鄧成珊教授治療慢性原發(fā)免疫性血小板減少癥四法

季 菲，胡曉梅，賀曉芳，許勇鋼，鄧力軍

(1. 北京市鼓樓中醫(yī)醫(yī)院(北院區(qū))，北京 100009；2. 中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院西苑醫(yī)院，北京 100091)

原發(fā)免疫性血小板減少癥(primary immune thrombocytopenia， ITP)是臨床最為常見(jiàn)的血液病，以皮膚、黏膜或內(nèi)臟出血為主要臨床表現(xiàn)，可見(jiàn)肌衄、鼻衄、齒衄、舌衄、目衄、嘔血、便血、尿血、崩漏等癥狀，屬于中醫(yī)“血證”“發(fā)斑”范疇，現(xiàn)被稱為“紫癜病”[1]。鄧成珊教授系國(guó)家級(jí)名老中醫(yī)、全國(guó)名老中醫(yī)師承教育導(dǎo)師、中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會(huì)血液學(xué)專業(yè)委員會(huì)顧問(wèn)，從醫(yī)已近60載，擅長(zhǎng)治療血液病，在臨床實(shí)踐中形成了“以腎為根、以脾為源”“調(diào)和陰陽(yáng)、以平為期”“病證結(jié)合、中西匯通”為主要特色的學(xué)術(shù)思想。在慢性ITP的治療中，鄧?yán)峡偨Y(jié)出補(bǔ)腎健脾、滋陰助陽(yáng)、調(diào)和陰陽(yáng)、涼血解毒四法，臨床療效顯著，現(xiàn)結(jié)合典型驗(yàn)案就鄧成珊教授對(duì)本病病因病機(jī)的認(rèn)識(shí)、辨證組方思想及臨床用藥經(jīng)驗(yàn)做一初步總結(jié)。

1 病因病機(jī)

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為ITP以病因而言可以分為外感、內(nèi)傷兩大類。其中因外感而發(fā)者病機(jī)多為外感邪毒，邪熱熾盛，灼傷脈絡(luò)，迫血妄行。由內(nèi)傷而發(fā)者則是因素體虧虛或是受到飲食、情志、勞倦等多種因素影響，導(dǎo)致氣血陰陽(yáng)虛損，其病機(jī)或?qū)倨馓澨?、氣不攝血；或?qū)倨⒛I陽(yáng)虛、統(tǒng)攝無(wú)權(quán)；或?qū)俑文I陰虧、虛火上炎；或?qū)兖鲅獌?nèi)阻、血不循經(jīng)[2]。本病中血小板減少病情持續(xù)超過(guò)12個(gè)月者稱為慢性ITP[3]，其特點(diǎn)是由于素體不足或內(nèi)傷虛損而發(fā)病，在病情緩解期無(wú)明顯出血，但長(zhǎng)期遷延不愈，時(shí)有急性發(fā)作，發(fā)作期病情加重，因血小板計(jì)數(shù)顯著下降而有出血風(fēng)險(xiǎn)。

鄧成珊教授認(rèn)為慢性ITP初起階段以脾、腎兩臟虛損，精血化生不足為主要矛盾，其病機(jī)發(fā)展過(guò)程的早期常以陰血不足的臨床表現(xiàn)為主。由于反復(fù)失血、傷于外邪等原因，積損傷正，陰損及陽(yáng)，陽(yáng)氣亦逐步虛衰，最終導(dǎo)致陰陽(yáng)兩虛，所以在慢性ITP患者的病程后期常表現(xiàn)出陰陽(yáng)俱損的證候特點(diǎn)。特別是一些應(yīng)用糖皮質(zhì)激素治療的患者，因被“藥毒”所傷，在服用糖皮質(zhì)激素期間會(huì)呈現(xiàn)出陰虛火旺的臨床證候，藥物減量或停藥后則轉(zhuǎn)而表現(xiàn)出脾腎陽(yáng)虛的癥狀。若患者病情遷延不愈，反復(fù)發(fā)作，長(zhǎng)期、反復(fù)應(yīng)用糖皮質(zhì)激素類藥物，最終往往導(dǎo)致陰陽(yáng)兩虛、寒熱錯(cuò)雜的復(fù)雜情況[4]。由于糖皮質(zhì)激素目前仍是治療ITP的首選藥物[3]，臨床應(yīng)用非常廣泛，所以陰陽(yáng)兩虛證在病史較長(zhǎng)的慢性ITP患者中頗為常見(jiàn)。

2 治法方藥

2.1補(bǔ)腎健脾 鄧成珊教授結(jié)合《內(nèi)經(jīng)》傳統(tǒng)中醫(yī)理論和自身臨床經(jīng)驗(yàn)，提出脾、腎二臟在血液病的治療中最為重要。腎藏精生髓，為生血之根；脾運(yùn)化水谷，為生血之源。

