基層衛(wèi)生院財務(wù)管理存在的問題及其對策解析

石遠卓

陽新縣疾病預(yù)防控制中心 湖北·陽新

基層衛(wèi)生院在我國農(nóng)村三級衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)中起著重要的作用，隨著經(jīng)濟的發(fā)展、人民群眾收入的提高，對基層醫(yī)療衛(wèi)生防疫保健康復(fù)的需求也日益增長，衛(wèi)生院有快速擴張發(fā)展的需求和動力，但在管理體系上衛(wèi)生院還難以適應(yīng)新的形勢，特別是在會計機構(gòu)設(shè)置、人員素質(zhì)、記賬、算賬、報賬和會計歸檔等財務(wù)方面存在諸多問題，這不僅關(guān)系到國家“三定”方案中病人救治和公共衛(wèi)生管理服務(wù)等任務(wù)能否完成，也關(guān)系到衛(wèi)生院自身的生存和發(fā)展，同時也是正確貫徹執(zhí)行國家財務(wù)制度的需要。

一、衛(wèi)生院財務(wù)管理現(xiàn)狀

基層衛(wèi)生院根據(jù)原衛(wèi)生部醫(yī)院的分類，是指一級醫(yī)院（鄉(xiāng)鎮(zhèn)社區(qū)衛(wèi)生院），它承擔(dān)著轄區(qū)內(nèi)醫(yī)療和公共衛(wèi)生服務(wù)，是我國農(nóng)村三級醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)的重要組成部分，在地域內(nèi)起著承上啟下的樞紐作用。新中國成立以來，雖然衛(wèi)生院有了較大發(fā)展，但仍不能滿足廣大人民群眾日益增長的對醫(yī)療衛(wèi)生防疫保健康復(fù)的需求。首先，在固定資產(chǎn)投入上，很多房屋是20世紀七八十年代建設(shè)的，結(jié)構(gòu)老化失修，而且數(shù)量不足，業(yè)務(wù)科室不能按功能區(qū)分，病人就醫(yī)擁擠混亂。儀器設(shè)備老化，缺乏維護和超齡使用，影響診斷的準(zhǔn)確性，存在醫(yī)療安全隱患。而新的輔助診斷設(shè)備因國家財政投入力度不足，資金缺乏，無法購置。其次，人才流失嚴重，留不住人，主要原因是衛(wèi)生院條件差、待遇低、晉升難、無編制。現(xiàn)有醫(yī)技人員只要在學(xué)歷、職稱、執(zhí)業(yè)資格上有所提升，就想方設(shè)法走人。再次，重醫(yī)療輕管理是衛(wèi)生院的歷史傳統(tǒng)，幾十年來衛(wèi)生院都是醫(yī)學(xué)院校畢業(yè)的大中專畢業(yè)生占絕對主導(dǎo)地位，衛(wèi)生院領(lǐng)導(dǎo)都是從醫(yī)務(wù)人員中提拔起來的，會計屬于邊緣專業(yè)，進入領(lǐng)導(dǎo)層的也鳳毛麟角，院領(lǐng)導(dǎo)認為財務(wù)只要記賬算賬報賬做好就行，沒有技術(shù)，沒有效益，醫(yī)生技術(shù)的提升、醫(yī)療質(zhì)量的提高和醫(yī)療事故的防范才能帶來“真金白銀”，忽視了衛(wèi)生事業(yè)管理對衛(wèi)生院建設(shè)發(fā)展和經(jīng)濟效益提高的重要作用。

