鈣劑聯(lián)合前庭康復(fù)訓(xùn)練及藥物治療良性陣發(fā)性位置性眩暈的療效及復(fù)發(fā)影響因素分析

譚惠榮，周學(xué)軍，何榕，王芳武

良性陣發(fā)性位置性眩暈（benign paroxysmal positional vertigo，BPPV）是頭位變化誘發(fā)的，并以短暫性眩暈、眼球震顫為特點(diǎn)的外周性前庭疾病［1］，急性發(fā)作期可存在明顯自身或外物旋轉(zhuǎn)感、晃動(dòng)感，癥狀持續(xù)數(shù)秒或數(shù)天，可嚴(yán)重影響患者日常生活。BPPV 治療包括藥物與非藥物手段，前庭功能訓(xùn)練被證實(shí)可改善前庭功能障礙［2-3］，銀杏葉提取液、鹽酸倍他司汀均被證實(shí)可促進(jìn)神經(jīng)修復(fù)以緩解臨床癥狀［4］。既往研究證實(shí)，前庭功能訓(xùn)練聯(lián)合藥物治療可提升治療效果。最近國(guó)外一項(xiàng)研究指出［5］，對(duì)BPPV 患者應(yīng)用鈣劑有助于提升臨床療效，但國(guó)內(nèi)當(dāng)前關(guān)于鈣劑應(yīng)用于BPPV 治療的可行性及安全性研究鮮見(jiàn)報(bào)道。BPPV 易復(fù)發(fā)，因此在積極尋求有效治療手段的同時(shí)，也需針對(duì)復(fù)發(fā)高危人群，加強(qiáng)隨訪力度并盡早制定干預(yù)措施。基于此，本研究選取海南醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院收治的BPPV 患者作為研究對(duì)象，嚴(yán)格適應(yīng)證，觀察鈣劑聯(lián)合前庭功能訓(xùn)練及藥物治療的效果，收集患者臨床資料，分析復(fù)發(fā)的影響因素，以期為臨床診療提供科學(xué)依據(jù)?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

前瞻性選取2018 年8 月至2020 年8 月海南醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院收治的120 例BPPV 患者作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）首次確診為BPPV［6］；（2）均接受并能耐受前庭康復(fù)訓(xùn)練及藥物治療；（3）年齡18～75 歲，男女不限，臨床資料完整；（4）至少隨訪6 個(gè)月，且隨訪資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）既往顱腦手術(shù)史；（2）合并顱腦腫瘤、腦血管??；（3）合并中樞性眩暈、心理精神源性眩暈。男19 例、女101 例，年齡30～62 歲［（45.44 ± 16.00）歲］；病 程11～28 個(gè) 月［（18.57±8.50）個(gè)月］。本研究獲醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，且受試者均簽署知情同意書(shū)。

1.2 方法

1.2.1 前庭康復(fù)訓(xùn)練 所有患者手法復(fù)位后，均在專業(yè)人員指導(dǎo)下進(jìn)行訓(xùn)練。（1）頭部：于睜眼、閉眼時(shí)進(jìn)行，頭部進(jìn)行水平轉(zhuǎn)動(dòng)180°、垂直方向移動(dòng)及從一側(cè)肩部向另一側(cè)肩部運(yùn)動(dòng)，均先慢后快。（2）眼球：固定頭部，指導(dǎo)患者眼球做上→下→左→右運(yùn)動(dòng)，先慢后快。（3）注視：指導(dǎo)患者由天花板標(biāo)志物（燈、特殊圖案等）至地面標(biāo)志物（地面標(biāo)識(shí)、鞋面等）來(lái)回凝視，并展開(kāi)手臂，由左手至右手來(lái)回凝視，頭部做上、下、左、右運(yùn)動(dòng)時(shí)凝視某一固定物體。（4）位置訓(xùn)練：于睜眼、閉眼時(shí)進(jìn)行，臥位行一側(cè)轉(zhuǎn)向另一側(cè)，坐起至臥位，坐位轉(zhuǎn)至站立位（漸至站立位同時(shí)轉(zhuǎn)身運(yùn)動(dòng)），彎腰向前觸摸地板，彎腰時(shí)頭部左右轉(zhuǎn)動(dòng)。（5）姿勢(shì)訓(xùn)練：雙腳站立（盡量靠攏），單腳站立（腳跟對(duì)腳尖直線行走），繞圈行走（先大圈后小圈，先順時(shí)針后逆時(shí)針），頭眼固定/不固定的戶外行走。以上訓(xùn)練15 min/次，2 次/d，并依據(jù)患者康復(fù)情況逐漸增加訓(xùn)練強(qiáng)度，提高訓(xùn)練速度及延長(zhǎng)訓(xùn)練時(shí)間。

