李雪梅,吳成暉,劉燕平,符衛(wèi)衛(wèi),謝秋蓉
(1.福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬康復(fù)醫(yī)院,福建福州,350003;2.福建省康復(fù)技術(shù)重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室,福建福州,350003;3.福建中醫(yī)藥大學(xué),福建福州,350122)
目前,國內(nèi)的物理治療專業(yè)發(fā)展日益完善,教學(xué)師資力量逐步增強(qiáng),學(xué)生的理論知識體系不斷提高。與此同時,物理治療的實(shí)踐課程也在不斷完善。見習(xí)是治療師踏入臨床的第一步,也是物理治療發(fā)展的重要部分,承接了在校理論知識與臨床實(shí)習(xí),對學(xué)生后期的實(shí)習(xí)有重要影響。[1-2]目前,物理治療見習(xí)主要采用的是傳統(tǒng)教學(xué)方法(lecture-based learning,LBL),即臨床帶教教師講授相關(guān)設(shè)備使用及治療手法操作過程,學(xué)生以參觀式學(xué)習(xí)為主。在該教學(xué)方法下,部分學(xué)生在臨床實(shí)習(xí)初期階段無法很好地適應(yīng)臨床工作,主要表現(xiàn)為無法有效應(yīng)用醫(yī)學(xué)綜合知識,以及難以把握理論與實(shí)踐的結(jié)合點(diǎn)。
以問題為導(dǎo)向的教學(xué)(problem-based learning,PBL),通過強(qiáng)調(diào)學(xué)生在提出疑問與解決問題中的主動學(xué)習(xí),能夠提高學(xué)生的積極性和綜合運(yùn)用知識的能力。[3-4]而案例教學(xué)(case-based learning,CBL)通過真實(shí)典型案例進(jìn)行教學(xué),不僅能夠培養(yǎng)學(xué)生理論與實(shí)踐相結(jié)合的能力,而且能夠提高學(xué)生的臨床思維能力。[5-6]因此,以問題為導(dǎo)向的小組案例實(shí)踐教學(xué)法可以作為物理治療見習(xí)改革的重要內(nèi)容。
以2022年3月至2022年6月在福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬康復(fù)醫(yī)院見習(xí)的物理治療專業(yè)的116名學(xué)生為研究對象,實(shí)驗(yàn)組和對照組各58名學(xué)生。實(shí)驗(yàn)組有男生25名、女生33名,平均年齡為21.47±1.08歲,采用以問題為導(dǎo)向的小組案例實(shí)踐教學(xué)法。對照組有男生24名、女生34名,平均年齡為21.19±1.05歲,采用傳統(tǒng)教學(xué)方法。兩組學(xué)生年齡、性別差異無統(tǒng)計學(xué)意義,具有可比性。
對照組采用傳統(tǒng)教學(xué)法:課中,教師講授相關(guān)的儀器設(shè)備使用方法與注意點(diǎn)、現(xiàn)代治療技術(shù)的操作與應(yīng)用;學(xué)生觀摩臨床帶教教師的實(shí)踐操作過程,提出相關(guān)疑難問題,并做好筆記;課后,教師對學(xué)生的問題進(jìn)行總結(jié)與歸納,同時對臨床中常見的注意事項進(jìn)行闡述。
實(shí)驗(yàn)組采用以問題為導(dǎo)向的小組案例實(shí)踐教學(xué)法,更加關(guān)注學(xué)生團(tuán)隊合作及臨床思維與實(shí)踐操作能力的培養(yǎng)。實(shí)驗(yàn)組進(jìn)行6個案例的小組實(shí)踐教學(xué)。案例1為腦卒中伴肺部感染患者,案例2為慢性阻塞性肺部疾病患者,案例3為脊髓損傷患者,案例4為腦卒中合并慢性心功能不全患者,案例5為腦外傷患者,案例6為腦卒中伴骨折術(shù)后患者。