根者，基礎(chǔ)所在。腎在血之生成過(guò)程中的作用主要源自其“藏精”功能。腎為先天之本，所藏之精秉受于先天，其元陰元陽(yáng)為一身陰陽(yáng)之根本，是化生血液的原動(dòng)力。故《張氏醫(yī)通》稱“血之源頭在乎腎”?！额惤?jīng)》稱“精足則血足”，精血同源，得自于飲食水谷的營(yíng)氣、津液，必與腎精相合，才能由后天精微物質(zhì)最終化生為血。故《諸病源候論》曰：“腎藏精，精者，血之所成也?！蹦I藏精，精生髓，腎之盛衰直接影響到骨髓造血功能的強(qiáng)弱。

源者，流所從出。脾為生血之源主要體現(xiàn)在中焦的運(yùn)化功能。脾為后天之本，主運(yùn)化水谷，化生精微?！鹅`樞·決氣》曰：“中焦受氣取汁，變化而赤，是謂血。”《景岳全書(shū)》則說(shuō)：“生血之源，源在胃也?！薄夺t(yī)門法律·虛勞論》稱：“蓋飲食多自能生血，飲食少血不生?！?人體生血所需的營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)來(lái)源于飲食水谷，而飲食水谷的充分消化吸收有賴于脾之健運(yùn)，若脾胃虛弱，化源不足，自不能生血。

故鄧?yán)弦匝a(bǔ)腎健脾為慢性型ITP緩解期的基本治法，方藥以二至丸合當(dāng)歸補(bǔ)血湯為基礎(chǔ)方加味。二至丸方出自《醫(yī)方集解》，以女貞子、旱蓮草補(bǔ)腎滋陰，兼可養(yǎng)肝涼血。當(dāng)歸補(bǔ)血湯出自《內(nèi)外傷辨惑論》，以黃芪、當(dāng)歸健脾補(bǔ)氣，生血和營(yíng)。二方合用，脾腎兼顧，氣血雙補(bǔ)，可使先天、后天得以相互資生。

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究認(rèn)為，ITP的主要發(fā)病機(jī)制是自身免疫介導(dǎo)的血小板破壞增加和血小板生成不足[3]。因此鄧?yán)显谥委熤谐Ｒ陨鲜龌A(chǔ)方加入萆薢、穿山龍藥對(duì)，這一藥對(duì)具有調(diào)節(jié)細(xì)胞免疫和體液免疫的功效，能夠減少免疫介導(dǎo)的血小板破壞。卷柏、土大黃藥對(duì)可清熱化瘀、收斂止血，也是能夠有效升高血小板計(jì)數(shù)的經(jīng)驗(yàn)用藥，鄧?yán)吓R床亦常加以運(yùn)用[4]。這些加味藥物的應(yīng)用充分體現(xiàn)了鄧?yán)稀安∽C結(jié)合，中西匯通”的學(xué)術(shù)思想。

2.2滋陰助陽(yáng) 《素問(wèn)·陰陽(yáng)應(yīng)象大論》稱：“治病必求于本?！编嚦缮航淌谡J(rèn)為疾病之“本”在于陰陽(yáng)。健康的本質(zhì)是陰陽(yáng)平衡，保持“陰平陽(yáng)秘”的狀態(tài)。疾病的本質(zhì)則是陰陽(yáng)失衡，治療的目的就是恢復(fù)陰陽(yáng)的平衡狀態(tài)。通過(guò)對(duì)慢性ITP患者的長(zhǎng)期觀察，鄧?yán)峡偨Y(jié)出本病的病機(jī)發(fā)展趨勢(shì)是初起陰血先傷，繼而陰損及陽(yáng)，最終陰陽(yáng)兩虛。所以對(duì)于使用補(bǔ)腎健脾這一基本治法久不見(jiàn)效，血小板計(jì)數(shù)長(zhǎng)期不能恢復(fù)，出現(xiàn)陰陽(yáng)兩虛證候者，則要在基本治法的基礎(chǔ)上運(yùn)用滋陰助陽(yáng)之法。

《醫(yī)貫·陰陽(yáng)論》曰：“無(wú)陽(yáng)則陰無(wú)以生，無(wú)陰則陽(yáng)無(wú)以化?！标庩?yáng)之間存在著互根、互用的關(guān)系。孤陰不生，獨(dú)陽(yáng)不長(zhǎng)，故中醫(yī)治療陰虛、陽(yáng)虛、陰陽(yáng)兩虛等證候常強(qiáng)調(diào)陰陽(yáng)互根，注意于陰中求陽(yáng)，陽(yáng)中求陰。陰為陽(yáng)基，陽(yáng)為陰統(tǒng)，陰陽(yáng)互用理論在慢性ITP的治療中也有具體體現(xiàn)。滋陰養(yǎng)血、涼血和營(yíng)可以改善皮膚紫癜、黏膜出血等癥狀，使病情趨于穩(wěn)定，避免氣隨血脫，陰損及陽(yáng)；而溫腎助陽(yáng)、益氣生血?jiǎng)t可以促進(jìn)氣血化生，提升血小板計(jì)數(shù)，增強(qiáng)固攝之功，降低出血風(fēng)險(xiǎn)，減少陰血的損傷。

