糖皮質(zhì)激素治療突發(fā)性耳聾研究進(jìn)展

朱曉月（天津市職業(yè)病防治院,天津 300011）

突發(fā)性耳聾（sudden hearing loss，SHL）是近年來(lái)中年群體中常見(jiàn)的耳鼻喉科急癥，患者通常會(huì)表現(xiàn)出耳鳴、單側(cè)聽(tīng)力下降、惡心嘔吐、眩暈、感覺(jué)耳內(nèi)堵塞等相關(guān)臨床癥狀[1]。既往SHL被認(rèn)為是一種自限性疾病，患者大多可在不進(jìn)行治療的情況下自愈。近年來(lái)，隨著發(fā)病率的增加，部分患者可能出現(xiàn)長(zhǎng)時(shí)間甚至永久性聽(tīng)力喪失。糖皮質(zhì)激素是治療突發(fā)性耳聾病癥較為常見(jiàn)的藥物，2019年美國(guó)突發(fā)性耳聾臨床實(shí)踐指南的更新版推薦使用糖皮質(zhì)激素進(jìn)行治療[2]。自McCabe首次報(bào)道糖皮質(zhì)激素治療已過(guò)去四十年，然而對(duì)糖皮質(zhì)激素治療SHL的機(jī)制、種類選擇、給藥劑量、給藥方式及給藥時(shí)機(jī)仍有不同爭(zhēng)議。Tsuda[3]等人的研究表明鼓室內(nèi)注射類固醇是治療SSHL的安全有效手段。Montes[4]等人的研究也提示，鼓室內(nèi)注射地塞米松對(duì)全身用藥失敗時(shí)的SSHL患者可明顯改善聽(tīng)力。此外，Battaglia[5]等人采用鼓室內(nèi)注射地塞米松與大劑量強(qiáng)的松聯(lián)合治療SSHL，顯示接受聯(lián)合治療的患者在言語(yǔ)辨別評(píng)分和純音平均值方面有顯著改善，同時(shí)聽(tīng)力水平恢復(fù)更快。本研究對(duì)近年來(lái)關(guān)于糖皮質(zhì)激素治療突發(fā)性耳聾的文獻(xiàn)進(jìn)行了復(fù)習(xí)，從SHL發(fā)病和糖皮質(zhì)激素治療機(jī)制、糖皮質(zhì)激素治療SHL給藥方式、給藥時(shí)機(jī)、糖皮質(zhì)激素種類選擇及不良反應(yīng)等方面進(jìn)行簡(jiǎn)要綜述。

1 SHL病因及治療機(jī)理

突發(fā)性耳聾（SHL）或突發(fā)性感音神經(jīng)性聽(tīng)力損失（SSHL）是耳鼻咽喉科臨床常見(jiàn)的急性癥狀。雖然SHL的發(fā)病率近年來(lái)全球范圍內(nèi)有所上升，但該病的病因仍不清楚[6]。相關(guān)研究認(rèn)為SHL的發(fā)生可能與感染、耳毒性藥物、膜迷路破裂、癌癥、循環(huán)系統(tǒng)疾病、自身免疫性疾病、腦損傷、精神疾病、先天性或遺傳性疾病有關(guān)[7-9]。近年來(lái)免疫機(jī)制在SHL發(fā)病中的作用被逐漸認(rèn)識(shí)，已有研究顯示SSHL可能由II-IV型過(guò)敏反應(yīng)引起[10]。臨床中導(dǎo)致患者產(chǎn)生突發(fā)性耳聾病癥的具體因素尚無(wú)明確定論，但據(jù)相關(guān)臨床研究表明內(nèi)耳循環(huán)障礙、身體免疫力下降、病毒感染及內(nèi)耳膜迷路破裂等與突發(fā)性耳聾病癥的產(chǎn)生也有一定關(guān)聯(lián)。糖皮質(zhì)激素在突發(fā)性耳聾病癥的臨床治療中具有促進(jìn)內(nèi)耳血液循環(huán)、消毒、殺菌、提高患者免疫力等作用，進(jìn)而促使患者臨床病癥得到有效改善。

