口腔癌吞咽相關(guān)病人報告結(jié)局測量工具的研究進(jìn)展

鄒 璐，石柳清

口腔癌是全球第6大常見癌癥，每年新增口腔癌病例超過45萬例[1]，其中合并有吞咽困難者高達(dá)40%～60%[2-3]。吞咽困難是口腔癌病人最常見的并發(fā)癥之一，吞咽相關(guān)病人報告結(jié)局測量工具(Patient-Reported Outcome Measures,PROMs)是用來測量病人結(jié)局(Patient-Reported Outcomes,PROs)的工具，是吞咽困難結(jié)果評估的基本組成部分，目前廣泛應(yīng)用于癌癥病人[4-10]。現(xiàn)從吞咽功能、癥狀和生活質(zhì)量方面綜述口腔癌吞咽相關(guān)PROMs，分析比較測量工具的內(nèi)容、特點(diǎn)及應(yīng)用情況的異同，旨在為臨床醫(yī)護(hù)人員選擇合適評估工具、開展相關(guān)研究提供參考。

1 吞咽功能相關(guān)PROMs

此類量表可直接或間接評估吞咽困難的嚴(yán)重程度和吞咽功能，動態(tài)評估時可捕捉吞咽功能的變化軌跡和規(guī)律。

1.1 進(jìn)食評估問卷(Eating Assessment Tool-10,EAT-10) EAT-10為非特異性自評量表，被中國康復(fù)治療和評估專家組推薦使用[11]，用于評估各種原因造成的吞咽困難，包含10個條目。從食物性狀、吞咽癥狀和體重等方面描述吞咽困難嚴(yán)重程度和吞咽功能。該量表采用5點(diǎn)Likert法評分，評分范圍為0～4分，總分≥3分為異常，得分越高表明病人吞咽困難越嚴(yán)重。目前已有EAT-10用于評估口腔癌術(shù)后吞咽困難的報道，是否適用于不同部位不同治療時期的口腔癌病人有待進(jìn)一步研究。

1.2 悉尼吞咽問卷(Sydney Swallowing Questionnaire,SSQ) SSQ為自評量表，用于評估口咽期吞咽困難嚴(yán)重程度，包含17個條目。從解剖學(xué)、功能障礙種類和食物稠度方面評估吞咽困難的嚴(yán)重程度。該量表采用視覺模擬尺評分，評分范圍為0～100分；其中條目12評分范圍為0～5分，該題得分乘以20計入總分，總分越高表明吞咽困難程度越嚴(yán)重。蔣莉莉等[12]將SSQ翻譯成中文版，并在180例口腔癌術(shù)后病人中研究信效度，結(jié)果顯示其Cronbach′s α系數(shù)為0.92，Pearson′s相關(guān)系數(shù)為0.795～0.964，說明中文版SSQ可作為我國口腔癌病人吞咽困難的有效評估工具。

1.3 安德森吞咽困難量表(The M.D.Anderson Dysphasia Inventory,MDADI) MDADI是第一個經(jīng)過驗(yàn)證且可靠的自我管理調(diào)查表[13]，用于評估病人過去1周的吞咽功能，包含4個維度，共20個條目。從進(jìn)食習(xí)慣、進(jìn)食時間和進(jìn)食量，體重，社交行為和心理情緒等方面來了解吞咽功能。該量表采用Likert 4點(diǎn)法評分，量表總分為各條目得分之和，分?jǐn)?shù)越高表明病人自我報告的吞咽功能越好。鄒敏等[14]對MDADI進(jìn)行翻譯修改，形成中文版MDADI，并在112例頭頸腫瘤吞咽困難的病人中研究其信效度，結(jié)果顯示其Cronbach′s α系數(shù)為0.9，Pearson′s相關(guān)系數(shù)為0.60～0.86。汪桂芬等[15]在206例口腔腫瘤病人中使用MDADI分析吞咽困難對營養(yǎng)的影響，得出吞咽功能越差，其營養(yǎng)風(fēng)險發(fā)生概率越大。Zhang等[16]對220例頭頸癌病人使用漢化后MDADI測量其心理特性，再次證明MDADI-C具有良好的心理測量特性，可用來記錄和監(jiān)測病人吞咽困難水平。

1.4 頭頸腫瘤行為狀態(tài)量表(Performance Stafus Scale-Head and Neck,PSS-HN)[17]用于評估頭頸癌病人獨(dú)特的功能障礙，包含3個子量表，共20個條目。從食物種類固體(如水果、肉、堅果、面包和餅干)、軟食(如面條、火腿、碎肉)、流質(zhì)和鼻飼飲食4個方面描述病人進(jìn)食能力，間接評估病人吞咽功能。該量表評分范圍是0～100分，得分越高表明病人行為狀態(tài)越好。邊學(xué)等[18]研究結(jié)果顯示PSS-HN和FACT-H&N結(jié)合使用能更好反映外科手術(shù)引起器官功能改變對病人生存質(zhì)量的影響。