1.2.2 藥物及鈣劑治療 所有患者同時(shí)給予藥物治療，鹽酸倍他司汀片（生產(chǎn)廠家：上?；氏箬F力藍(lán)天制藥有限公司；產(chǎn)品規(guī)格：5 mg；產(chǎn)品編號(hào)：014202035658）飯后口服，5 mg/次，3 次/d，服用至殘余癥狀消失，且連續(xù)服用不超過(guò)6 周；銀杏葉軟膠囊飯后口服，0.5 g/次，3 次/d，服用至殘余癥狀消失，且連續(xù)服用不超過(guò)6 周。維D 鈣咀嚼片（生產(chǎn)廠家：安士制藥有限公司；產(chǎn)品規(guī)格：300 mg；產(chǎn)品編號(hào)：B13202001509）口服，300 mg/次，1 次/d，持續(xù)時(shí)間至少6 個(gè)月。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 臨床治療效果 收集患者治療7 d 后的療效［6］。治愈：眩暈和眼震完全消失；有效：眩暈和眼震減輕但未完全消失；無(wú)效：眩暈和眼震與治療前無(wú)明顯變化或有所惡化。所有患者治療前、治療6 周后進(jìn)行眩暈障礙量表（dizziness handicap inventory，DHI）［7］評(píng)分，包括情感、功能和軀體3 個(gè)維度，采用百分制，得分越高說(shuō)明眩暈程度越嚴(yán)重。同時(shí)收集患者治療期間出現(xiàn)的惡心、嘔吐等不良反應(yīng)事件。

1.3.2 復(fù)發(fā)影響因素 復(fù)發(fā)定義為［6］：治愈后，隨訪期間出現(xiàn)頭位改變誘發(fā)陣發(fā)性短暫眩暈、保持體位解除時(shí)眩暈者記為復(fù)發(fā)。收集患者臨床資料，以是否復(fù)發(fā)為分組依據(jù)，測(cè)定血清25-羥維生素D3［25-hydroxyvitamin D3，25（OH）D3］水平，分析2 組患者臨床特征。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 22.0 統(tǒng)計(jì)軟件處理數(shù)據(jù)，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料用±s表示，不符合正態(tài)分布的計(jì)量資料采用中位數(shù)（四分位距）表述，符合正態(tài)分布的數(shù)據(jù)多時(shí)點(diǎn)比較采用球形檢驗(yàn)、重復(fù)測(cè)量方差分析、事后多重比較采用LSD-t，不滿足球形檢驗(yàn)時(shí)采用Greenhouse-Geisser 校正；計(jì)數(shù)資料以百分比（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)；影響因素采用Logistic 回歸分析。P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 治療基本情況

治療7 d 后，87 例患者（72.5%）眩暈、眼震癥狀完全消失，達(dá)到治愈標(biāo)準(zhǔn)，30 例（25.0%）患者眩暈、眼震均有減輕，3 例（2.5%）患者眼震持續(xù)時(shí)間＞60 s；繼續(xù)治療6 周，120 例患者均達(dá)到治愈標(biāo)準(zhǔn)，治療期間均未出現(xiàn)惡心、嘔吐等不良反應(yīng)，患者治愈時(shí)間為5.00（4.50，10.75）d。

2.2 DHI 評(píng)分變化

不同時(shí)間點(diǎn)DHI 評(píng)分球形檢驗(yàn)Mauchly’s W為0.200，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.001），不符合球形檢驗(yàn)，需校正，Greenhouse-Geisser 校正系數(shù)0.556。主效應(yīng)結(jié)果顯示，不同時(shí)間點(diǎn)DHI 評(píng)分差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（F=1 633.992，P＜0.001）；兩兩比較結(jié)果顯示，治療6 周后DHI 評(píng)分顯著低于治療前和治療1 周后，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；治療1 周后DHI 評(píng)分低于治療前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表1。

