胺碘酮對左心室肥厚患者體外循環(huán)下主動脈開放后心室顫動發(fā)生率的影響

周曉凱，方印

南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院麻醉與圍術(shù)期醫(yī)學(xué)科，江蘇 南京 210029

心內(nèi)直視手術(shù)需要體外循環(huán)下進行，當手術(shù)操作完成、升主動脈開放心肌恢復(fù)血供后，部分患者在恢復(fù)心臟跳動前會發(fā)生心室顫動（簡稱室顫）。據(jù)文獻報道，升主動脈開放后出現(xiàn)室顫的發(fā)生率為10%～80%［1］。心內(nèi)電除顫是處理這類室顫最有效的方式，然而反復(fù)除顫和長時間的室顫會增加心肌損傷并降低患者的預(yù)后［2］。

左心室肥厚的患者心肌細胞體積增大，相應(yīng)的冠脈血管并未隨之增多，更易出現(xiàn)心肌供需氧失衡和心內(nèi)膜下心肌缺血，使得心肌組織對缺血再灌注的耐受性降低［3］。左室肥厚患者，術(shù)中心肌保護的效果往往不佳，主動脈開放后室顫的發(fā)生率明顯增加，且肥厚心肌組織心內(nèi)除顫所需能量和次數(shù)也隨之增加［4］。所以，減少室顫的發(fā)生具有重要的臨床意義。

胺碘酮是廣譜抗心律失常藥，對包括室顫在內(nèi)的室性心律失常較其他抗心律失常藥有更好的治療效果［5］。動物實驗證實，靜脈應(yīng)用胺碘酮對于缺血再灌注的心肌細胞有保護作用，同時可預(yù)防再灌注所致室顫的發(fā)生［6］。多項臨床研究表明，胺碘酮對于主動脈開放后再灌注性室顫具有一定的治療作用［7-9］。而對于左室肥厚患者，術(shù)中使用胺碘酮的減少升主動脈開放后室顫發(fā)生率的研究較為缺乏。因此，本研究主要通過預(yù)防性靜脈應(yīng)用胺碘酮，探究胺碘酮對升主動脈開放后左心室肥厚患者室顫發(fā)生率的影響。

1 對象和方法

1.1 對象

選擇2021年1—12月在南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院全麻下行心內(nèi)直視手術(shù)患者54例。符合下列納入標準：①年齡18～75歲；②術(shù)前經(jīng)體表心臟超聲示左心室肥厚；③體外循環(huán)下心內(nèi)直視手術(shù)；④ASA分級Ⅰ～Ⅲ級；左心室肥厚定義：左室質(zhì)量指數(shù)（LVMI）男性＞115 g/m2、女性＞95 g/m2。排除標準：①術(shù)前服用Ⅰ類及Ⅲ類抗心律失常藥；②術(shù)前QTc≥480 ms 或QT≥500 ms；③左室射血分數(shù)＜30%；④肺纖維化；⑤甲狀腺功能異常；⑥電解質(zhì)紊亂；⑦肝腎功能不全；⑧胺碘酮過敏；⑨急診手術(shù)；⑩二次開胸手術(shù)；?術(shù)中因外科因素再次進行體外循環(huán)。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準（2020-SR-175），并與患者簽署知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 干預(yù)措施

采用隨機數(shù)表法，將患者分為胺碘酮組和對照組。給藥方案為單次劑量泵入。體外循環(huán)期間升主動脈開放前30 min，試驗組將胺碘酮150 mg稀釋至15 mL，5 min內(nèi)泵完；對照組則給予生理鹽水15 mL，5 min 內(nèi)泵完。主動脈開放前30 s 每組患者均給予1 mg/kg艾司洛爾。

1.2.2 室顫治療方案

主動脈開放后出現(xiàn)室顫時，立刻進行電擊，首次能量為20 J；若無效則給予0.5～1.0 mg/kg 艾司洛爾后進行第2次電擊，能量為20 J；若無效則給予利多卡因1 mg/kg后進行第3次電擊，能量30 J；若無效，則給予胺碘酮50 mg后進行第4次電擊，能量30 J；若仍無效，則再次給予胺碘酮100 mg 后進行第5 次電擊，能量50 J。若上述方法仍不能終止室顫，則再次阻斷升主動脈并灌注心臟停跳液，使室顫停止后重新開放升主動脈。

