急性心力衰竭護理質(zhì)量敏感指標體系的構建

焦劍慧，胡蘭英，鄭桂香

急性心力衰竭現(xiàn)已成為老年病人住院的主要原因，大部分可表現(xiàn)為原有慢性心力衰竭的急性癥狀加重，有少部分為新發(fā)的心力衰竭[1]。臨床護士在處理此類病人時，通常以搶救為重，與慢性心力衰竭病人處置不同，更加注重急性心力衰竭的臨床救治成功率，而忽視了用規(guī)范化、有價值的數(shù)據(jù)來呈現(xiàn)臨床護理實踐的效益，因而其護理質(zhì)量評價缺乏客觀性。護理質(zhì)量敏感指標被認為能夠客觀評價護理質(zhì)量，能精準地發(fā)現(xiàn)臨床護理工作中的薄弱點，從而使得護理工作的質(zhì)量評價更加客觀[2]。目前，我國在急診科、重癥監(jiān)護室(ICU)、老年醫(yī)學科、產(chǎn)科、兒科、神經(jīng)科等?？祁I域分別構建具有不同的?？铺厣淖o理質(zhì)量敏感指標并應用[3-6]，然而尚未有研究提出科學的急性心力衰竭病人護理質(zhì)量敏感性指標體系。本研究以“結構-過程-結果”模型[7]為基礎，旨在構建出一套基于循證和德爾菲法的急性心力衰竭護理質(zhì)量敏感指標體系，為急性心力衰竭的專科護理質(zhì)量評價提供可靠依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 研究對象 專家納入標準：從事心力衰竭醫(yī)療、護理工作10年及以上；中級及以上職稱；本科及以上學歷；自愿參加。最終納入省內(nèi)外專家16人，年齡37～55(43±4.04)歲；工作時間17～35(21.46±2.53)年；男1人，女15人；從事工作為醫(yī)療2人，護理14人；學歷為本科13人，研究生3人；副高及以上職稱14人，中級職稱2人；工作領域為心力衰竭醫(yī)療專家2人，心力衰竭?？谱o理9人，從事心血管?？谱o理管理5人。

1.2 方法

1.2.1 成立研究團隊 團隊由6人組成，其中包括1名科護士長、4名省級心血管?？谱o士。團隊成員的職稱與學歷：副高及以上職稱4人，中級職稱2人；2名研究生，4名本科生。成員都具有豐富的心血管?？谱o理工作經(jīng)驗，科研和管理能力較強。6名成員分別進行文獻檢索和篩選、擬定護理質(zhì)量敏感指標、編制函詢問卷、篩選專家、發(fā)放函詢問卷及統(tǒng)計分析等工作。

1.2.2 初步編制指標體系框架

1.2.2.1 循證文獻查閱 檢索9個外文數(shù)據(jù)庫：國際指南協(xié)作網(wǎng)(GIN)、美國國立臨床診療指南數(shù)據(jù)庫(NGC)、英國國家衛(wèi)生和臨床技術優(yōu)化研究所(NICE)、蘇格蘭學院間指南網(wǎng)絡(SIGN)、考克蘭圖書館(Cochrane Library)、荷蘭醫(yī)學文摘(EM base)、澳大利亞JBI循證衛(wèi)生保健中心、科學引文數(shù)據(jù)庫(Web of Science)、美國國立醫(yī)學圖書館資源(PubMed)。5個中文數(shù)據(jù)庫：中國醫(yī)脈通指南網(wǎng)、中國生物醫(yī)學文獻數(shù)據(jù)庫(CBM)、中國知網(wǎng)(CNKI)、萬方及維普數(shù)據(jù)庫。結合國內(nèi)外文獻檢索近5年中、英文公開發(fā)表的有關文獻。檢索2016年1月—2021年4月國內(nèi)外有關急性心力衰竭護理質(zhì)量敏感指標的文獻。英文檢索詞：acute heart failure;acute congestive heart failure;nursing care;nursing care quality;quality of health care;nursing quality measures;nursing-sensitive indicators;nursing-sensitive quality indicators;nursing quality indexes。中文檢索詞：急性心力衰竭；急性充血性心力衰竭；護理；質(zhì)量；護理質(zhì)量；質(zhì)量評價；敏感指標。納入標準：護理質(zhì)量評價、護理質(zhì)量管理、急性心力衰竭護理干預效果評價；原始研究、指南、系統(tǒng)評價、薈萃分析和官方標準。排除標準：會議紀要、新聞報道和基礎研究；重新出版的文獻；無法獲取全文。共檢索到579篇相關文獻。

