髂筋膜間隙阻滯復(fù)合全麻在老年股骨粗隆間骨折手術(shù)中的應(yīng)用研究

顧正軍

（南通大學(xué)附屬醫(yī)院麻醉手術(shù)科 江蘇南通 226001）

隨著年齡的增加，人的身體免疫力也逐漸下降，組織退化，所以極易出現(xiàn)骨質(zhì)疏松癥，還伴有一些大小疾病。其中股骨粗隆間骨折在高齡人群中較為常見，其發(fā)病機(jī)制為直接暴力或間接暴力所致骨折。由于高齡患者常伴有骨質(zhì)疏松癥，創(chuàng)傷極易發(fā)生骨折[1]。且身體機(jī)能下降，耐力差，導(dǎo)致骨折手術(shù)時(shí)難度增加。同時(shí)，接受骨折手術(shù)的患者在此期間需要接受肝素抗凝治療等，這需要在全身麻醉下進(jìn)行治療[2]。因此，為了術(shù)后盡快蘇醒，減輕疼痛和焦慮，我們在全麻后對患者手術(shù)側(cè)進(jìn)行了骶腹阻滯，取得了良好的麻醉和鎮(zhèn)痛效果，可在高齡股骨粗隆間骨折手術(shù)中推廣，為髂筋膜間隙阻滯全麻提供了一定的理論參考?，F(xiàn)將其詳細(xì)內(nèi)容報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇我院2021 年6 月～2022 年2 月收治的100 例老年股骨粗隆間骨折患者作為研究對象。隨機(jī)分為實(shí)驗(yàn)組和對照組，每組有50 名患者。

對照組男性22 名，女性28 名，年齡65 歲～73歲，平均（66.4±3.5）歲；體量50 千克～80 千克，平均（64.4±4.6）千克。

實(shí)驗(yàn)組男性21 名，女性29 名，年齡65 歲～75歲，平均（65.4±4.6）歲，體重50 千克～79 千克，平均（63.4±5.6）千克。

兩組總數(shù)據(jù)無顯著差異（P＞0.05）。所有患者及其家人都知道這項(xiàng)研究。

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）根據(jù)美國麻醉師協(xié)會（ASA）的分類等級分為Ⅰ-Ⅱ類者。（2）65 歲以上，自愿參加本研究者。

排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）嚴(yán)重的器官功能障礙者。（2）存在嚴(yán)重的語言或溝通障礙者。（3）長期服用鎮(zhèn)靜藥者。（4）有嚴(yán)重的精神問題者。

1.2 方法

成功氣管插管后，使用麻醉呼吸器將PETCO2的分壓維持在35 毫米汞柱～45 毫米汞柱。靜脈注射瑞芬太尼和異丙酚以維持麻醉，根據(jù)患者的實(shí)際情況進(jìn)行輸液或輸血。對照組未接受任何治療。實(shí)驗(yàn)組采用全麻聯(lián)合超聲緩慢誘導(dǎo)腹腔阻滯。主要方法：臀部平面穿刺和腹部阻滯，患者采取仰臥位，四肢伸直攤開，將探頭垂直放置于腹股溝韌帶中外1/3 處，超聲探頭標(biāo)定點(diǎn)朝向尾端，超聲屏幕上會出現(xiàn)類似于水平放置的沙漏圖像，即沙漏征。“沙漏”的鼓肚為腹內(nèi)斜肌與縫匠肌，沙漏的下方為髂腰肌，髂筋膜即覆蓋在髂腰肌上方。穿刺部位皮膚消毒。用22 號穿刺針，與皮膚呈30°，從尾側(cè)向頭側(cè)平面內(nèi)緩慢進(jìn)針，穿刺針進(jìn)入髂筋膜時(shí)有突破感。首先，注射3 毫升生理鹽水，在髂筋膜下形成一個(gè)“梭形”區(qū)域，可識別出髂肌表面上的髂筋膜，提示針尖位置正確。然后調(diào)整針的位置，使針尖完全進(jìn)入髂筋膜，回吸無血后注入部分局麻藥，適當(dāng)向頭側(cè)進(jìn)針再注入另外部分局麻藥?？偣沧⑷?.2%羅派卡因30 毫升。用酒精擦拭患者的神經(jīng)阻滯區(qū)域，以確定阻滯是否有效。麻醉是由同一個(gè)麻醉師誘導(dǎo)的。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）觀察兩組患者的麻醉用藥劑量。

