獨(dú)的學(xué)科進(jìn)行教學(xué)，教學(xué)內(nèi)容主要為疾病的超聲診斷要點(diǎn)，偶爾穿插一些臨床知識(shí)點(diǎn)。由于教師臨床水平參差不齊，大部分教師甚至對(duì)臨床知識(shí)避而不談，因此容易造成“超聲診斷學(xué)”課程枯燥無味、晦澀難懂，學(xué)生易失去學(xué)習(xí)興趣。為提高學(xué)生學(xué)習(xí)興趣，變被動(dòng)學(xué)習(xí)為主動(dòng)學(xué)習(xí)，首先要從思想上提高學(xué)生對(duì)超聲的認(rèn)識(shí)，明確超聲在臨床中的意義。超聲波是一種無創(chuàng)、無輻射的診斷技術(shù)，被廣泛應(yīng)用于人體各個(gè)系統(tǒng)的疾病診斷，因其操作簡(jiǎn)便、價(jià)格便宜、可床旁檢查等優(yōu)點(diǎn)，現(xiàn)已成為臨床上一線影像檢查手段，尤其在婦產(chǎn)科超聲檢查中，超聲檢查的作用更是無可替代[4]。因此，超聲診斷技術(shù)與臨床各專業(yè)是息息相關(guān)的?，F(xiàn)代中醫(yī)學(xué)的發(fā)展，不能局限于傳統(tǒng)的望、聞、問、切技術(shù)，而應(yīng)該與更多的診斷技術(shù)相結(jié)合，讓學(xué)生從根本上意識(shí)到學(xué)習(xí)超聲技術(shù)的重要性，認(rèn)識(shí)到超聲與臨床工作的關(guān)聯(lián)性，從而建立以超聲診斷技術(shù)為手段的臨床診斷思維。其次，充分運(yùn)用多媒體資源，促進(jìn)學(xué)生學(xué)習(xí)的參與性和內(nèi)驅(qū)力。隨著電腦技術(shù)和信息化技術(shù)的發(fā)展，教學(xué)方式經(jīng)歷了“粉筆教學(xué)—多媒體教學(xué)—網(wǎng)絡(luò)教學(xué)”的三級(jí)跳發(fā)展。網(wǎng)絡(luò)教學(xué)的實(shí)施，讓教師與學(xué)生有了更好的交流平臺(tái)，通過這個(gè)平臺(tái)，教師可以提前發(fā)布授課大綱內(nèi)容，讓學(xué)生提前了解教學(xué)內(nèi)容并提出問題，于課前發(fā)給教師，教師根據(jù)學(xué)生提出的問題在課程編排中重點(diǎn)講解，這樣學(xué)生可以形成“自主學(xué)習(xí)—發(fā)現(xiàn)問題—追尋答案”的學(xué)習(xí)過程，從而提高參與性和學(xué)習(xí)內(nèi)驅(qū)力。最后，在教學(xué)內(nèi)容的構(gòu)建上，避免傳統(tǒng)的超聲知識(shí)點(diǎn)構(gòu)建，而是從臨床角度構(gòu)建教學(xué)內(nèi)容。在以往的教學(xué)中，由于時(shí)間緊迫、教學(xué)內(nèi)容多，以及教師臨床經(jīng)驗(yàn)不足等原因，教學(xué)往往只是照本宣科，而忽略向臨床知識(shí)的關(guān)聯(lián)發(fā)散，其根本是忽略了對(duì)學(xué)生診斷思維的培養(yǎng)。例如，在卵巢非贅生性囊腫的教學(xué)中，普通教學(xué)是把所有囊腫按臨床病理、聲像特點(diǎn)及鑒別診斷三部分進(jìn)行講解，而由于內(nèi)容較多，可能只會(huì)挑取重點(diǎn)的幾個(gè)囊腫來講解，知識(shí)點(diǎn)較為零碎。如果從培養(yǎng)診斷思維的角度出發(fā)，則應(yīng)該把所有附件區(qū)囊腫作為一個(gè)整體來講解，首先建立假設(shè)：在附件區(qū)發(fā)現(xiàn)囊性包塊應(yīng)從哪些方面考慮？從而逐步引導(dǎo)學(xué)生通過收集病史，判斷來源、觀察聲像特點(diǎn)等途徑判斷囊腫的類型。傳統(tǒng)教學(xué)模式是先提出疾病后再講解診斷，不符合臨床診斷過程，因此容易造成內(nèi)容“灌輸”。