2 糖皮質(zhì)激素治療SHL給藥方式

在對(duì)突發(fā)性耳聾病癥進(jìn)行臨床治療時(shí)，通常有局部用藥、全身用藥及全身用藥聯(lián)合局部用藥3種治療方式[11]。在對(duì)患者進(jìn)行局部用藥時(shí)，藥物的使用量相對(duì)較小，藥物的作用范圍也相對(duì)較小，進(jìn)而促使內(nèi)外淋巴液的濃度明顯提升，臨床治療效果也隨之顯著提升，患者臨床病癥可高效改善[12-13]。此種治療方式對(duì)醫(yī)療水平要求相對(duì)較高，若治療不恰當(dāng)患者易產(chǎn)生惡心嘔吐、頭痛頭暈等相關(guān)不良反應(yīng)，進(jìn)而影響臨床治療效果。全身用藥也是突發(fā)性耳聾病癥的一種治療方式，可促使患者全身血液中的白細(xì)胞水平得到有效降低，進(jìn)而患者身體炎性指標(biāo)也隨之有效改善，患者相關(guān)癥狀也逐漸消失[14]。但由于藥物會(huì)作用于患者全身，進(jìn)而也會(huì)促使患者產(chǎn)生消化性潰瘍、骨質(zhì)疏松及高血糖等相關(guān)并發(fā)癥，對(duì)臨床治療效果會(huì)產(chǎn)生一定影響。全身用藥聯(lián)合局部用藥同樣也是突發(fā)性耳聾病癥的一種治療方式，此種治療方式對(duì)患者臨床病癥雖具有一定改善效果，但其臨床療效并不顯著。具體原因?yàn)椋孩偈褂盟幬餄舛认鄬?duì)較低；②藥物在患者內(nèi)耳作用時(shí)間相對(duì)較短；③聯(lián)合用藥對(duì)患者身體抵抗力及降低患者身體炎性指標(biāo)會(huì)產(chǎn)生一定影響，進(jìn)而促使臨床治療效果也隨之降低；④針對(duì)部分圓窗膜通透性相對(duì)較差的患者，此種治療方式的臨床療效也會(huì)深受影響。

3 糖皮質(zhì)激素種類選擇

常見(jiàn)的糖皮質(zhì)激素藥物主要包括強(qiáng)的松、地塞米松、潑尼松龍、甲強(qiáng)龍等相關(guān)藥物，不同藥物的臨床治療特點(diǎn)、治療效果等均存在一定差異。臨床治療過(guò)程中甲強(qiáng)龍藥物對(duì)患者血糖水平影響性相對(duì)較小，故而此藥物可用于突發(fā)性耳聾伴糖尿病患者臨床治療中，盡可能避免患者血糖水平升高，進(jìn)而產(chǎn)生其他不適癥狀[15]。甲強(qiáng)龍藥物對(duì)患者血糖水平影響性小于地塞米松主要通過(guò)兩方面體現(xiàn)，分別為甲強(qiáng)龍藥物的親脂性相對(duì)較高、電活性相對(duì)較低，對(duì)細(xì)胞組織-脂質(zhì)屏障及血-迷路屏障等具有良好的穿透性；甲強(qiáng)龍藥物的半衰期為12-36h，明顯短于地塞米松的36-54h，進(jìn)而促使其累積效果相對(duì)較低，對(duì)患者血糖水平產(chǎn)生的影響相對(duì)較小。而強(qiáng)的松與潑尼松龍的臨床治療效果無(wú)明顯差異。局部用藥是當(dāng)前治療突發(fā)性耳聾病癥較為有效的方式之一，其具體用藥方式主要為鼓室局部用藥，此種治療方式具有提高藥物作用時(shí)間、患者內(nèi)耳藥物濃度等優(yōu)勢(shì)，進(jìn)而促進(jìn)臨床治療效果顯著提升，患者臨床病癥有效改善。醫(yī)生通過(guò)利用強(qiáng)的松、地塞米松、潑尼松龍、甲強(qiáng)龍等相關(guān)藥物對(duì)患者進(jìn)行鼓室局部治療，可促使相關(guān)藥物及時(shí)滲入到患者內(nèi)耳中，且相同藥物在前庭階、鼓階的濃度基本一致[14]。通常藥物濃度在1h內(nèi)達(dá)到最高值時(shí)便迅速下降且內(nèi)淋巴液中藥物濃度通常高于外淋巴液。

4 糖皮質(zhì)激素治療SHL的給藥時(shí)機(jī)