第一步,學(xué)生通過團(tuán)隊合作,對患者的基本病歷情況進(jìn)行綜合討論與分析,整理出需要評估的心肺問題,通過考慮患者可能會出現(xiàn)的問題進(jìn)行評估方案的優(yōu)化。
第二步,學(xué)生進(jìn)行小組分工合作,2名學(xué)生進(jìn)行患者心肺功能方面的主觀檢查與數(shù)據(jù)記錄,2名學(xué)生進(jìn)行心肺功能方面的徒手評估與器械評估等客觀檢查與數(shù)據(jù)整理,2名學(xué)生進(jìn)行患者主要心肺功能障礙問題的整合。最后,小組討論與分析,整理出完整的評估與治療計劃。這個過程根據(jù)SOAIEP(subjective,objective,analysis,intervention,evaluation,plan)評估系統(tǒng)進(jìn)行,具體包括以下六個環(huán)節(jié)。
一是主觀檢查。在對患者及周圍環(huán)境進(jìn)行觀察的同時開展相關(guān)問診,主要包括與心肺功能有關(guān)的問題,如有無氣喘、氣喘程度、氣喘評分等。
二是客觀檢查。檢查患者的心肺功能,包括血氧飽和度,心率,血壓,呼吸的模式、頻率、深度及節(jié)律,輔助呼吸肌群與主要呼吸肌群的柔軟度及胸廓的緊張度與通氣程度,主動吸氣呼氣下的胸廓活動度范圍,肺部呼吸音的聽診(根據(jù)“己”字形聽診順序原則),屏氣能力,咳嗽效力及痰液分級等,肺功能及呼吸肌功能的檢查(用力肺活量、峰流速、最大吸氣壓、最大呼氣壓等),心肺耐力測試(6分鐘步行試驗(yàn),2分鐘踏步試驗(yàn))等。
三是分析推理。根據(jù)評估結(jié)果分析患者的心肺功能問題,并制訂相應(yīng)的短期/中期/長期目標(biāo),短期目標(biāo)為2—4周患者能夠改善的功能情況;中期目標(biāo)為4—6周患者能夠達(dá)到的康復(fù)程度;長期目標(biāo)為患者出院乃至居家的過程需要長期堅持的部分。
四是治療計劃。在整合患者的主要問題以及治療目標(biāo)后進(jìn)行個體化方案的制訂,包括徒手運(yùn)動康復(fù)、呼吸訓(xùn)練、器械康復(fù)、理療設(shè)備、心理教育、家庭宣教等。
五是治療效果評估。借助康復(fù)評估系統(tǒng)在患者治療后進(jìn)行相應(yīng)的療效評估,觀察患者治療前后的改變程度,相應(yīng)調(diào)整患者的治療方案。
六是長期治療計劃,包括患者長期的家庭治療計劃制訂。計劃的制訂需遵循FITT(frequency,intensity,type,time)原則:運(yùn)動頻率,包括運(yùn)動的頻次,1—2次/日,5次/周;運(yùn)動強(qiáng)度,通過心肺耐力測試測出患者的靶心率[最大心率-靜息心率)×(60%—80%)+靜息心率],進(jìn)行靶心率下的有氧訓(xùn)練強(qiáng)度設(shè)定,通過指脈氧或運(yùn)動手環(huán)監(jiān)測,同時關(guān)注患者的主觀用力程度評分,保持在有點(diǎn)用力的程度(13—14分);運(yùn)動類型,選擇適合患者的運(yùn)動方式,包括呼吸操、有氧踏車訓(xùn)練、呼吸訓(xùn)練器訓(xùn)練等;運(yùn)動時間,包括熱身時間10分鐘、有氧運(yùn)動20—30分鐘、整理運(yùn)動10分鐘,整個過程40—50分鐘/次,依據(jù)患者的情況酌情調(diào)整。計劃還應(yīng)包括運(yùn)動注意事項,如心率與血壓的監(jiān)測、主觀疲勞度與運(yùn)動強(qiáng)度的監(jiān)測等,為患者更好地回歸家庭與社會做好準(zhǔn)備。
第三步,臨床帶教教師在整個過程中全程跟蹤并對學(xué)生團(tuán)隊總體表現(xiàn)進(jìn)行點(diǎn)評,肯定學(xué)生表現(xiàn)優(yōu)異的地方,指出學(xué)生需要進(jìn)一步改進(jìn)的地方,對案例實(shí)踐評估與治療方案制訂進(jìn)行總結(jié)與優(yōu)化。