1.2.3 麻醉方案

患者入室后開放靜脈通道，常規(guī)監(jiān)測心電圖、脈搏氧飽和度（pulse oxygen saturation，SpO2）和腦電雙頻指數(shù)（bispectra index，BIS），并行左側(cè)橈動脈穿刺置管行有創(chuàng)血壓監(jiān)測。麻醉誘導(dǎo)：氧濃度100%，設(shè)置潮氣量（tidal volume，VT）8 mL/kg，呼吸頻率（respiration rate，RR）=12次/min。靜脈注射咪達唑侖0.05 mg/kg、依托咪酯0.3 mg/kg、芬太尼4～6 μg/kg、順式阿曲庫銨0.15 mg/kg 直至患者意識消失、肌肉松弛后進行氣管插管。氣管插管后行機械通氣：VT 6～8 mL/kg，吸呼比1∶1.5，RR 10～15次/min（將呼氣末二氧化碳分壓維持在35～45 mmHg，SpO2維持在95%以上）。深靜脈穿刺：所有患者均在超聲引導(dǎo)下行右側(cè)頸內(nèi)或鎖骨下靜脈穿刺置管，同時從右頸內(nèi)靜脈途徑放置漂浮導(dǎo)管。麻醉維持：靜吸復(fù)合麻醉，七氟烷濃度0.5%～2.0%，丙泊酚1～2 mg/kg/h，右美托咪定0.2～0.7 μg/（kg·h），順苯磺酸阿曲庫銨0.05～0.10 mg/（kg·h），芬太尼總量為30～50 μg/kg，BIS值維持在40～60。

1.2.4 手術(shù)和體外循環(huán)方案

所有患者均正中開胸進行心內(nèi)直視手術(shù)，充分肝素化（400 U/kg），激活全血凝固時間（activated clotting of whole blood，ACT）在300 s 以上開始建立體外循環(huán)管路。體外循環(huán)管路預(yù)充液為1 000 mL醋酸鈉林格氏液和50%白蛋白200 mL。心肌保護液為組氨酸-色氨酸-酮戊二酸鹽停跳液或del Nido停跳液。體外循環(huán)期間體外循環(huán)機的流量維持于2.2～2.4 L/（min·m2），膀胱溫維持于30～32 ℃，間斷追加肝素使ACT維持于480 s以上。

1.2.5 觀察指標

分別記錄兩組患者在升主動脈開放后10 min內(nèi)室顫發(fā)生率以及主動脈開放后室顫電擊次數(shù)和最高能量、室顫持續(xù)時間、其他抗心律失常藥使用劑量；記錄升主動脈開放后至手術(shù)結(jié)束時臨時起搏使用率和使用時間；記錄麻醉誘導(dǎo)后15 min（T1）、體外循環(huán)結(jié)束后15 min（T2）和手術(shù)結(jié)束前15 min（T3）的循環(huán)狀態(tài)；記錄停機時和手術(shù)結(jié)束時血管活性藥評分、術(shù)中血管活性藥總量。血管活性藥評分（vasoactive-inotropic score，VIS）=多巴胺［μg/（kg·min）］+多巴酚丁胺［μg/（kg·min）］+10×米力農(nóng)［μg/（kg·min）］+100×腎上腺素［μg/（kg·min）］+100×去甲腎上腺素［μg/kg·min］+1 000×垂體后葉素［U/（kg·min）］；血管活性藥總量=多巴胺（mg）+多巴酚丁胺（mg）+10×米力農(nóng)（mg）+100×腎上腺素（mg）+100×去甲腎上腺素（mg）+1 000×垂體后葉素（U）。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 21.0 統(tǒng)計軟件分析。正態(tài)分布的計量資料以均數(shù)依標準差（）表示，組間比較采用成組t檢驗；非正態(tài)分布的定量資料以中位數(shù)（四分位數(shù)）［M（P25，P75）］表示，采用非參數(shù)檢驗進行組間檢驗比較；定性資料以頻率（%）表示，采用卡方檢驗進行率的比較。兩組不同時間點比較采用重復(fù)測量方差分析，重復(fù)測量方差分析前均進行球性檢驗，并以H-F 法調(diào)整相關(guān)的自由度。檢驗水準α=0.05，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料

兩組患者性別、年齡、體重指數(shù)（body mass index，BMI）、左室質(zhì)量指數(shù)、左室射血分數(shù)、紐約心臟病學(xué)會（New York heart association，NYHA）心功能分級；術(shù)前基礎(chǔ)疾?。ǜ哐獕?、糖尿病、高血脂、吸煙史）、左室肥厚病因以及術(shù)中情況等比較差異無統(tǒng)計學(xué)（P＞0.05，表1）。

表1 兩組患者基線資料Table 1 Patient baseline data

2.2 兩組患者室顫發(fā)生情況的比較

胺碘酮組在升主動脈開放后室顫的發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=8.963，P＜0.05，表2）。在兩組發(fā)生室顫的患者中，胺碘酮組的除顫次數(shù)和電擊能量均低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（t=-3.268，P＜0.05；z=-3.169，P＜0.05，表2）。此外，胺碘酮組患者的室顫持續(xù)時間也短于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（t=-3.845，P＜0.05，表2）。