二、衛(wèi)生院財務(wù)管理問題

1.機構(gòu)設(shè)置不合理，人員素質(zhì)低

衛(wèi)生院普遍存在著重醫(yī)療、輕管理的現(xiàn)象。第一，在內(nèi)設(shè)機構(gòu)上，一般設(shè)一個后勤組負責(zé)辦公室、財務(wù)、總務(wù)等繁雜工作。由后勤組組長管理財務(wù)，沒有獨立的財務(wù)機構(gòu)，沒有突出專業(yè)理財?shù)乃枷?。第二，在人員安排上，一些非專業(yè)或者不能勝任醫(yī)療工作的人員，衛(wèi)生院安排其做出納會計、財產(chǎn)會計、倉庫保管員，甚至主管會計，導(dǎo)致人員素質(zhì)逐年下降，非經(jīng)濟類或管理類專業(yè)學(xué)歷的財會人員占財務(wù)人員總數(shù)高達80%。在人員專業(yè)技能提高上醫(yī)院又舍不得花錢，使得財務(wù)人員在醫(yī)院管理工作不能發(fā)揮有效的參謀作用。第三，在管理人員數(shù)量上，受主客觀因素的影響，財務(wù)和其他管理人員缺乏，出現(xiàn)一人多崗的現(xiàn)象，出納兼采購和來客招待，主管會計兼管人事、職稱、調(diào)資，財產(chǎn)藥品物資會計兼管儀器設(shè)備、藥品、衛(wèi)生材料采購、基建和維修等等。領(lǐng)導(dǎo)直系親屬或聘用臨時工安排做出納、會計和保管工作也屢見不鮮。違反了不相容職務(wù)相互分離的原則，資金安全和經(jīng)營信息存在泄漏的隱患，造成財務(wù)管理工作極不規(guī)范甚至混亂，財務(wù)互相監(jiān)督牽制無從談起，管理職能不能正常發(fā)揮。由于衛(wèi)生院的領(lǐng)導(dǎo)不重視，使得財務(wù)管理工作相對滯后，束縛了衛(wèi)生院的健康發(fā)展，不得不引起我們的高度重視。

2.記賬不準(zhǔn)確、不規(guī)范

記賬就是把發(fā)生的所有經(jīng)濟業(yè)務(wù)運用國家規(guī)定的記賬方法在各類賬簿上進行記錄。但衛(wèi)生院記賬工作存在一些問題。

（1）不仔細審核原始憑證，再根據(jù)審核無誤的原始憑證填制記賬憑證。有的衛(wèi)生院原始憑證還存在少量的白紙條；招待費沒有招待對象、人數(shù)、陪客人數(shù)及來客介紹信；購買實物不入庫驗收；填寫發(fā)票的品名、規(guī)格、數(shù)量、單價不寫清楚，不符合要求；購買大額的辦公用品、印刷品、宣傳資料不列明細；對“三重一大”中的重大項目投資決策、大額資金使用沒有集體討論決定，基本建設(shè)、修繕和物資采購達到政府規(guī)定采購目錄標(biāo)準(zhǔn)的不公開招標(biāo)，應(yīng)該詢價采購的不執(zhí)行詢價采購，所以無附件報賬。門診住院收入的藥品、化驗、放射等收入，管理科室間不相互核對；收入日報表現(xiàn)金、轉(zhuǎn)賬、職工醫(yī)療保險、新農(nóng)合與總收入有差距。經(jīng)手人、證明人、分管領(lǐng)導(dǎo)、財務(wù)領(lǐng)導(dǎo)的簽字有空缺。

（2）不注意賬賬、賬證、賬實之間的相互核對檢查。如總賬與收支、往來、藥庫藥品、藥房藥品、衛(wèi)生材料、固定資產(chǎn)、銀行和現(xiàn)金等明細賬的核對，以及這些明細賬與實物的核對；有的衛(wèi)生院現(xiàn)金不能日清月結(jié)，欠條不入賬抵現(xiàn)金；財產(chǎn)物資無盤存計劃；記賬憑證摘要明細不寫清楚，主要事項未注明，記賬憑證底行簽字沒寫齊全或沒有設(shè)置打印。

（3）《政府會計制度》執(zhí)行落實不到位。2019年1月1日起行政事業(yè)單位執(zhí)行《政府會計制度》，新制度規(guī)定經(jīng)濟業(yè)務(wù)記賬運用的方法是復(fù)式記賬法，要分別以權(quán)責(zé)發(fā)生制和收付實現(xiàn)制為基礎(chǔ)登記二套賬簿。記賬憑證上填制的會計科目必須是國家會計制度統(tǒng)一規(guī)定的，會計科目不能擅自增減，這是記賬工作的基本要求。但有的單位還在以業(yè)務(wù)不熟、作用不大為理由仍沿用老制度做賬，并且為了工作方便，任意增減科目，造成決算匯總困難。國家規(guī)定的會計核算年度是1月1日—12月31日，有的衛(wèi)生院為了決算的及時性，自行規(guī)定核算年度是12月21日到下一年度的12月20日，不按規(guī)定日期結(jié)賬。這些都直接違反了財政制度。

3.算賬工作不嚴謹、不科學(xué)