表1 120 例BPPV 患者不同時(shí)間點(diǎn)DHI 評(píng)分比較（分，± s）

表1 120 例BPPV 患者不同時(shí)間點(diǎn)DHI 評(píng)分比較（分，± s）

注：與治療前比較aP＜0.05，與治療1 周后比較bP＜0.05。BPPV為良性陣發(fā)性位置性眩暈，DHI 為眩暈障礙量表

時(shí)間點(diǎn)治療前治療1 周后治療6 周后DHI 評(píng)分63.37±15.33 15.73±4.29a 3.19±0.64ab F 值1 633.992 P 值＜0.001

2.3 復(fù)發(fā)情況

所有患者隨訪6～16 個(gè)月，共41 例復(fù)發(fā)，79 例未復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)率達(dá)34.17%（41/120），復(fù)發(fā)時(shí)間（9.49±3.89）個(gè)月。見(jiàn)圖1。

圖1 良性陣發(fā)性位置性眩暈患者復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)的生存曲線

2.4 復(fù)發(fā)患者臨床特征

收集患者臨床資料，單因素分析結(jié)果顯示，復(fù)發(fā)組年齡、病程高于未復(fù)發(fā)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；復(fù)發(fā)組血清25（OH）D3水平低于未復(fù)發(fā)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；復(fù)發(fā)組高血壓、糖尿病、頭部外傷史占比分別為65.85%、60.98%、14.63%，均高于未復(fù)發(fā)組（分別為44.30%、32.91%、2.53%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表2。

表2 復(fù)發(fā)組與非復(fù)發(fā)組良性陣發(fā)性位置性眩暈患者臨床資料比較

2.5 BPPV 復(fù)發(fā)的影響因素

以患者復(fù)發(fā)情況為因變量，將單因素分析差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的年齡、病程、高血壓、糖尿病作為自變量，帶入多因素Logistic 回歸分析模型（賦值見(jiàn)表3）。結(jié)果顯示，年齡、病程、高血壓、糖尿病、頭部外傷史均是BPPV 復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)因素，OR值分別為1.231、1.356、2.424、3.185、6.600，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表4。

表4 120 例良性陣發(fā)性位置性眩暈患者復(fù)發(fā)影響因素的多因素Logistic 回歸分析

3 討論

BPPV 是因頭部位置改變引發(fā)橢圓囊耳石脫落并移位至半規(guī)管所誘發(fā)的眩暈，屬于臨床常見(jiàn)病癥之一。研究顯示［8-9］，一側(cè)前庭外周器官部分/完全破壞后，同側(cè)前庭出現(xiàn)靜態(tài)和動(dòng)態(tài)癥狀，靜態(tài)癥狀多在幾天內(nèi)逐漸消失，動(dòng)態(tài)癥狀通常需要1 個(gè)月才會(huì)有所改善，此前庭代償過(guò)程由中樞前庭神經(jīng)元的可塑性參與。前庭功能訓(xùn)練采取漸進(jìn)訓(xùn)練，引起注視差異，增加前庭系統(tǒng)增益，同時(shí)，通過(guò)頭部和視覺(jué)輸入不協(xié)調(diào)運(yùn)動(dòng)能更好地激發(fā)中樞神經(jīng)系統(tǒng)可塑性，促進(jìn)前庭功能恢復(fù)［4］，但這種訓(xùn)練需要患者治療依從性高，且準(zhǔn)確性較差［10］，致使康復(fù)效果有限。鹽酸倍他司汀片為組胺類藥物，是組胺H3 受體拮抗劑，也是組胺H1 受體的激動(dòng)劑，可通過(guò)擴(kuò)張毛細(xì)血管，改善微循環(huán)等促進(jìn)前庭代償。同時(shí)，動(dòng)物實(shí)驗(yàn)結(jié)果顯示［11］，銀杏葉提取物可通過(guò)增加前庭核區(qū)突觸結(jié)構(gòu)數(shù)量，從而促進(jìn)前庭動(dòng)態(tài)癥狀的恢復(fù)。既往研究證實(shí)，前庭功能訓(xùn)練聯(lián)合藥物治療可提升BPPV 治療效果［12］。同時(shí)，有研究指出，血清25（OH）D3缺乏與BPPV 治療效果相關(guān)［13］。王志斌等［14］認(rèn)為血清25（OH）D3下降是BPPV 復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)因素。盡管當(dāng)前對(duì)耳石形成機(jī)制尚未完全清晰，但耳石與骨組織的組成結(jié)構(gòu)、鈣鹽沉積方面具有較大相似性，維生素D 缺乏導(dǎo)致前庭內(nèi)Ca2+離子水平下降，影響耳石吸收、再生，導(dǎo)致耳石密度下降、體積增大，致使耳石退化和脫落。因此，補(bǔ)充維生素D 有助于BPPV 的臨床治療。本研究結(jié)果顯示，治療7 d 后，治愈率達(dá)72.5%，患者治愈時(shí)間5 d，同時(shí)，DHI 評(píng)分也隨著時(shí)間的延長(zhǎng)而下降（P＜0.05），表明聯(lián)合治療具有較好的臨床療效，且治療期間未出現(xiàn)惡心、嘔吐等不良反應(yīng)，提示聯(lián)合治療具有安全性，與黎慶輝等［15］研究一致。