表2 兩組患者室顫發(fā)生情況的比較Table 2 Comparison of the incidence of ventricular fibrillation between two groups

2.3 兩組患者心跳恢復(fù)情況的比較

兩組患者在升主動脈開放后恢復(fù)心跳的時間相近，復(fù)跳時間差異無統(tǒng)計學(xué)意義（t=0.049，P＞0.05，表3）。同時，兩組患者臨時起搏器的使用率亦無明顯統(tǒng)計學(xué)差異（χ2=2.761，P＞0.05）。但是，胺碘酮組使用臨時起搏器的患者中，起搏器使用的時間明顯長于對照組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（t=2.731，P＜0.05，表3）。

表3 兩組患者心跳恢復(fù)情況的比較Table 3 Comparison of heart rate recovery between two groups

2.4 兩組患者心血管藥物使用情況的比較

對照組患者艾司洛爾使用劑量高于胺碘酮組（t=-2.528，P＜0.05，表4），而利多卡因的使用量兩組間無明顯統(tǒng)計學(xué)差異（t=-1.475，P＞0.05）。在VIS上，體外循環(huán)結(jié)束時，胺碘酮組明顯高于對照組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（t=2.319，P＜0.05）；而在手術(shù)結(jié)束時，兩組的評分相近，無明顯統(tǒng)計學(xué)差異（t=0.202，P＞0.05）。此外，血管活性藥總使用量上，兩組間也無明顯統(tǒng)計學(xué)差異（t=1.943，P＞0.05）。

表4 兩組患者心血管藥物使用情況的比較Table 4 Comparison of the dose of vasoactive drugsbetween two groups（）

表4 兩組患者心血管藥物使用情況的比較Table 4 Comparison of the dose of vasoactive drugsbetween two groups（）

2.5 兩組患者血流動力學(xué)的比較

2.5.1 平均動脈壓（mean artery pressure，MAP）

經(jīng)兩因素重復(fù)測量方差分析發(fā)現(xiàn)，T1～T3 時間點，胺碘酮組的MAP 整體上低于對照組（F組間=5.161，P＜0.05），兩組MAP 隨著時間延長而降低（F時間=622.905，P＜0.05），胺碘酮組MAP 下降幅度大于對照組（F交互=86.036，P＜0.05）。對兩組T1～T3時間點的MAP行兩因素（分組、時間）方差分析發(fā)現(xiàn)，胺碘酮組T2時間點MAP明顯低于對照組（F=34.586，P＜0.05，表5），兩組MAP在T1和T3時間點無明顯統(tǒng)計學(xué)差異（F=0.498，P=1.246；F=0.484，P=0.269）。

2.5.2 心率（heart rate，HR）、平均肺動脈壓（mean pulmonary artery pressure，MPAP）、中心靜脈壓（central venous pressure，CVP）和心輸出量（cardiac output，CO）

經(jīng)兩因素重復(fù)測量方差分析發(fā)現(xiàn)，T1～T3 時間點，兩組患者的HR、MPAP、CVP 和CO 整體無明顯差異性（F組間分別為3.098、0.747、0.271、0.001，P值分別為0.084、0.391、0.605、0.970）；對兩組3 個時間點HR、MPAP、CVP 和CO 分別行兩因素（分組、時間）方差分析發(fā)現(xiàn)，在T2 時間點，胺碘酮組HR 明顯低于對照組（F=16.058，P＜0.05，表5）、MPAP 明顯高于對照組（F=4.410，P＜0.05，表5），而CVP 和CO 則兩組無明顯統(tǒng)計學(xué)差異（F=0.593，P=0.445；F=0.445，P=0.224）。在T1 和T2 時間點，兩組患者HR、MPAP、CVP 和CO 均無明顯統(tǒng)計學(xué)差異（P＞0.05）。

表5 兩組患者血流動力學(xué)的比較Table 5 Comparison of hemodynamics between two groups（）

表5 兩組患者血流動力學(xué)的比較Table 5 Comparison of hemodynamics between two groups（）

與對照組同一時間點比較，*P ＜0.05。

3 討論

體外循環(huán)手術(shù)在開放升主動脈后出現(xiàn)室顫是比較常見的。長時間的室顫對開放后的心肌細胞造成諸多不利的影響。隨著室顫時間的延長，心內(nèi)膜下血管的阻力逐漸增高，加劇了心內(nèi)膜下心肌缺血的程度；此外，心肌細胞水腫程度也隨室顫的時長而增加［10］。室顫的心臟，其室壁張力和靜脈壓增高，故體外循環(huán)狀態(tài)下需更高的灌注壓才能達到原有正常的血液供應(yīng)。室顫時，心肌頻繁無規(guī)則地收縮以及心腔內(nèi)壓力的增高，使得心肌的耗氧量明顯增加。上述各種因素導(dǎo)致了心肌供需氧極度不平衡，嚴重影響了心肌細胞的功能。