算賬是指在記賬的基礎(chǔ)上計算反映事業(yè)單位財務(wù)資金收支或累計盈余情況和預(yù)算資金的收支或結(jié)余情況。衛(wèi)生院在算賬工作的主要問題，首先，是對經(jīng)濟活動賬務(wù)資料收集不全，對應(yīng)收賬款，如醫(yī)療保險、新農(nóng)合、公共衛(wèi)生、財政未按時到位的預(yù)算資金等實行收回入賬，平時實行賬外管理，不列應(yīng)收賬款，使得收入核算不真實。在費用問題上，為了逃避對“三公經(jīng)費”的監(jiān)管，基本支出公務(wù)招待轉(zhuǎn)移到會議費或項目支出；公務(wù)用車費用超標(biāo)后轉(zhuǎn)移到租車費用上；為了擠占項目資金，把應(yīng)為基本支出的費用轉(zhuǎn)移到項目支出上，違反?？顚Ｓ迷瓌t。對這樣的收入和支出進行對比分析，反映不了真實情況。其次，有的領(lǐng)導(dǎo)為了離任審計時賬面有結(jié)余，好向上級交代，挖空心思在賬目上做文章，應(yīng)收賬款全數(shù)列收入，但應(yīng)付的招待費、租車費、修繕購置費、鄉(xiāng)村醫(yī)生補助費，甚至職工工資都不列支，形成虛假結(jié)余，掩蓋財務(wù)的虧空，欺騙了組織。最后，衛(wèi)生院不管大小都有科室和個人績效考核制度，但衛(wèi)生院由于沒有進行正規(guī)的成本核算，導(dǎo)致會計核算不健全，原始數(shù)據(jù)缺失，資料不系統(tǒng)，造成計劃預(yù)算不準(zhǔn)確，年終結(jié)算兌現(xiàn)時矛盾多，影響職工積極性和衛(wèi)生院的經(jīng)濟增長。

4.報賬工作存在信息失真

報賬是將衛(wèi)生院的資金收支狀況通過編制財務(wù)報告的方式向上級和有關(guān)部門進行報告和通報。衛(wèi)生院財務(wù)報表主要是向財政部和國家衛(wèi)健委報告。在報賬問題上，首先，由于衛(wèi)生院財務(wù)人員在做賬時業(yè)務(wù)不熟悉，對費用性質(zhì)掌握不準(zhǔn)，預(yù)算明細科目分類不準(zhǔn)確造成報賬問題。其次，是財政部和國家衛(wèi)健委在財務(wù)報告軟件設(shè)置上有邏輯公式和政策規(guī)定，迫使決算時有些數(shù)據(jù)必須調(diào)整上報，比如財政決算報告中，公式設(shè)定其他工資福利支出、其他商品服務(wù)支出分別不能超過工資福利支出總支出、商品服務(wù)支出總支出的30%；公務(wù)招待費不能超過去年；項目支出不能發(fā)生工資福利支出（2020年恰恰有疫情一線人員補助支出屬項目支出）等。在衛(wèi)生決算報告中精神病人伙食費用要求調(diào)入個人家庭補助支出；業(yè)務(wù)收入要與門診病人數(shù)和住院病人數(shù)成對應(yīng)比率關(guān)系；公共衛(wèi)生經(jīng)費當(dāng)年到位撥款和未到位撥款都要求當(dāng)年支出等。由于決算的調(diào)整，使得匯總信息失真。最后，在“會計決算報告和說明”中也是為了簡單應(yīng)付上報，沒有必要統(tǒng)計表和統(tǒng)計圖，沒有進行同比、環(huán)比、與預(yù)算比等分析，沒有發(fā)揮參謀決策的價值。

5.會計檔案管理不善

會計檔案收集時有的會計賬簿封面不統(tǒng)一，無賬簿啟用表和目錄頁，或者有而不填或填寫不全，賬頁沒有序號。很多單位無銀行賬、現(xiàn)金賬。憑證裝訂不規(guī)范。會計報表、會計報告說明、預(yù)決算報告等會計資料缺失。有的會計在調(diào)離工作崗位時，會計交接手續(xù)不夠健全，有交接，沒有監(jiān)交；沒有會計檔案移交清冊或者移交清冊各單位掌握內(nèi)容不一致；沒有專設(shè)的檔案室。對檔案存放的信息資料沒有充分的開發(fā)和利用。