1.2.2.2 文獻篩選和資料提取 根據(jù)檢索策略對579篇文獻進行篩選：經(jīng)查重排除文獻261篇；通過瀏覽標題、摘要排除159篇；無法獲取全文排除4篇；排除病例報告81篇；對標題、摘要排除后剩下的文章進行全文閱讀后，排除文獻53篇；符合納入與排除標準的文獻21篇，進行資料提??；進行篩選，最終納入12篇。見圖1。

圖1 文獻篩選流程

1.2.2.3 初步構建指標體系 經(jīng)研究小組討論，提取納入的文獻中有關急性心力衰竭護理質(zhì)量相關信息，初步擬訂急性心力衰竭護理質(zhì)量評價指標，遴選我院10名專家預調(diào)查，結合我院專家意見及預調(diào)查結果形成正式函詢問卷。

1.2.2.4 專家函詢 專家函詢問卷由問卷描述、咨詢專家一般資料、填表說明和咨詢項目4部分組成。①問卷描述：闡述本研究目的、意義及對問卷的說明。②咨詢專家一般資料：包含專家年齡、學歷、職稱、工作時間等基本信息。③填表說明：對填表方法作簡單注釋。④咨詢項目：包括一級指標3個、二級指標10個、三級指標25個，涵蓋了結構質(zhì)量、過程質(zhì)量、結果質(zhì)量3個方面護理質(zhì)量評價指標，根據(jù)Likert 5級評分方法[8]對逐個條目的重要性進行評分，即“不重要”到“很重要”分別計1～5分；并設置“修改”“刪除”和“需要補充的內(nèi)容”欄，請專家對指標進行完善。第一輪函詢結束后，結合各位專家的意見和團隊成員討論的結果對各項指標進行增減及修改，從而形成第二輪函詢問卷，直至專家的意見最終漸趨一致。

1.2.2.5 統(tǒng)計學方法 采用Excel進行數(shù)據(jù)錄入專家函詢的結果，計算專家的積極性和權威性。用SPSS 20.0統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計分析和數(shù)據(jù)處理。采用均數(shù)、標準差、變異系數(shù)、頻率和構成比對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計描述，如變異系數(shù)越小，則表示專家之間的協(xié)調(diào)程度越高[9]；相反，如重要性均數(shù)<3.50，變異系數(shù)>0.25，滿分比<0.20，應予以刪除指標[10]；同時計算專家的協(xié)調(diào)系數(shù)，因協(xié)調(diào)系數(shù)能體現(xiàn)出不同專家意見的一致性，同時也能直接衡量函詢結果的可信度[11]。對兩輪專家意見的協(xié)調(diào)系數(shù)進行χ2檢驗。

2 結果

2.1 文獻檢索及文獻質(zhì)量評價結果 本研究運用Hopkins循證理論[12]，對最終納入的12篇文獻[13-24]進行證據(jù)等級及質(zhì)量評定，其中指南5篇[13-17]、專家共識1篇[18]、系統(tǒng)評價3篇[19-21]、隊列研究3篇[22-24]。這些文獻的質(zhì)量評定結果：Ⅱ級B有1篇，Ⅲ級A有2篇，Ⅲ級B有3篇，Ⅳ級A有5篇，Ⅴ級A有1篇。研究團隊對文獻中所有涉及急性心力衰竭護理敏感指標的內(nèi)容進行整理匯總，初步擬訂了包含3項一級指標、10項二級指標和25項三級指標在內(nèi)的敏感指標體系。

表1 Hopkins循證護理文獻質(zhì)量評價結果

2.2 專家函詢結果的可靠性

2.2.1 專家的積極性 第一輪與第二輪發(fā)放函詢問卷各16份，兩輪均全部收回，回收率為100%。第一輪有12名專家提出了修改意見和建議，積極度很高。

2.2.2 專家權威程度 參與兩輪函詢的各專家對指標的判斷依據(jù)(Ca)分別是0.886和0.920，各專家對問卷內(nèi)容的熟悉程度(Cs)分別是0.933和0.973，專家的權威系數(shù)(Cr)分別是0.909和0.946，說明專家的權威性比較高。見表2。

2.2.3 專家權威程度 使用Excel計算變異系數(shù)，使用SPSS 20.0統(tǒng)計軟件統(tǒng)計分析協(xié)調(diào)系數(shù)(Kendall′s W)用來判斷專家的協(xié)調(diào)性。結果表明專家在對一級指標、二級指標、三級指標的協(xié)調(diào)系數(shù)分別是0.147,0.208,0.229，專家意見漸趨一致，認可度高。見表3。

表2 兩輪專家權威系數(shù)