2 吞咽癥狀相關(guān)PROMs

此類量表評估口腔癌病人常見癥狀，其中包含吞咽，可全面反映吞咽對病人整體感受和功能的影響。

2.1 安德森癥狀量表-頭頸部(M.D.Anderson Symptom Inventorv-Head&Neck,MDASI-H&N)[19]MDASI-H&N用于評估過去24 h內(nèi)癥狀嚴(yán)重程度，整體癥狀負(fù)擔(dān)及其對日常生活的干擾，包含3個分量表，共28個條目。主要從吞咽困難或咀嚼、嗆咳和口干方面來描述癥狀嚴(yán)重程度以及吞咽困難對生活的影響。該量表計分范圍為0～10分，平均分0～5分為輕度，5～7分為中度，7～10分為重度，量表總分為各部分問卷的平均分，平均分越高，表明病人的癥狀困擾程度越嚴(yán)重[20]。韓媛等[21]對233例鼻咽癌放療病人進(jìn)行調(diào)查，并對MDASI-H&N進(jìn)行漢化，漢化后量表第一部分前13個條目Cronbach′s α系數(shù)為0.877 3，后9個條目Cronbach′s α系數(shù)為0.835 2，第二部分Cronbach′s α系數(shù)為0.852 0。

2.2 范德堡頭頸部癥狀評估量表(Vanderbilt Head and Neck Symptom Sunrey Version 2.0,VHNSS2.0) VHNSS2.0用于頭頸部腫瘤病人放化療期間的癥狀評估[22-23]，包含13個維度，共50個條目。主要從吞咽、營養(yǎng)、味覺、嗅覺和語言等方面來描述癥狀嚴(yán)重程度，間接評估癥狀對整體功能的影響。評分范圍為0～10分，0分表示無癥狀，10分代表癥狀最嚴(yán)重，得分越高表示病人癥狀越嚴(yán)重。Murphy等[24]對180例放化療的頭頸部病人進(jìn)行調(diào)查，結(jié)果顯示其Cronbach′s α系數(shù)為0.94，與吞咽相關(guān)的12個條目其Cronbach′s α系數(shù)為0.91。

3 吞咽生活質(zhì)量相關(guān)PROMs

此類量表包含吞咽相關(guān)維度或條目，還包含心理情緒、社交行為、家庭情感方面條目，可綜合評估口腔癌吞咽困難病人整體的生活質(zhì)量，可彌補(bǔ)吞咽功能和吞咽癥狀相關(guān)PROMs在該領(lǐng)域的不足。

3.1 華盛頓大學(xué)生存質(zhì)量評估問卷(University of Washington Quality of Life Questionnaire,UW-QOL) UW-QOL是頭頸癌病人使用最頻繁的量表[25]，可作為病人自我管理工具，包含12個條目和3個普通問題，通過吞咽、咀嚼、口干和疼痛4個條目綜合評價吞咽困難對病人生活質(zhì)量的影響，其中吞咽條目描述病人吞咽固體或液體的能力以及吞咽時是否會嗆咳，咀嚼條目描述病人進(jìn)食普食或軟食的能力。該問卷還有一個開放性問題，可間接評估病人過去7 d中對生活質(zhì)量影響最大的3個方面。該量表每項得分范圍為0～100分，得分越低表示病人吞咽功能感受越差，量表總分為12個條目分值的平均值。原始UW-QOL包含9個條目，Weymuller等[26]對其修改并創(chuàng)建10個條目的UW-QOL-R，修改后UW-QOL-R在原始UW-QOL中增加了唾液條目和3個普通問題，其內(nèi)部一致性得分為0.85。隨后，Rogers等[27]在UW-QOL-R中增加心理維度即情緒和焦慮條目，形成UW-QOL第4版。嚴(yán)穎彬等[28]對UW-QOL第4版進(jìn)行修改并翻譯形成中文版，同時在97例口腔癌病人中進(jìn)行生活質(zhì)量測定，結(jié)果顯示漢化后UW-QOL第4版Cronbach′s α系數(shù)和分半信度為0.725和0.701。