二、多學(xué)科滲透，引導(dǎo)實(shí)際運(yùn)用

高等教育的培養(yǎng)目標(biāo)之一是培養(yǎng)具有創(chuàng)新精神和實(shí)踐能力的高級(jí)專門人才，其根本就是培養(yǎng)將知識(shí)轉(zhuǎn)化為實(shí)際運(yùn)用的能力。對(duì)于影像專業(yè)的學(xué)生，“超聲診斷學(xué)”教學(xué)最終目標(biāo)是上機(jī)操作及超聲診斷，而對(duì)于非影像專業(yè)的學(xué)生，教學(xué)目標(biāo)則應(yīng)為運(yùn)用超聲技術(shù)輔助臨床診斷治療。超聲診斷學(xué)是一門以解剖學(xué)為基礎(chǔ)、病理為依據(jù)的交叉性學(xué)科，涉及生理學(xué)及內(nèi)、外、婦、兒等多個(gè)領(lǐng)域[5]，涉及知識(shí)面極其廣泛。因此，“超聲診斷學(xué)”教學(xué)是一個(gè)以超聲聲像為中心，向解剖、病理及臨床疾病診斷全面鋪開的教學(xué)過程。所以，在臨床教學(xué)中，要重視多學(xué)科的滲透教學(xué)，有利于引導(dǎo)學(xué)生對(duì)知識(shí)點(diǎn)的運(yùn)用。例如，在肝硬化的教學(xué)中，常規(guī)教學(xué)是以肝硬化的病因病機(jī)、病理表現(xiàn)及超聲診斷為主線講解，但在臨床實(shí)際中，肝硬化是肝臟長(zhǎng)期受損后逐步出現(xiàn)的病理終點(diǎn)，在這漫長(zhǎng)過程中，其聲像圖會(huì)隨著病理的改變而變化，因此，把肝硬化的病理改變過程融入超聲診斷要點(diǎn)中講解，更符合臨床疾病發(fā)生發(fā)展的實(shí)際過程，更容易使學(xué)生理解記憶。如肝硬化經(jīng)歷慢性炎癥、彌漫性纖維化、再生結(jié)節(jié)及肝內(nèi)外血管增殖等病理階段，慢性炎癥時(shí)可無聲像改變或脂肪肝樣聲像，彌漫纖維化可表現(xiàn)為肝光點(diǎn)增粗，再生結(jié)節(jié)則可以在肝實(shí)質(zhì)內(nèi)見較多散在稍高回聲小結(jié)節(jié)。而按臨床表現(xiàn)，肝硬化可以分為代償期和失代償期。如圖1所示，通過不同時(shí)期的病理特點(diǎn)對(duì)應(yīng)不同的聲像表現(xiàn)則可以靈活記憶肝硬化的超聲診斷要點(diǎn)。此外，多增加一些臨床中“坑與雷”的案例，反面的例子更容易加深學(xué)生對(duì)知識(shí)點(diǎn)的印象，也有利于日后的臨床實(shí)踐。比如在早孕超聲診斷講解中，需要強(qiáng)調(diào)“宮內(nèi)囊狀暗區(qū)不等于宮內(nèi)早孕，只有卵黃囊的出現(xiàn)才是確定宮內(nèi)妊娠的最早胚胎結(jié)構(gòu)”，可以通過曾經(jīng)歷過的“坑”來強(qiáng)調(diào)，即某孕婦只發(fā)現(xiàn)宮內(nèi)囊狀暗區(qū)則誤認(rèn)為宮內(nèi)早孕而進(jìn)行安胎治療，實(shí)際上該患者為宮外孕，由于安胎促使宮外孕破裂出血，這種經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)能引起學(xué)生的高度重視，加深對(duì)知識(shí)點(diǎn)的印象，受用終生。

圖1 肝硬化病理改變與超聲診斷要點(diǎn)

三、重視課堂記憶教學(xué)，減輕學(xué)習(xí)負(fù)擔(dān)