表3 兩輪專家意見協(xié)調(diào)程度

2.3 專家函詢結果

2.3.1 第一輪專家函詢結果 第一輪專家函詢后根據(jù)篩選原則進行指標的篩選，結合各專家的意見對各指標進行增減、修改，刪除4條：“不同能級護士構成比”“急性心力衰竭并發(fā)癥發(fā)生率”“急性心力衰竭病人住院死亡率”“急性心力衰竭病人出院30 d內(nèi)再入院率”。修改9條：“利尿劑使用、療效監(jiān)測及時率”修改為“利尿劑規(guī)范使用率”；“洋地黃類藥物使用、療效監(jiān)測及時率”修改為“正性肌力藥物規(guī)范使用率”；“血管活性藥物給藥時間、療效監(jiān)測及時率”修改為“血管擴張劑規(guī)范使用率”；“不良事件發(fā)生率”修改為“心血管不良事件發(fā)生率”；“尿量監(jiān)測有效率”修改為“出入量監(jiān)測精準率”；“機械通氣規(guī)范使用率”修改為“機械輔助裝置規(guī)范使用率”；“護理風險評估準確率”修改為“容量狀況評估準確率”；“危急值報告及時率”修改為“血鉀異常處理及時率”；“護理安全不良事件發(fā)生率”修改為“壓力性損傷發(fā)生率”。增加1條：“病人體位安置正確率”。生成下一輪函詢問卷。

2.3.2 第二輪專家函詢結果 第二輪函詢專家意見漸趨一致，專家對各項指標的一致性很高，各指標沒再修改或者增減，匯總指標權重值，結果專家對指標權重意見較統(tǒng)一(見表2)。最終形成急性心力衰竭護理質(zhì)量敏感指標體系包括3項一級指標、10項二級指標、22項三級指標。見表4。

表4 急性心力衰竭護理質(zhì)量敏感性指標及權重

3 討論

3.1 急性心力衰竭護理質(zhì)量敏感指標體系建立的科學性 本研究納入的16名專家，由經(jīng)驗豐富的臨床醫(yī)療專家、護理管理專家以及省級心血管專科護士組成。通過計算得出，專家咨詢的權威系數(shù)分別為0.909和0.946，表明本研究中的專家咨詢權威性高。兩輪專家函詢后，協(xié)調(diào)系數(shù)為0.147～0.229，χ2檢驗P值<0.05；各評價指標的變異系數(shù)均<0.25，表明專家意見的協(xié)調(diào)程度比較高。由此，本研究結果具有較好的可信度。

3.2 急性心力衰竭護理質(zhì)量敏感指標體系建立的全面性 急性心力衰竭護理質(zhì)量敏感性指標體系中，一級指標權重值分別為結構指標0.441，過程指標0.374，結果指標0.185，說明結構指標是該指標體系的前提和必要條件。同時，結構指標與過程指標權重值相對接近，說明了只有既兼顧結構指標，又關注過程指標，最終才能實現(xiàn)科學的評價[25]。

3.2.1 結構指標 本研究結果顯示，結構指標中權重最高的是護理人員配置(0.113)，其三級指標包括護士與24 h內(nèi)收治急性心力衰竭病人的護患比(0.045)。充足的人員資源配置是順利開展各項治療護理工作、保障臨床安全的充分必要條件，心內(nèi)科及冠心病重癥監(jiān)護室(CCU)的護士總數(shù)除以24 h內(nèi)收治急性心力衰竭病人所得的護患比能夠用來評價心血管護士的工作負荷。其次，權重較高的是知識技能培訓(0.100)，其三級指標包括護士理論與急救技能考核達標率(0.034)。對護理人員進行急性心力衰竭理論知識與急救技能掌握情況的考核，其達標率作為一項客觀指標，能夠真實地反映出科室是否開展規(guī)范化的管理以及心血管護士的崗位勝任力等情況，且從側(cè)面體現(xiàn)出該科室的心血管?？谱o理水平。