3.2 吞咽障礙指數(shù)問卷(Dysphagia Handicap Index,DHI)[29]作為病人報告結(jié)局工具，用于衡量吞咽困難對病人生活情緒、功能和身體方面的影響，可全面評估病人攝食行為和吞咽功能，包含3個子量表，共25個條目。從食物質(zhì)地、進(jìn)食方式和進(jìn)食量、進(jìn)食時是否會出現(xiàn)咳嗽及社交行為和心理情緒方面來評估吞咽困難造成的影響。該量表選項分3類，“從不”0分，“有時”2分，“總是” 4分，總分為100分，得分越高代表吞咽困難對病人生活質(zhì)量影響越大。Silbergleit等[29]對63例吞咽困難病人進(jìn)行驗(yàn)證得出該量表Cronbach′s α系數(shù)為0.94，Pearson′s和組間相關(guān)系數(shù)0.75～0.86。魏婷等[30]和相曉萍等[31]分別在57例老年吞咽障礙病人和308例腦卒中病人中驗(yàn)證DHI的信效度，均顯示該量表有較好的信效度。

3.3 歐洲癌癥研究和治療協(xié)作組頭頸部腫瘤病人生活質(zhì)量問卷(The European Organization for Research into the Treatment of Cancer Quality of Life Questionnaire for Head and Neck Cancer,EORTC QOL-H&N35) 該問卷可全面評估病人整體的生活質(zhì)量，包含18個領(lǐng)域，共35個條目[32]。從食物質(zhì)地如固體、半流質(zhì)、流質(zhì)飲食、牙齒、體重以及進(jìn)食樂趣這些條目測量吞咽困難對生活質(zhì)量的影響。該量表前30項采用4點(diǎn)Liker法評分，條目30～35項采用2分法：沒有(1分)，有(2分)，該量表各領(lǐng)域分值采用粗分法計算：將各領(lǐng)域內(nèi)所屬條目得分相加后再除以對應(yīng)的條目數(shù)即可得到該領(lǐng)域的均值[33]，得分越高表明病人生活質(zhì)量越差。Yang等[34]對該量表進(jìn)行翻譯并開發(fā)中文版QOL-H&N35，并在133例頭頸癌病人中驗(yàn)證該量表的信效度，結(jié)果顯示其Cronbach′s α系數(shù)均大于0.7，所有領(lǐng)域的Pearson′s相關(guān)系數(shù)均大于0.80。

3.4 癌癥治療功能評價系統(tǒng)-頭頸問卷(Functional Assessment of Cancer of Therapy Head and Neck,FACT-H&N) 該問卷是一種測量多維生活質(zhì)量的自我報告工具，由通用版FACT-G和頭頸癌特異性模塊組成，其中通用版FACT-G包含4個維度共27個條目，頭頸癌特異性模塊共11個條目[35-36]。FACT-H&N中涉及吞咽的條目有“我能夠吃固體食物”“我能吞咽自如”“我想吃多少就可以吃多少食物”“我能夠吃我喜歡吃的食物”，這些條目可粗略地評估病人吞咽困難嚴(yán)重程度以及對生活質(zhì)量的影響。該量表采用5點(diǎn)Likert法評分，計分范圍為0～4分，得分越高表明病人生活質(zhì)量越高。羅家洪等[37]在133例頭頸癌病人中進(jìn)行中文版FACT-H&N信效度驗(yàn)證，結(jié)果顯示該量表4個維度Pearson′s相關(guān)系數(shù)均在0.9以上，各維度Cronbach′s α系數(shù)均在0.7以上。嚴(yán)穎彬等[38]應(yīng)用FACT-H&N對97例口腔癌病人進(jìn)行生活質(zhì)量測定，再次證明中文版FACT-H&N具有較好的信度、效度和反應(yīng)度。

3.5 鄭州大學(xué)生存質(zhì)量量表(Zhengzhou University Oral Cancer-QOL,ZZU-QOL)[39]參照簡明健康生活量表和UW-QOL量表并結(jié)合中國國情編制而成，用于評估中國口腔癌病人的生活質(zhì)量，包含4個領(lǐng)域，共44個條目。ZZU-QOL關(guān)于吞咽的條目有“吞咽固態(tài)食物”“流質(zhì)食物”“ 正常食物”“牙是否健康”“舌體正?；顒印薄斑M(jìn)食時關(guān)節(jié)彈響疼痛”“開口困難”，從食物質(zhì)地和口腔情況描述吞咽困難的程度，綜合評估吞咽困難對病人生存質(zhì)量的影響。該量表采用5點(diǎn)Likert法評分，每個領(lǐng)域包含的條目得分相加即為該領(lǐng)域總得分，總分范圍為44～220分。在271例口腔癌病人中驗(yàn)證，結(jié)果顯示量表的Pearson′s相關(guān)系數(shù)為0.86～1.00，Cronbach′s α系數(shù)均大于0.6，在術(shù)前術(shù)后生活質(zhì)量差異比較具有很好的敏感性。申莉等[40]在218例口腔癌術(shù)后病人中進(jìn)一步證實(shí)ZZU-QOL可評估口腔癌病人術(shù)后生存質(zhì)量。