第四步,在完成每個案例后,學(xué)生團(tuán)隊進(jìn)行案例總結(jié)匯報。通過總結(jié)患者的評估過程與治療計劃的完善,學(xué)生進(jìn)一步鞏固相關(guān)專業(yè)知識,且臨床思路更加清晰明了。
第一個評價方法為電子版的學(xué)生滿意度調(diào)查問卷。問卷主要包括三大項:第一項為學(xué)生對教學(xué)硬件配置的滿意度,包括教學(xué)計劃及課程安排、教材質(zhì)量、教學(xué)實(shí)驗(yàn)設(shè)備、實(shí)踐教學(xué)、教師隊伍總體實(shí)力;第二項為學(xué)生對教師的滿意度,包括教學(xué)態(tài)度、教學(xué)方法、總體教學(xué)效果;第三項為學(xué)生的自我滿意度,包括知識掌握程度、實(shí)踐動手能力、專業(yè)總體評價。第二個評價方法為期末考核成績及優(yōu)秀率,通過期末的案例匯報考核來評價學(xué)生的考核成績,分?jǐn)?shù)>90分為考核成績優(yōu)秀。
采用SPSS 23.0對數(shù)據(jù)進(jìn)行分析處理,計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差的形式表示,采用t檢驗(yàn)。計數(shù)資料以(n,%)表示,采用x2檢驗(yàn),以p<0.05表示差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。
學(xué)生調(diào)查問卷共116份,均有效回收。如表1所示,兩組學(xué)生在教學(xué)硬件配置與教師滿意度方面差異無統(tǒng)計學(xué)意義,但是,實(shí)驗(yàn)組學(xué)生在知識掌握程度、實(shí)踐動手能力、專業(yè)總體評價上高于對照組,差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。
表1 滿意度問卷調(diào)查結(jié)果 單位:人
期末考核成績結(jié)果顯示,實(shí)驗(yàn)組的考核成績高于對照組,差異具有統(tǒng)計學(xué)意義,同時,實(shí)驗(yàn)組的優(yōu)秀率為25.86%,明顯高于對照組,差異具有統(tǒng)計學(xué)意義,具體如表2所示。
表2 考核成績與優(yōu)秀率比較
在物理治療見習(xí)中,學(xué)生不僅需要掌握與之相關(guān)的理論知識,還需要將理論與實(shí)踐結(jié)合起來,并將相關(guān)物理治療技術(shù)有效應(yīng)用于患者的康復(fù)過程中。[7-8]上述研究表明,在以問題為核心的原則下,學(xué)生針對患者的主要功能障礙問題,重點(diǎn)關(guān)注如何評估與治療患者。在這個過程中,學(xué)生不但進(jìn)一步鞏固了理論知識,而且提高了綜合運(yùn)用物理治療相關(guān)知識的能力,逐步學(xué)會如何將零散的知識點(diǎn)串聯(lián)起來并應(yīng)用于臨床實(shí)踐中。同時,在真實(shí)案例的討論與實(shí)際操作過程中,學(xué)生團(tuán)隊對病例展開的熱烈討論以及從其中得到的問題反思充分激發(fā)了學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣。在與患者的溝通交流過程中,學(xué)生真切感受到可能會出現(xiàn)的問題,并在發(fā)現(xiàn)與解決相關(guān)疑難問題的過程中逐步提高了臨床思維能力與團(tuán)隊合作能力。學(xué)生對相關(guān)專業(yè)知識掌握度的提高進(jìn)而提高了學(xué)生對專業(yè)的整體滿意度。此外,以問題為導(dǎo)向的小組案例實(shí)踐教學(xué)法不僅提高了學(xué)生的理論成績,而且提高了學(xué)生的實(shí)踐操作能力。在討論與分析問題的過程中,學(xué)生逐步掌握了相關(guān)理論知識與實(shí)踐的結(jié)合點(diǎn),同時將相對枯燥的理論通過真實(shí)案例呈現(xiàn)出來,使知識點(diǎn)變得更加通俗易懂。在實(shí)際動手操作過程中,學(xué)生進(jìn)一步體會到相關(guān)評估與治療技術(shù)在應(yīng)用過程中的注意點(diǎn)。