教學(xué)的最終目的是學(xué)生能掌握知識(shí)點(diǎn)并在臨床中運(yùn)用，課堂教學(xué)以掌握知識(shí)點(diǎn)為主，臨床教學(xué)是培養(yǎng)學(xué)生的實(shí)際運(yùn)用能力，總之，課堂教學(xué)目標(biāo)是讓學(xué)生能記住教師所講的知識(shí)點(diǎn)。目前，大部分的教學(xué)方法研究都集中在如何調(diào)動(dòng)學(xué)生學(xué)習(xí)興趣、引導(dǎo)學(xué)生參與等，例如案例教學(xué)法（Case Based Learning, CBL）、問題教學(xué)法（Problem Based Learning, PBL）等，這些方法能有效提高學(xué)生學(xué)習(xí)積極性，培養(yǎng)診斷思維，但這些方法更適合臨床教學(xué)[6]。只有記憶容易、牢固，學(xué)生才更愿意學(xué)習(xí)，也更能學(xué)以致用，而不同記憶方法的運(yùn)用，也增加了課堂教學(xué)的生動(dòng)性、趣味性和形象性，從而擺脫古板的教學(xué)模式[7]。學(xué)習(xí)記憶方法種類繁多，如視覺形象記憶、摳字記憶法、諧音記憶法、聯(lián)想記憶法、思維導(dǎo)圖等，針對(duì)不同的知識(shí)點(diǎn)，運(yùn)用不同的記憶方法幫助記憶，將大大提高教學(xué)質(zhì)量。尤其是思維導(dǎo)圖，它是一種組織性思維工具，國(guó)外的研究發(fā)現(xiàn)，基于思維導(dǎo)圖的學(xué)習(xí)過程符合思維可視化原理，能夠把內(nèi)隱的思維過程外顯化[8]，它能建立一個(gè)空間架構(gòu)模式，將相關(guān)知識(shí)點(diǎn)串聯(lián)起來，讓學(xué)生對(duì)知識(shí)點(diǎn)有一個(gè)宏觀的把控，再逐步分支擴(kuò)展，層層推進(jìn)，是建立診斷邏輯的一個(gè)有用方法。例如，在先天性子宮發(fā)育畸形的教學(xué)中，則可運(yùn)用思維導(dǎo)圖與多種記憶方法結(jié)合的模式進(jìn)行教學(xué)。如圖2所示，以子宮畸形發(fā)生的病因?yàn)橹骶€，幫助理解不同子宮畸形的發(fā)生原理，相似的畸形以簡(jiǎn)單概括性語言突出比較二者差異，并運(yùn)用示意圖展示差異的實(shí)際情況。比起單純的文字加圖片敘述，這樣的思維導(dǎo)圖更能幫助學(xué)生理解及記憶，提高學(xué)習(xí)興趣和質(zhì)量。

圖2 多種記憶法整合思維導(dǎo)圖

因人而異、因材施教是教育的基本原則，中醫(yī)藥院校學(xué)生學(xué)習(xí)內(nèi)容包括中、西醫(yī)的知識(shí)，其中以中醫(yī)為主、西醫(yī)為輔，在教學(xué)課時(shí)少、教學(xué)內(nèi)容多、學(xué)生基礎(chǔ)差的大條件下，有針對(duì)性的調(diào)整教學(xué)設(shè)計(jì)是非常必要的。從多年的教學(xué)總結(jié)中，我們找到教學(xué)過程存在的問題主要在于學(xué)生對(duì)課程重視程度低、教學(xué)內(nèi)容專科性強(qiáng)、與學(xué)生臨床實(shí)際應(yīng)用需求不一致、教學(xué)方法方式簡(jiǎn)單、知識(shí)點(diǎn)難以記憶等。中醫(yī)院校非影像專業(yè)學(xué)生的“超聲診斷學(xué)”課堂教育應(yīng)以培養(yǎng)臨床思維為主，從課程內(nèi)容的構(gòu)建、教學(xué)的方法方式上做出針對(duì)性的改進(jìn)，課程內(nèi)容要與臨床緊密結(jié)合，教學(xué)過程要與多個(gè)學(xué)科融合，教學(xué)方法側(cè)重于提高課堂記憶，這樣才能在有限的課時(shí)中，讓學(xué)生真正掌握超聲診斷知識(shí)的運(yùn)用，減輕學(xué)習(xí)壓力，提高學(xué)習(xí)興趣，形成自驅(qū)力式學(xué)習(xí)模式。在多年的教學(xué)實(shí)踐中，我們逐步實(shí)踐這些改革，下一步，將通過有效的教學(xué)質(zhì)量評(píng)估檢驗(yàn)改革的成效，為“超聲診斷學(xué)”課程教學(xué)在中醫(yī)院校中開辟一條特色教學(xué)之路而前行。