（2）觀察兩組患者在經(jīng)過治療之后的恢復(fù)情況。主要包括：拔管時(shí)間和手術(shù)后恢復(fù)時(shí)間（可以說出自己的名字并做出命令動作）；總體意識VAS 和促進(jìn)分?jǐn)?shù)。滿分分別為10 分，其中評分越高代表患者的躁動和疼痛程度越高。

（3）觀察兩組患者在經(jīng)過治療之后所發(fā)生不良反應(yīng)的概率。主要包括皮膚瘙癢、尿潴留以及嗜睡等。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

用SPSS20.0 軟件處理，計(jì)數(shù)以（n）表示，χ2檢驗(yàn)，計(jì)量以（）表示，t 檢驗(yàn)，P＜0.05 為有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 經(jīng)過對比可知，實(shí)驗(yàn)組所使用的麻醉用藥劑量明顯少于對照組（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組患者的麻醉用藥比較（）

組別實(shí)驗(yàn)例數(shù) 舒芬太尼（μg） 瑞芬太尼（mg） 丙泊酚（mg）組 50 28.0±2.6 20.50±0.62 246±20對照組 50 41.0±4.3 25.20±0.94 385±72 t 18.293 29.513 13.153 P 0.001 0.001 0.001

2.2 經(jīng)過對比可知，實(shí)驗(yàn)組在經(jīng)過治療之后，其恢復(fù)情況明顯優(yōu)于對照組（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組患者的恢復(fù)情況比較（）

表2 兩組患者的恢復(fù)情況比較（）

組別 例數(shù) 拔管時(shí)間（min） 完全蘇醒時(shí)間（min） VAS 評分 躁動評分實(shí)驗(yàn)組 50 12.5±0.89 16.5±1.2 1.5±0.8 1.5±0.5對照組 50 18.7±1.2 24.6±1.2 6.0±1.9 2.7±0.6 t 29.344 33.750 15.434 10.864 P 0.001 0.001 0.001 0.001

2.3 經(jīng)過對比可知，實(shí)驗(yàn)組發(fā)生不良反應(yīng)的概率明顯低于對照組（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組患者的不良反應(yīng)概率比較（n，%）

3 討論

高齡患者的骨骼脆弱，常合并糖尿病、高血壓，身體素質(zhì)較弱，更容易發(fā)生股骨粗隆間骨折，需要手術(shù)治療。需要選擇合理的麻醉方式，在保證麻醉效果的基礎(chǔ)上，盡可能減少麻醉藥物的使用，以減少不良反應(yīng)，加快患者的全面康復(fù)。

因?yàn)楣晒谴致￠g骨折在高齡患者中更為常見，需要在全身麻醉下進(jìn)行手術(shù)治療。老年患者的疼痛極限一般較低。一些患者因過度疼痛而焦慮甚至抑郁，影響睡眠質(zhì)量和術(shù)后恢復(fù)，增加并發(fā)癥的發(fā)生率[3]。過去，全身麻醉廣泛用于此類手術(shù)，但有許多老年患者無法忍受由此帶來的不良反應(yīng)。傳統(tǒng)的神經(jīng)阻滯方法不能準(zhǔn)確定位阻滯區(qū)域，會對周圍血管和組織造成損傷。近年來，超聲引導(dǎo)下的緩慢腹部阻滯和淺表全身麻醉因其定位準(zhǔn)確、副作用小等優(yōu)點(diǎn)逐漸應(yīng)用于下肢手術(shù)。骶筋膜間隙是骶筋膜和骶腰肌之間的潛在間隙。骶骨間隙閉塞不需要靠近主動脈和股神經(jīng)，這大大提高了閉塞手術(shù)的方便性和安全性[4]。當(dāng)間隙被阻塞時(shí)，超聲波定位功能能清晰顯示神經(jīng)和肌肉的狀態(tài)，實(shí)時(shí)引導(dǎo)神經(jīng)阻塞的穿刺，并通過穿刺針在局部神經(jīng)周圍注射局部麻醉，使阻塞位置更加準(zhǔn)確，麻醉區(qū)域更加準(zhǔn)確，減少了不良反應(yīng)，提高了麻醉效果。