3.2.2 過程指標 本研究的過程指標中二級指標包含護理評估、護理措施和病情觀察。其中二級指標權重值最高的是護理措施(0.117)，對應的三級指標權重值相對較為接近，包括病人體位安置正確率(0.055)、機械輔助裝置規(guī)范使用率(0.051)、氧療技術規(guī)范執(zhí)行率(0.045)、動脈血氣分析采集有效率(0.034)等。說明護理措施對應的指標內(nèi)容豐富、具體全面，涵蓋了急救的過程中體位安置、動脈血氣分析采集、氧療、心電監(jiān)護、建立靜脈通道用藥、使用機械輔助裝置等重要內(nèi)容。這與指南[12]高度一致。對于突發(fā)性端坐呼吸、夜間陣發(fā)性呼吸困難的最佳體位實踐是取端坐位；使用氧氣治療、利尿劑、機械輔助治療尤其指出無創(chuàng)通氣證據(jù)等級均為中等質(zhì)量推薦。近年來，以無創(chuàng)呼吸機為主的機械輔助裝置在急性心力衰竭病人救治中也發(fā)揮了重要作用，研究指出急性心力衰竭病人早期使用無創(chuàng)輔助通氣的療效顯著，因此，機械輔助裝置規(guī)范使用也成為一項重要的過程指標[26-27]。其次，指標權重值利尿劑規(guī)范使用率(0.033)、正性肌力藥規(guī)范使用率(0.035)、血管擴張劑規(guī)范使用率(0.036)說明了正性肌力藥規(guī)范使用率和血管擴張劑規(guī)范使用率也是不可或缺的過程指標。有Meta分析指出，新型擴血管藥重組人腦利鈉肽、正性肌力藥物左西孟旦等的使用可明顯改善血流動力學障礙，改善病人預后[19]，這為急性心力衰竭的治療護理提供循證依據(jù)。這些新藥的廣泛應用，意味著從配制到精準劑量輸注，都需要過程的嚴格把控。研究結果顯示，指標權重值健康教育執(zhí)行率(0.047)提示對于急性心力衰竭病人而言，容量管理亦是很重要的護理措施，不容忽視。容量管理不好，會反復誘發(fā)心力衰竭發(fā)作、甚至誘發(fā)猝死。要做好容量管理，常常需要醫(yī)護人員與病人、家屬的共同努力，嚴格控制病人的飲食、飲水等健康教育看似簡單，但更需要切實有效的施行。權重值最低的是入院24 h內(nèi)利鈉肽檢測出報告率(0.018)，這與送檢、儀器、芯片質(zhì)量等影響因素有關，不如其他護理指標敏感。

3.2.3 結果指標 結果指標是護理管理者較為關注的指標[28]。本研究的結果指標中權重最高的是健康教育知識掌握度(0.138)，其三級指標權重值是病人心力衰竭疾病知識知曉率(0.087)。由于多數(shù)急性心力衰竭病人因其自身原有的慢性心力衰竭或其他心臟病而誘發(fā)的急性心力衰竭，所以病人常因缺乏疾病知識導致急性心力衰竭再次發(fā)作。因此，病人心力衰竭疾病知識知曉率是一項非常重要的結果評價指標。同時，結果指標二級指標還包含服務質(zhì)量(0.130)、護理不良事件(0.122)以及病人臨床結局(0.121)，各權重值相對較為接近。其中，指標權重值護理服務滿意度(0.077)能側(cè)面反映護理服務水平，為客觀評價護理質(zhì)量提供依據(jù)。由于急性心力衰竭病人病情變化快，不良事件發(fā)生的概率非常大，尤以心血管不良事件為主，因此病人臨床結局指標由心血管不良事件發(fā)生率(0.083)反映更為合適。急性心力衰竭病人還會存在壓力性損傷、跌倒墜床等安全隱患，護理不良事件間接反映護理管理質(zhì)量，因此須將護理不良事件發(fā)生率(0.060)作為結果指標。

3.3 急性心力衰竭護理質(zhì)量敏感指標體系建立的實用性 本研究通過循證對急性心力衰竭質(zhì)量指標相關文獻進行整理分析，初步構建出急性心力衰竭護理質(zhì)量敏感指標體系，同時結合德爾菲法不斷完善各指標條目，使得評價體系具有很強的實用性。另外，整個指標體系涵蓋“護理評估、護理措施、病情觀察”等過程指標，充分運用了護理程序理念，將急性心力衰竭護理質(zhì)量管理過程中的檢查條目進一步細化簡化，指標更詳細具體且實用性強，更加符合臨床專科護理工作特點。此外，對于護理管理者而言，從結構指標“護理人員配置”“儀器設備藥品”“知識技能培訓”到結果指標“服務質(zhì)量”“健康教育知識掌握度”“護理不良事件”“病人臨床結局”的進一步細化，能夠幫助護理管理者快速梳理出急性心力衰竭護理質(zhì)量控制管理的重點，并通過量化指標的考核，找到質(zhì)控中的薄弱點，以便于后期開展更加有針對性的護理質(zhì)量改進措施，做到有的放矢，從而提高護理管理質(zhì)量水平，保障臨床護理安全。

4 結論

本研究基于“結構-過程-結果”質(zhì)量評價理論，運用循證法和德爾菲專家函詢法構建出急性心力衰竭護理質(zhì)量敏感指標體系，能更客觀地評價急性心力衰竭的護理質(zhì)量，并對?？谱o理質(zhì)量的改進有著積極的推動作用。未來將繼續(xù)完善該指標體系，力求盡快應用于臨床，以進一步提高?？谱o理質(zhì)量與內(nèi)涵。