三、衛(wèi)生院財務(wù)管理對策

1.強化管理，提高對財務(wù)工作重要性的認識

衛(wèi)生院財務(wù)部門有會計室、門診收費室和住院結(jié)賬室等三個工作區(qū)，財務(wù)工作專業(yè)性強、工作相對獨立、業(yè)務(wù)銜接緊。財務(wù)部門的獨立設(shè)置有利于提高財務(wù)工作在醫(yī)院的地位，有利于財務(wù)的核算、管理和監(jiān)督，有利于及時反饋財務(wù)信息，當(dāng)好領(lǐng)導(dǎo)的參謀助手。為了提高財務(wù)人員的業(yè)務(wù)素質(zhì)，可以通過請進來和送出去等方式，請進來就是請同行業(yè)專家來衛(wèi)生院進行不同的案例分析，點評會計人員的業(yè)務(wù)處理和注意事項，分析新舊會計制度之間的不同之處。送出去就是派財務(wù)人員參加培訓(xùn)和各種類型的學(xué)術(shù)會議，這樣的理論與實際相結(jié)合，才能調(diào)動財務(wù)人員的學(xué)習(xí)熱情，開闊工作視野，掌握財務(wù)專業(yè)知識和會計法律制度知識，熟練化解會計基礎(chǔ)工作中容易忽視的一些專業(yè)技術(shù)難題。在缺乏專業(yè)財務(wù)人員的衛(wèi)生院，有必要向人社部門申請，在社會上公開招聘有編制有會計學(xué)歷的專業(yè)人員，為進一步做好會計核算和其他醫(yī)院管理工作奠定良好的基礎(chǔ)。

2.嚴格執(zhí)行法律法規(guī)，確保會計記賬的真實性

會計核算要先管住原始憑證這一源頭，按照《中華人民共和國會計法》和財政部《會計基礎(chǔ)工作規(guī)范》規(guī)定，原始憑證如果不真實、不合法，財務(wù)機構(gòu)和財務(wù)人員有權(quán)不予接受，并向管理人員報告；但對于內(nèi)容填寫不全或填寫有錯誤的原始憑證則由經(jīng)辦人負責(zé)找原出票人補充完整、更正錯誤或重新索取，對原始憑證不能涂改、挖補。費用的分類按照財政部《部門預(yù)算支出經(jīng)濟分類科目》的要求歸類，項目資金按照財政部《專項資金管理辦法》?？顚Ｓ玫脑瓌t執(zhí)行。隨著經(jīng)濟的發(fā)展，網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)及會計電算化的普及，傳統(tǒng)的會計業(yè)務(wù)處理方式已不能滿足會計信息使用者的要求，所以必須要優(yōu)化會計業(yè)務(wù)流程，使得原始數(shù)據(jù)收集更及時、準(zhǔn)確。物資（藥品、衛(wèi)生材料、固定資產(chǎn)等）管理要做到賬實相符，要設(shè)置明確的規(guī)章制度和審查處罰機制，杜絕受賄的違法行為，降低物資管理的安全風(fēng)險。要完善物資清查制度，將物資清查作為日常業(yè)務(wù)管理的重要內(nèi)容，對清查中發(fā)現(xiàn)的問題，應(yīng)當(dāng)查明原因，追究責(zé)任，妥善處理。同時要做好與地方政府國資部門的固定資產(chǎn)管理系統(tǒng)的有效對接，提高管理的科學(xué)性和準(zhǔn)確性。