根據(jù)安美玲等人研究可知[5]，1989 年提出的FICB技術(shù)，利用髂筋膜間隙的解剖位置，進(jìn)行筋膜下局部麻醉，同時(shí)阻斷股外側(cè)皮神經(jīng)和閉孔神經(jīng)在骶髂腔內(nèi)的擴(kuò)散，起到一定的麻醉和鎮(zhèn)痛作用。結(jié)果表明，此手術(shù)更適合成人患者，骶筋膜阻滯的術(shù)后鎮(zhèn)痛效果與傳統(tǒng)的三位一體股神經(jīng)阻滯相同，股神經(jīng)阻滯和股外側(cè)皮神經(jīng)阻滯的鎮(zhèn)痛效果更快[6]。在我國，馮鋒等人在老年股骨頸骨折患者術(shù)前應(yīng)用骶髂阻滯鎮(zhèn)痛，并將骶髂阻滯結(jié)合全麻應(yīng)用于兒童髖關(guān)節(jié)手術(shù)，取得了良好的麻醉和鎮(zhèn)痛效果[7]。本研究將該技術(shù)應(yīng)用于老年股骨粗隆間骨折患者手術(shù)的麻醉，證明該方法具有良好的術(shù)中麻醉和術(shù)后鎮(zhèn)痛效果。經(jīng)腹傳導(dǎo)阻滯位置明確，遠(yuǎn)離主動脈，手術(shù)安全簡便，并使用鈍性穿刺針。手術(shù)可以通過筋膜穿透聲（穿透闊筋膜和髂筋膜）完成，無需神經(jīng)刺激器誘發(fā)感覺。骶筋膜內(nèi)長期注射局部麻醉劑對股神經(jīng)、股外側(cè)皮神經(jīng)、閉孔神經(jīng)等有一定的麻醉作用。當(dāng)藥物在髖關(guān)節(jié)周圍注射時(shí)，對上述3 種神經(jīng)的髖關(guān)節(jié)分支也有一定的麻醉作用，在髖關(guān)節(jié)附近有良好的麻醉和鎮(zhèn)痛效果。

綜合前人的相關(guān)臨床研究得知，高齡股骨粗隆間骨折患者往往合并心腦血管疾病。為了保證圍手術(shù)期患者的安全，需要及時(shí)蘇醒，保持術(shù)中、術(shù)后血流動力學(xué)穩(wěn)定，如全身局部阻滯麻醉后有較好的鎮(zhèn)痛效果，且范圍明確，能有效穩(wěn)定患者的血流動力學(xué)。具體來說，作為下肢周圍神經(jīng)阻滯的一種方法，在我院的這項(xiàng)研究中，實(shí)驗(yàn)組50 例患者采用髂筋膜間質(zhì)阻滯麻醉。經(jīng)證實(shí)，該方法具有更有效的術(shù)后鎮(zhèn)痛和術(shù)中麻醉效果，其操作安全，定位清晰，遠(yuǎn)離股動靜脈，且使用鈍針，更簡單，無需應(yīng)用神經(jīng)刺激器誘發(fā)感覺，借助筋膜穿透聲可以完成，麻醉效果良好。

在本研究中，經(jīng)過對比兩組的麻醉用量可知，實(shí)驗(yàn)組明顯少于對照組（P＜0.05）。此外，實(shí)驗(yàn)組的總清醒時(shí)間、拔管時(shí)間和躁動評分以及VAS 評分均低于對照組（P＜0.05）。結(jié)果表明，應(yīng)用髂筋膜間隙阻滯麻醉具有良好的穩(wěn)定性和麻醉效果，顯著減輕高齡患者術(shù)后疼痛，保持良好的血流動力學(xué)穩(wěn)定性，確?；颊咝g(shù)中、術(shù)后安全。同時(shí)由于在藥物注射過程中注意無菌操作和吸引，局部麻醉后按壓注射部位，并用無菌輔料覆蓋穿刺部位，兩組均未發(fā)生局部麻醉中毒、局部血腫、感染等并發(fā)癥。

綜上所述，我院的研究得出結(jié)論，在高齡股骨粗隆間骨折患者的手術(shù)治療中，髂筋膜間隙阻滯聯(lián)合全麻具有麻醉效果好、麻醉藥物少、安全性高、操作簡單、術(shù)后鎮(zhèn)痛效果顯著等優(yōu)點(diǎn)，值得廣泛推薦使用。