升主動脈開放后室顫的發(fā)生機制有多種，包括手術(shù)創(chuàng)傷、術(shù)中心肌保護不充分、心內(nèi)排氣不徹底、左室引流不充分、電解質(zhì)和酸堿代謝異常、復(fù)溫不及時和主動脈開放后的缺血再灌注損傷等［11］，其中缺血再灌注損傷為主要的發(fā)生因素［12］。左室肥厚患者，由于其解剖結(jié)構(gòu)的異常，容易出現(xiàn)心肌供需氧失衡和心內(nèi)膜下心肌缺血，使得心肌組織對缺血再灌注的耐受性進一步減低［3］。另外，體外循環(huán)的灌注液不能充分到達心內(nèi)膜下的心肌細胞，心肌保護效果常常欠佳。升主動脈開放后更容易發(fā)生室顫，且這種類型的室顫往往不易進行復(fù)律，故而降低這類患者室顫的發(fā)生尤為重要。

胺碘酮是Ⅲ類廣譜抗心律失常藥，對包括室顫在內(nèi)的室性心律失常有良好的治療效果［13-14］。在缺血再灌注期間，胺碘酮能提高心肌細胞的代謝效率，降低細胞膜的復(fù)極離散度，減少復(fù)極離散度增加所致心律失常的產(chǎn)生［5］。Samantaray等［15］報道，冠狀動脈旁路移植手術(shù)，主動脈開放前3 min 給予150 mg 胺碘酮較空白對照組可降低開放后室顫發(fā)生率。但Mauerman等［7］研究發(fā)現(xiàn)，胺碘酮和利多卡因均不能減少室顫的發(fā)生。另外，Yilmaz等［8］研究顯示，胺碘酮和利多卡因均較空白對照組減少主動脈開放后室顫的發(fā)生，但胺碘酮和利多卡因組之間減少室顫的發(fā)生無明顯差異。上述臨床研究結(jié)果雖有爭議，但總體上表明胺碘酮對于主動脈開放后再灌注性室顫具有一定的治療作用。

Mita等［9］進行了一項隨機對照研究，進行主動脈瓣置換手術(shù)的左室肥厚患者，麻醉誘導(dǎo)后分別給予胺碘酮300 mg 負荷量+30 mg/h 維持量和利多卡因1 mg/kg負荷量+1 mg/（kg·h）維持量，主動脈開放后室顫發(fā)生率胺碘酮組明顯低于利多卡因組，同時胺碘酮可以降低術(shù)后白介素-6和腫瘤壞死因子-α的產(chǎn)生。上述研究佐證了靜脈應(yīng)用胺碘酮對于左室肥厚患者缺血再灌注性室顫有治療效果。

本研究進一步證實了靜脈應(yīng)用胺碘酮可降低左室肥厚患者體外循環(huán)手術(shù)升主動脈開放后室顫的發(fā)生率。在發(fā)生室顫的患者中，胺碘酮可減少除顫次數(shù)和除顫能量，室顫的持續(xù)時間也相應(yīng)降低。使用胺碘酮的患者，其心臟的復(fù)跳不受影響、臨時起搏器的使用率也未有所增加，然而臨時起搏器的使用時間會延長，這可能與胺碘酮本身導(dǎo)致心率減慢的作用相關(guān)。在血流動力學(xué)的影響上，應(yīng)用胺碘酮者，體外循環(huán)結(jié)束后的HR和MAP較對照組下降、MPAP 較對照組增高，而此時血管活性藥的使用量較對照組偏大，這也與胺碘酮本身的不良反應(yīng)有關(guān)，但患者的心排量和CVP 并未受影響，且手術(shù)結(jié)束時的血流動力學(xué)狀態(tài)和對照組無明顯差異性。在藥物的使用上，雖然體外循環(huán)結(jié)束后的血管活性藥劑量較對照組高，但手術(shù)結(jié)束時的劑量以及血管活性藥總量均和對照組無明顯差異性?？傊?，胺碘酮的使用是相對安全且有利于術(shù)中循環(huán)管理的。

綜上所述，預(yù)防性靜脈應(yīng)用胺碘酮能降低左室肥厚患者體外循環(huán)下升主動脈開放后室顫的發(fā)生率并減少室顫持續(xù)時間、除顫次數(shù)和除顫能量。胺碘酮可引起暫時性心率、血壓下降和肺動脈壓增高以及血管活性藥劑量的增加，但總體不影響血流動力學(xué)狀態(tài)，也不增加血管活性藥使用總量。