3.6 我國口腔癌病人生命質(zhì)量量表(Quality of Life Measurement for Oral Cancer,QOL-OC)[41]是通過篩選現(xiàn)有癌癥生命質(zhì)量量表并結(jié)合口腔癌發(fā)病部位和治療特殊性編制而成，用于評估中國口腔癌病人的生活質(zhì)量，包含5個維度，共44個條目。從進(jìn)食時間、飲食習(xí)慣、吞咽和咀嚼情況以及進(jìn)食滿足感等方面測量吞咽困難的嚴(yán)重程度及其對病人生活質(zhì)量的影響。該量表采用5點(diǎn)Likert法評分，正向條目計分1～5分，負(fù)向條目則反向計分，各領(lǐng)域總分為各領(lǐng)域中條目得分總和。該量表條目內(nèi)容較全面，可評估口腔癌病人整體生活質(zhì)量；其信效度和反應(yīng)度尚未研究，有待進(jìn)一步驗(yàn)證。

4 吞咽相關(guān)PROMs的比較

口腔癌吞咽相關(guān)PROMs按起始時間、國家、適用對象和內(nèi)容構(gòu)架等方面進(jìn)行比較，見表1。口腔癌吞咽相關(guān)PROMs側(cè)重點(diǎn)迥異，其中UW-QOL、QOL-H&N35、MDADI、MDASI-H&N在口腔癌病人吞咽報告結(jié)果方面應(yīng)用較廣泛[42-44]。在評估內(nèi)容上，VHNSS2.0能較全面評估吞咽對病人功能的影響。在疾病種類上，口腔癌特異性量表為SSQ、QOL-OC、ZZU-QOL，舌癌病人首選特異性最強(qiáng)的ZZU-QOL,由于舌癌術(shù)后舌結(jié)構(gòu)改變和舌肌部分缺失會不同程度影響吞咽功能，只有ZZU-QOL涉及舌體活動條目；MDADI對喉癌和鼻咽癌更敏感，能較全面評估吞咽功能和記錄吞咽功能變化軌跡。在治療方式上，手術(shù)病人特異性量表為PSS-HN、UW-QOL，PSS-HN可反映手術(shù)治療對吞咽功能的影響；UW-QOL可全面評估口腔癌皮瓣移植術(shù)后病人生活質(zhì)量，口腔癌皮瓣移植術(shù)后病人的吞咽、咀嚼、味覺功能及顏面部受損，同時術(shù)后活動受限，以上問題都會影響生活質(zhì)量，這些條目在UW-QOL中都有體現(xiàn)；VHNSS2.0和MDASI-H&N則主要應(yīng)用于放化療病人。在理論依據(jù)上，ZZU-QOL、QOL-OC兩個量表結(jié)合我國口腔癌病人研制而成，量表的應(yīng)用上有待驗(yàn)證。在心理社會特性上，F(xiàn)ACT-H&N對心理情緒的評估較為詳細(xì)，可全面測量吞咽困難對生活質(zhì)量的影響，由于對吞咽功能的評估較粗略，需結(jié)合SSQ使用彌補(bǔ)該不足。

表1 口腔癌吞咽相關(guān)病人報告結(jié)局測量工具的比較

5 建議與展望

國內(nèi)口腔癌吞咽相關(guān)PROMs較少，多由國外引進(jìn)。國外吞咽相關(guān)PROMs基于頭頸癌病人開發(fā)設(shè)計而來，口腔癌屬于頭頸癌中一種，頭頸癌吞咽相關(guān)測量工具可評估口腔癌病人吞咽困難，但由于口腔癌病人腫瘤位于口腔，其吞咽困難情況更嚴(yán)重、復(fù)雜，測量工具在使用過程中會出現(xiàn)敏感度不高等情況，導(dǎo)致病人吞咽困難的漏報，因此需開發(fā)更適合口腔癌病人吞咽相關(guān)PROMs。建議在今后量表的設(shè)計上可考慮增加進(jìn)食種類、飲食偏好、進(jìn)食時間、進(jìn)食量、吞咽方式及病人進(jìn)食經(jīng)歷等條目，同時在量表中增加可影響吞咽結(jié)果的間接因素，如舌體活動、咀嚼、味覺等，以降低口腔癌病人吞咽困難的漏報率。