突發(fā)性耳聾的治療時(shí)機(jī)較為重要，醫(yī)生在對(duì)患者進(jìn)行臨床治療時(shí)通常將兩周作為治療節(jié)點(diǎn)，發(fā)病時(shí)間不超過(guò)兩周且在此過(guò)程中其聽(tīng)力有所恢復(fù)患者，通過(guò)及時(shí)對(duì)其合理用藥可促使患者聽(tīng)力得到最大程度恢復(fù)；針對(duì)兩周內(nèi)聽(tīng)力恢復(fù)效果不顯著患者，后期治療后聽(tīng)力改善幅度仍相對(duì)較小。在臨床治療中，盡早對(duì)患者進(jìn)行全身用藥對(duì)其臨床病癥改善可起到一定促進(jìn)作用，但同時(shí)也會(huì)導(dǎo)致患者產(chǎn)生相應(yīng)不適反應(yīng)[16]。通過(guò)各種研究發(fā)現(xiàn)局部用藥的臨床治療效果較為顯著，在當(dāng)前臨床治療中的應(yīng)用頻率相對(duì)較高，但具體主要有3種運(yùn)用方法：①將局部用藥作為單獨(dú)的治療方法；②將局部用藥與全身用藥同時(shí)運(yùn)用至患者臨床治療中；③對(duì)患者先進(jìn)行至少14d全身用藥，觀察其臨床病癥改善效果，若患者臨床改善效果未達(dá)到預(yù)期效果，醫(yī)生再對(duì)患者進(jìn)行局部用藥治療，治療時(shí)間不低于14d。具體藥物用量需醫(yī)生根據(jù)患者臨床病癥進(jìn)行抉擇。

5 糖皮質(zhì)激素治療SHL不良反應(yīng)

近年來(lái)，據(jù)相關(guān)臨床研究發(fā)現(xiàn)，糖皮質(zhì)激素藥物對(duì)葡萄糖在患者外周組織中的作用會(huì)產(chǎn)生一定影響，提高其肝臟糖水平，降低葡萄糖氧化分解能力，進(jìn)而促使其血糖水平明顯提升。而糖尿病患者通常會(huì)產(chǎn)生動(dòng)脈粥樣硬化、血脂異常等相關(guān)現(xiàn)象，而此種不良現(xiàn)象對(duì)患者內(nèi)耳微循環(huán)會(huì)產(chǎn)生一定影響，在一定程度上可導(dǎo)致患者產(chǎn)生突發(fā)性耳聾病癥，進(jìn)而在一定程度上形成惡性循環(huán)[2]。此外，全身用藥還會(huì)導(dǎo)致患者產(chǎn)生消化性潰瘍、骨質(zhì)疏松、血壓升高、睡眠質(zhì)量下降、口渴、食欲不振等相關(guān)不良現(xiàn)象[17]。而局部用藥可有效降低患者不良反應(yīng)發(fā)生率，但仍偶爾會(huì)有頭暈、耳痛、鼓室內(nèi)感染等相關(guān)不良反應(yīng)出現(xiàn)，對(duì)此相關(guān)研究人員提出4點(diǎn)改善措施：①在患者鼓室下象限進(jìn)行穿刺治療；②在進(jìn)行治療前告知患者停止對(duì)抗凝藥物使用；③治療前先對(duì)患者進(jìn)行外耳道預(yù)防感染治療；④及時(shí)對(duì)患者進(jìn)行鼓膜麻醉。

6 展望

在對(duì)突發(fā)性耳聾患者進(jìn)行臨床治療過(guò)程中，由于突發(fā)性耳聾發(fā)病機(jī)制無(wú)明確定論，進(jìn)而臨床中缺乏針對(duì)性治療方案，促使臨床中治療效果存在參差不齊現(xiàn)象。在選擇用藥方式時(shí)，局部用藥可有效降低患者不良反應(yīng)發(fā)生率、提高臨床療效，臨床治療效率優(yōu)于全身用藥。而全身用藥聯(lián)合局部用藥的臨床療效在臨床治療中未得到明顯彰顯，對(duì)此還需進(jìn)行深入性研究。因此，針對(duì)突發(fā)性耳聾病癥，相關(guān)部門還需加強(qiáng)對(duì)其研究力度。