明基醫(yī)院腸外營養(yǎng)處方分析及用藥合理性

端王婷

(南京醫(yī)科大學(xué)附屬明基醫(yī)院藥學(xué)部,江蘇南京 210019)

有研究指出,營養(yǎng)不良是影響外科手術(shù)患者的臨床結(jié)果的主要因素之一,也是重癥、大手術(shù)死亡的重要原因[1]。在臨床上通常對患者采用腸外營養(yǎng)的治療方式,用于無法通過腸胃道來對食物進(jìn)行其營養(yǎng)攝取來滿足自身代謝需求的患者,腸外營養(yǎng)的治療原理是將營養(yǎng)從靜脈內(nèi)供給,以此來對進(jìn)行手術(shù)后虛弱或者是病情危急的病人給予足夠的營養(yǎng)支持。機(jī)體所需的全部營養(yǎng)都從腸外進(jìn)行供給的情況稱為全胃腸外營養(yǎng)。腸外營養(yǎng)的治療途徑主要包括兩種:周圍靜脈營養(yǎng)和中心靜脈營養(yǎng)[2-3]。腸外營養(yǎng)這種治療方式是通過靜脈來為病人供給代謝所需要的營養(yǎng)物質(zhì),這些營養(yǎng)物質(zhì)主要包括碳水化合物、人體必需和非必需的氨基酸、脂肪、維生素、電解質(zhì)以及微量元素等。腸外營養(yǎng)也可以分為完全腸外營養(yǎng)和部分補(bǔ)充腸外營養(yǎng)[4]。這種方式的目的主要是對于無法進(jìn)行正常進(jìn)食的病人提供足夠且全面的營養(yǎng)支持,使病人的體重增加,提高傷口愈合的速度等[5]。通過靜脈進(jìn)行營養(yǎng)供給的技術(shù)是進(jìn)行腸外營養(yǎng)的一個重要的保證。采用科學(xué)合理的方式來進(jìn)行腸外影響治療,可以明顯提高患者的治療效果,改善病人的身體健康狀況,同時對預(yù)后也有積極的意義[6]。若是治療過度或者是營養(yǎng)處方成分的不合理配置可對機(jī)體造成嚴(yán)重的損傷,甚至死亡。所以,腸外營養(yǎng)雖已有很大的發(fā)展,但也有一定危險性,若處方不合理、過度營養(yǎng)或熱量供應(yīng)不足等用藥不合理現(xiàn)象易誘發(fā)嚴(yán)重并發(fā)癥,對患者機(jī)體造成損傷。為進(jìn)一步保障腸外營養(yǎng)支持治療的安全、有效,對腸外營養(yǎng)處方進(jìn)行分析,評估其用藥合理性,指導(dǎo)臨床規(guī)范用藥具有重要意義?；诖?本研究回顧性分析本院2020年1月～2020年10月500份腸外營養(yǎng)處方,旨在探討其用藥合理性。現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性收集2020年1月～2020年10月本院500份腸外營養(yǎng)處方資料,其中男312例,女188例;腸瘺136例,腸梗阻119例,克羅恩病103例,胰腺惡性腫瘤103例,結(jié)直腸癌39例;年齡21～65歲,平均(45.63±5.71)歲。

1.2 入選標(biāo)準(zhǔn)

(1)納入標(biāo)準(zhǔn):①符合腸外營養(yǎng)支持適應(yīng)證;②處方明確臨床診斷;③處方上臨床醫(yī)師簽名或蓋章;④患者未合并自身免疫性、血液系統(tǒng)疾病。(2)排除標(biāo)準(zhǔn):①伴高血糖;②肝功能嚴(yán)重衰竭;③凝血功能障礙;④處方書書寫在內(nèi)容上缺少相關(guān)項(xiàng)目;⑤處方中營養(yǎng)藥物用法用量不具體;⑥無正當(dāng)理由超說明書用藥處方。

1.3 方法

收集所有采用腸外營養(yǎng)處方治療的患者的臨床資料,將所有處方中所涉及到的人體代謝所需要的營養(yǎng)元素進(jìn)行研究分析,統(tǒng)計各種營養(yǎng)物質(zhì)的使用情況,以此來判斷我院腸外腸外營養(yǎng)使用的合理性。

1.3.1 常用腸外營養(yǎng)處方藥物品種組成

統(tǒng)計500例患者常用處方營養(yǎng)藥物品種組成情況。

1.3.2 各營養(yǎng)物質(zhì)統(tǒng)計

收集500例患者臨床資料與腸外營養(yǎng)處方資料,分析營養(yǎng)液中各營養(yǎng)物質(zhì)占比。

1.3.3 用藥不合理情況統(tǒng)計

統(tǒng)計腸外營養(yǎng)處方中維生素、微量元素使用情況,分析腸外營養(yǎng)液的穩(wěn)定性。

1.4 評價指標(biāo)