雖然鈣劑聯(lián)合前庭功能訓(xùn)練及藥物治療可改善患者前庭功能，但BPPV 易復(fù)發(fā)。既往研究報(bào)道［2］，BPPV 患者經(jīng)有效治療后復(fù)發(fā)率為15%～50%。本研究納入的120 例患者，復(fù)發(fā)率達(dá)34.17%（41/120）。因該病在急性發(fā)作時(shí)常因不可抗拒眩暈導(dǎo)致摔倒后外傷、骨折、腦出血等繼發(fā)性損傷，因此，即便痊愈后也需加強(qiáng)對(duì)高危人群的隨訪，并做好干預(yù)措施。進(jìn)一步分析臨床資料，結(jié)果顯示復(fù)發(fā)與未復(fù)發(fā)患者在年齡、病程、高血壓、糖尿病、頭部外傷史比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），Logistic回歸分析結(jié)果顯示，年齡、病程、高血壓、糖尿病、頭部 外 傷 史OR值 分 別 為1.231、1.356、2.424、3.185、6.600（P＜0.05）。多個(gè)研究顯示［16-17］，年齡是BPPV 復(fù)發(fā)的常見(jiàn)因素，這是因?yàn)殡S著年齡增長(zhǎng)，迷路代謝發(fā)生退行性改變，血管硬化，血液粘度增加等致使內(nèi)耳微循環(huán)障礙，從而導(dǎo)致BPPV 的發(fā)生。病程對(duì)BPPV 的復(fù)發(fā)有明顯影響，耳石顆粒雖然能夠被暗細(xì)胞吸收或隨體位活動(dòng)自行復(fù)位，但病程越長(zhǎng)，患者耳石變性會(huì)導(dǎo)致頻繁的或持續(xù)的耳石脫落，致使耳石顆粒吸收較差，復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)相對(duì)較高［18］。高血壓、糖尿病均可影響血供［12］，長(zhǎng)期高血壓引發(fā)血管內(nèi)皮損傷，糖尿病則可導(dǎo)致微血栓形成，兩者均會(huì)引發(fā)內(nèi)耳供血不足，從而導(dǎo)致耳石脫落。頭部受到?jīng)_擊時(shí)，橢圓囊耳石膜受到強(qiáng)烈角加速刺激會(huì)引發(fā)耳石的廣泛松動(dòng)，最終導(dǎo)致耳石脫落。這提示，對(duì)于高齡、病程長(zhǎng)、合并高血壓、合并糖尿病及存在頭部外傷史的患者應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)隨訪力度，并盡早制定干預(yù)計(jì)劃，以降低復(fù)發(fā)帶來(lái)的不良影響。

本研究結(jié)果顯示，鈣劑聯(lián)合前庭康復(fù)訓(xùn)練及藥物治療BPPV，可改善患者眩暈障礙，具有較好的臨床療效；且年齡、病程、高血壓、糖尿病、頭部外傷史均是BPPV 復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)因素。本研究也存在一定的局限性，鈣劑聯(lián)合治療可改善BPPV 患者臨床癥狀，但未能設(shè)置對(duì)照組進(jìn)行雙盲、隨機(jī)對(duì)比研究，因此，期待后續(xù)的對(duì)比研究，以明確選擇何種治療手段，從而使患者獲益；同時(shí)，本研究隨訪時(shí)間較短；部分研究報(bào)道，在特殊人群（如絕經(jīng)期女性）中血鈣水平是BPPV 復(fù)發(fā)的相關(guān)因素，本研究并非僅針對(duì)絕經(jīng)期女性或老年人群，受限于本研究樣本量有限、納入病例缺乏典型性等影響，對(duì)于BPPV 復(fù)發(fā)的影響因素，尚需進(jìn)一步研究。