由于康復(fù)行業(yè)的蓬勃發(fā)展,物理治療學(xué)在近幾年呈現(xiàn)飛躍式發(fā)展,各大高校相繼獲得世界物理治療聯(lián)盟的認(rèn)證,相關(guān)教學(xué)體系也更加完善。[9]但是,在傳統(tǒng)的醫(yī)學(xué)教育中,學(xué)生的見習(xí)課程仍以聆聽與參觀式學(xué)習(xí)為主,這在一定程度上使得學(xué)生在進(jìn)入臨床實(shí)習(xí)過程的早期表現(xiàn)出動手能力弱、將所學(xué)理論知識與實(shí)踐操作結(jié)合困難、實(shí)習(xí)難度大等問題。[10]臨床帶教教師也在不斷尋找更適合學(xué)生的實(shí)習(xí)方式,以此幫助學(xué)生更好地度過早期實(shí)習(xí)階段。[11-12]以問題為導(dǎo)向的教學(xué)法不僅能調(diào)動學(xué)生的學(xué)習(xí)積極性,而且能培養(yǎng)學(xué)生的團(tuán)隊合作與溝通交流能力;不僅能提高學(xué)生的臨床思維能力,而且能更新教師的教學(xué)理念。[13]在以問題為導(dǎo)向的小組案例實(shí)踐教學(xué)法下,學(xué)生能更好地掌握專業(yè)知識,且在不斷提高的學(xué)習(xí)興趣中,培養(yǎng)自我學(xué)習(xí)能力與臨床思維批判能力;同時,患者也給予學(xué)生更多的肯定。[14]而案例教學(xué)法不僅可提高學(xué)生的學(xué)習(xí)熱情與主動性,而且可以鍛煉學(xué)生的表達(dá)能力與綜合應(yīng)用能力,對培養(yǎng)合格的全科醫(yī)生十分有益。在案例教學(xué)法下,教師以案例為核心不斷引導(dǎo)學(xué)生思考與探索,不僅促進(jìn)了學(xué)生間的交流合作,而且提高了學(xué)生主動思考與學(xué)習(xí)的能力,拓展了學(xué)生的知識面。[6]在本研究中,以問題為導(dǎo)向的小組案例實(shí)踐教學(xué)法不但提高了學(xué)生對專業(yè)的滿意度及學(xué)習(xí)成效,而且提高了學(xué)生的實(shí)踐操作能力與綜合應(yīng)用相關(guān)專業(yè)知識的能力。學(xué)生通過真實(shí)案例的實(shí)踐進(jìn)行醫(yī)患之間的溝通交流,在團(tuán)隊合作的情況下進(jìn)行評估與治療方案的討論與分析,在真實(shí)案例的實(shí)際操作中發(fā)現(xiàn)問題并解決問題。在這個過程中,學(xué)生初步形成了臨床思維,為后期的臨床實(shí)習(xí)打下了基礎(chǔ)。
在以問題為導(dǎo)向的小組案例實(shí)踐教學(xué)法下,學(xué)生以臨床案例的問題為核心開展小組合作,不僅培養(yǎng)了團(tuán)隊合作意識,而且通過與患者的溝通交流、對患者的功能評估以及給予患者的個性化治療方案,形成了初步的臨床思維,提高了對臨床實(shí)踐的整體感知。但是,該教學(xué)模式也存在不足之處:學(xué)生在初次接觸臨床過程中難免存在緊張與畏難情緒,為幫助學(xué)生更好地過渡這一階段,教師在后期可嘗試開展課前在線見習(xí)視頻教學(xué),讓學(xué)生提前適應(yīng)需要面臨的臨床實(shí)踐,提高學(xué)生對臨床的熟悉感,幫助學(xué)生更好地克服緊張與焦慮情緒,使學(xué)生更快地適應(yīng)臨床見習(xí)生活。
綜上所述,以問題為導(dǎo)向的小組案例實(shí)踐教學(xué)法不僅能提高學(xué)生對專業(yè)知識的掌握度以及對專業(yè)的滿意度,而且能提高學(xué)生綜合運(yùn)用物理治療理論的能力,可以為學(xué)生未來進(jìn)入醫(yī)療系統(tǒng)打下基礎(chǔ),值得在醫(yī)學(xué)臨床教學(xué)過程中推廣。