①統(tǒng)計500份腸外營養(yǎng)處方的主要組成情況,將其分類;②參照《規(guī)范腸外營養(yǎng)液配制》[7]及藥品說明書評估腸外營養(yǎng)處方中各種營養(yǎng)元素合理范圍,各營養(yǎng)物質(zhì)合理范圍分別為葡萄糖≤23.00%,氨基酸≥2.50%,糖脂比為1∶1～2∶1,熱氮比為100∶1～200∶1,一價陽離子濃度<150mmol·L-1,二價陽離子濃度<8mmol·L-1;③對腸外營養(yǎng)處方使用的合理性進(jìn)行評估,合理性標(biāo)準(zhǔn)參考相關(guān)文獻(xiàn)[7]。

2 結(jié)果

2.1 常用腸外營養(yǎng)處方

藥物品種組成本院常用有腸外營養(yǎng)處方主要由糖類、氨基酸、脂肪乳、電解質(zhì)類、維生素及微量元素等組成。見表1。

表1 腸外營養(yǎng)處方藥物品種組成

2.2 腸外營養(yǎng)處方中各營養(yǎng)物質(zhì)

500份腸外營養(yǎng)處方各營養(yǎng)物質(zhì)合理范圍占比分別為葡萄糖97.60%,氨基酸97.00%,糖脂比98.60%,熱氮比98.20%,一價陽離子濃度98.40%,二價陽離子濃度99.00%。見表2。

表2 腸外營養(yǎng)處方分析中各營養(yǎng)物質(zhì)分析

2.3 腸外營養(yǎng)處方用藥不合理情況

500份腸外營養(yǎng)處方中,其余不合理腸外營養(yǎng)處方共53份,占比10.6%。其中維生素重復(fù)、過量使用占比最高,為49例,占比92.45%,不合理用藥原因?yàn)?注射用多種維生素為脂溶性維生素和水溶性維生素的混合維生素,處方中又加入了注射用水溶性維生素和注射用脂溶性維生素,屬于重復(fù)使用;其次為氨基酸制劑選用不合理,為4例,占比7.55%,不合理用藥原因?yàn)?未針對腎功能不全患者選用相應(yīng)的氨基酸。

表3 腸外營養(yǎng)處方用藥不合理情況

3 討論

腸外營養(yǎng)是將多種營養(yǎng)物質(zhì)混合在一起形成的一種治療方式,這種營養(yǎng)物質(zhì)混合配置方式的治療不是很穩(wěn)定[8]。在臨床上,腸外營養(yǎng)的穩(wěn)定性和很多因素有關(guān),其中最主要的因素有是PH、葡萄糖的濃度以及陽離子的濃度,腸外營養(yǎng)各種藥物之間的合理運(yùn)用跟病人的腎臟功能的改善有很大的關(guān)系,用藥不合理會造成肝臟功能的損傷,同時還會引發(fā)一些低氧血癥和肝性腦病等疾病[9]。當(dāng)病人出現(xiàn)一些腸胃功能損傷時,使用科學(xué)有效的腸外營養(yǎng)可以幫助病人機(jī)體獲得代謝所需要的能量和營養(yǎng)物質(zhì),對于病人的病情康復(fù)以及預(yù)后的改善有很積極的作用。所以我們再進(jìn)行腸外營養(yǎng)處方治療時,要根據(jù)病人自身的身體狀況來制定有針對性的營養(yǎng)處方,對這些混合的營養(yǎng)藥物進(jìn)行配比,評估營養(yǎng)用藥的合理性[10]。腸外營養(yǎng)因可作為胃腸功能障礙或衰竭患者的營養(yǎng)支持,被廣泛應(yīng)用于臨床,但腸外營養(yǎng)處方由多種營養(yǎng)藥物組成,是一種混合物,為不穩(wěn)定體系,且在臨床實(shí)踐中,其穩(wěn)定性常會受到多種因素影響[11]。若用藥不合理則會損傷患者腎功能,且極易誘發(fā)肝性腦病、低蛋白血癥等嚴(yán)重并發(fā)癥[12]。因此,分析腸外營養(yǎng)處方分析及其用藥合理性尤為重要。