3.認真執(zhí)行新政府會計制度，提高會計質(zhì)量

新政府會計制度實行雙分錄記賬，解決了多年來收付實現(xiàn)制存在的問題，按照權(quán)責(zé)發(fā)生制的要求，應(yīng)收盡收，沒有收回掛應(yīng)收款，應(yīng)付盡付，沒有付的列應(yīng)付款，這樣衛(wèi)生院經(jīng)營情況得到了真實的反映，領(lǐng)導(dǎo)任期工作成效評價更加科學(xué)，不這樣處理會計業(yè)務(wù)都是違反會計制度的行為。同時，新的政府會計制度也為醫(yī)院實行成本核算提供了依據(jù)。當(dāng)前衛(wèi)生院不能光靠外延式發(fā)展來實現(xiàn)，要走內(nèi)涵式發(fā)展的道路，過去不注重投入和產(chǎn)出之比，如不計成本建設(shè)業(yè)務(wù)用房、購置價格昂貴的精密儀器設(shè)備，追求高、大、全的發(fā)展模式，注定是不可持續(xù)的。未來的發(fā)展主要靠加強內(nèi)部管理，降低消耗水平，使衛(wèi)生院的發(fā)展形成良性循環(huán)。降低成本有多種途徑，但財務(wù)人員的成本核算是降低衛(wèi)生院成本的主要途徑，財務(wù)部門根據(jù)醫(yī)院實際需要設(shè)立成本核算的賬目，確定目標(biāo)成本，把成本按科室大小、業(yè)務(wù)職能、創(chuàng)收能力等情況分解到科室，形成以科室為單位的成本控制的責(zé)任中心，通過多部門的嚴格考評控制管理成本，進而提高衛(wèi)生院的全面經(jīng)濟效益。

4.夯實會計監(jiān)督職能，提高決算報賬質(zhì)量

會計的監(jiān)督職能體現(xiàn)在如下三項審查：一是真實性審查，是指審查衛(wèi)生院會計核算與實際發(fā)生的經(jīng)濟業(yè)務(wù)是否相符，避免做錯賬和假賬。二是合法性審查，是指審查衛(wèi)生院各項經(jīng)濟業(yè)務(wù)與國家相關(guān)財經(jīng)法律法規(guī)、黨紀國法、國家方針政策是否相符，杜絕違法亂紀行為。三是合理性審查，是指檢查衛(wèi)生院各項財務(wù)收支與客觀經(jīng)濟規(guī)律的要求是否符，保證各項實際財務(wù)收支符合財務(wù)預(yù)算目標(biāo)。監(jiān)督職能要落實，需要以制度形式健全醫(yī)院內(nèi)部會計管理制度，以制度管人，以制度管事，以制度兌現(xiàn)。醫(yī)院的管理制度主要有以下幾項：財務(wù)人員的崗位職責(zé)；財務(wù)工作處理程序制度；財務(wù)內(nèi)部牽制制度；財務(wù)稽核稽查制度；固定資產(chǎn)、藥品、材料等物資管理和清查制度；財務(wù)收支審批制度；成本核算制度；會計檔案管理制度。嚴格執(zhí)行這些制度可以更好地各司其職，各盡其責(zé)，有錯必糾，有錯必糾，更扎實地做好決算上報工作，確保數(shù)據(jù)質(zhì)量。

5.加強檔案法學(xué)習(xí)，充分利用信息資料

會計人員要認真貫徹實行《檔案法》，同時要認真執(zhí)行《會計檔案管理辦法》。提高會計人員法律意識和檔案管理的專業(yè)知識，必要時聘請第三方機構(gòu)參與會計檔案整理，學(xué)習(xí)資料的收集、更正、補充、登記、分類、編碼、裝盒、查找等基礎(chǔ)工作。同時要充分利用檔案中歷年的賬本資料、報表資料、成本資料、預(yù)決算資料等等，應(yīng)用管理會計或統(tǒng)計技術(shù)開展收支預(yù)測、資金預(yù)測、成本預(yù)測、結(jié)余預(yù)測，以及其他經(jīng)營預(yù)測和評估，等等。在預(yù)測的基礎(chǔ)上為醫(yī)院發(fā)展提供決策依據(jù)，決策就是從衛(wèi)生院各種經(jīng)營備選方案中擇優(yōu)選出最佳方案，要充分利用檔案資料在預(yù)測、決策中的作用，以獲取最大的效益。

四、結(jié)語

基層衛(wèi)生院要學(xué)習(xí)公共衛(wèi)生事業(yè)管理知識，給予財務(wù)管理工作足夠的重視和支持，只有在機構(gòu)設(shè)置、專業(yè)人員安排、技術(shù)能力提升和信息化投入方面傾斜，才能調(diào)動財務(wù)人員的主動性和積極性，財務(wù)人員才能記好賬、算好賬、報好賬、管好檔案，當(dāng)好“內(nèi)當(dāng)家”，為醫(yī)院的發(fā)展出謀劃策，一些已存在于醫(yī)院財務(wù)管理過程中的問題才能得到解決，促進醫(yī)院管理水平的提升，推動經(jīng)濟效益的不斷提高。