在目前被普遍接受的營養(yǎng)支持的觀念是要將滿足患者能量代謝需求或者是滿足患者對于微量營養(yǎng)素的要求,同時維生素的吸收障礙、攝入的不足或者是過度重復(fù)的使用,也會導(dǎo)致病人的機(jī)體出現(xiàn)不同程度的損傷和細(xì)胞能量代謝的障礙,微量元素的攝入不足,也會使得病人在很長一段時間內(nèi)處于超高代謝的狀態(tài),引起機(jī)體出現(xiàn)一系列的局部或者是全身的炎癥反應(yīng),氨基酸制劑的選用不合理,主要是由于對患有腎臟功能或者是肝性腦病的疾病以及一些患有其他疾病的病人沒有針對性的選擇相對應(yīng)腎病型、肝病型的氨基酸,也存在一些對于成人的患者選擇兒童的氨基酸制劑的情況。比如,我們在對患有肝臟疾病癥的氨基酸代謝紊亂情況進(jìn)行調(diào)節(jié)時,應(yīng)該使用肝用型的氨基酸注射液[13],可以促使病人的代謝能力及血藥濃度恢復(fù),對減輕氮質(zhì)血癥有明顯的效果。除此之外,在進(jìn)行腸外營養(yǎng)液的配置過程中,需要了解清楚存在的不合理的情況,并且針對性的做出一系列的改進(jìn)措施[14]。(1)熱氮比在配比中偏低時會將機(jī)體的所有氨基酸作為主要的能量來源,而熱氮比在配比中偏高時,使得很多的蛋白熱量轉(zhuǎn)化為脂肪,使機(jī)體的代謝增高負(fù)荷過重,出現(xiàn)各種并發(fā)癥,其中以高血糖、高血壓為主;所以我們在腸外營養(yǎng)液的配比中要格外的注意氨基酸的用量,將熱氮比控制在合理的范圍內(nèi),避免不合理的應(yīng)用。(2)在腸外營養(yǎng)處方中,如果簡單的將葡萄糖作為病人機(jī)體主要的營養(yǎng)物質(zhì),那么在某些方面上就會加重病人自己本身的應(yīng)激能力,使得血糖升高,同時也使得負(fù)氮平衡加重,所以在腸外營養(yǎng)處方中需要控制糖脂比,這對機(jī)體健康的恢復(fù)十分重要。(3)在陽離子濃度的配比中,研究結(jié)果表明,陽離子對于機(jī)體代謝功能的穩(wěn)定器的決定性的作用,較高濃度的陽離子主要是通過對于存在于質(zhì)粒表面的負(fù)電荷進(jìn)行中和,使得脂粒聚集成為顆粒,然后顆粒隨著血液流到腎臟等器官的毛細(xì)血管中,引起栓塞。

段麗萍[7]對陜西省核工業(yè)二一五醫(yī)院2018年3月～2019年3月住院患者2000份外營養(yǎng)處方進(jìn)行統(tǒng)計分析發(fā)現(xiàn),不合理用藥為487份,占比24.35%。而本研究中500份腸外營養(yǎng)處方中,不合理腸外營養(yǎng)處方共53份,占比10.6%,較上述研究占比低,這可能與本研究納入的樣本量較少及?？朴盟幈容^集中有關(guān)。經(jīng)對不合理用藥情況進(jìn)行分析,發(fā)現(xiàn)維生素重復(fù)過量使用占比最高,為49例,占比92.45%,其次為氨基酸制劑選用不合理,為4例,占比分別占比7.55%。分析不合理原因:維生素為正常代謝所必需的營養(yǎng)素之一,需每日加入腸外營養(yǎng)中,本研究維生素重復(fù)使用主是因注射用多種維生素為脂溶性維生素和水溶性維生素的復(fù)方制劑,處方中又加入了注射用水溶性維生素和注射用脂溶性維生素,導(dǎo)致重復(fù)過量使用。而脂溶性維生素攝入過量可導(dǎo)致中毒,雖本次研究未發(fā)現(xiàn)患者有中毒現(xiàn)象,但臨床在開具腸外營養(yǎng)處方時應(yīng)注意維生素的合理搭配,防止維生素過量。氨基酸制劑選用不合理是因未充分考慮患者腎功能情況,應(yīng)根據(jù)患者腎功能、腎疾病類型選擇適當(dāng)?shù)陌被嶂苿?避免加重患者腎功能損傷。同時,本研究發(fā)現(xiàn)500份腸外營養(yǎng)處方各營養(yǎng)物質(zhì)合理范圍占比分別為葡萄糖97.60%,氨基酸97.00%,糖脂比98.60%,熱氮比98.20%,一價陽離子濃度98.40%,二價陽離子濃度99.00%。由此可見,腸外營養(yǎng)處方中營養(yǎng)物質(zhì)分配還有待優(yōu)化。臨床醫(yī)師在開具腸外營養(yǎng)液處方時,多希望可同時糾正患者水電解質(zhì)紊亂,進(jìn)而易忽略電解質(zhì)加入過多會使脂肪乳的穩(wěn)定性受到影響。因此,臨床在對伴有電解質(zhì)紊亂采用腸外營養(yǎng)治療時,可采取其他方法補(bǔ)充機(jī)體電解質(zhì)來糾正患者水電解質(zhì)紊亂情況。

綜上所述,本院腸外營養(yǎng)處方存在營養(yǎng)素配比等用藥不合理現(xiàn)象,以維生素重復(fù)過量使用占比最高,在臨床中要增加對腸胃營養(yǎng)處方的規(guī)范使用,以此來提高腸外營養(yǎng)處方用藥的合理性。