鄧?yán)线\(yùn)用滋陰助陽(yáng)法治療慢性ITP，將陰陽(yáng)互根互用的理論與慢性ITP病機(jī)發(fā)展中由陰虛而致陽(yáng)虛，進(jìn)而陰陽(yáng)兩虛的特點(diǎn)相結(jié)合，擬方常在二至丸合當(dāng)歸補(bǔ)血湯的基礎(chǔ)方中先加入滋陰藥物，并少佐助陽(yáng)之品，待患者病情逐漸穩(wěn)定，血小板計(jì)數(shù)趨于平穩(wěn)或呈現(xiàn)上升趨勢(shì)時(shí)再逐步增加助陽(yáng)藥用量，以促進(jìn)精血生化。臨證常用生地、熟地、山茱萸等滋陰益腎，填精養(yǎng)血，鎖陽(yáng)、巴戟天、仙靈脾、仙茅、菟絲子、補(bǔ)骨脂等溫腎助陽(yáng)，補(bǔ)腎益精，使腎陰、腎陽(yáng)俱得充養(yǎng)。傅青主有云：“脾非先天之氣不能化，腎非后天之氣不能生?！惫食龖?yīng)用補(bǔ)腎之品外，鄧?yán)线€常于方中加入太子參、炒白術(shù)等益氣健脾，黃精、山藥等滋陰補(bǔ)脾，脾腎同治，使后天得以充養(yǎng)先天，亦可避免熟地等滋陰填精藥物滋膩礙胃。

2.3調(diào)和陰陽(yáng) 部分慢性ITP患者由于病情長(zhǎng)期遷延不愈，陰陽(yáng)虛損日久，雖經(jīng)補(bǔ)腎健脾、滋陰助陽(yáng)之法治療，但因其陰陽(yáng)俱已虛甚，漸成割據(jù)之勢(shì)，往往久治不效，并呈現(xiàn)出寒熱錯(cuò)雜的臨床表現(xiàn)?！端貑?wèn)·至真要大論》曰：“謹(jǐn)查陰陽(yáng)所在而調(diào)之，以平為期。”對(duì)于此類慢性ITP難治病例，鄧?yán)咸岢鰬?yīng)秉承“以平為期”的治療原則，運(yùn)用中醫(yī)八法之中的“和法”思想，在補(bǔ)益精血的基礎(chǔ)上通過(guò)兼治、緩治調(diào)和陰陽(yáng)，使人體的生理平衡逐步恢復(fù)。在臨證擬方用藥中的特點(diǎn)一是注重應(yīng)用血肉有情之品，一是運(yùn)用桂枝、白芍藥對(duì)。

《素問(wèn)·陰陽(yáng)應(yīng)象大論》稱：“精不足者，補(bǔ)之以味?！毖庥星橹吩醋詣?dòng)物類中藥，具有養(yǎng)血填精、溫養(yǎng)滋補(bǔ)的功效，可填補(bǔ)腎之真陰真陽(yáng)，其填精生髓的補(bǔ)益作用遠(yuǎn)勝于草木金石類藥物，用于虛損重癥有顯著療效[5]。鄧?yán)显陔y治慢性ITP的治療中常選用紫河車、阿膠、鹿角霜、鹿角膠等藥物，這些血肉有情之品應(yīng)從小劑量開(kāi)始服用，宜長(zhǎng)期用藥以久取效，緩圖其補(bǔ)益之功，正如《臨證指南醫(yī)案·虛勞》所言：“王道無(wú)近功，多用自有益”[6]。

桂枝、芍藥是首見(jiàn)于《傷寒論》中“仲景群方之冠”桂枝湯的經(jīng)典藥對(duì)，據(jù)統(tǒng)計(jì)在經(jīng)方中使用多達(dá)27次[7]。芍藥于漢代尚未分為赤芍、白芍，《注解傷寒論》稱該藥“白補(bǔ)而赤瀉，白收而赤散”，故后世應(yīng)用桂、芍藥對(duì)時(shí)多取白芍[8]。何廉臣《重訂廣溫?zé)嵴摗贩Q：“凡屬表里雙解，溫涼并用，苦辛分消，補(bǔ)瀉兼施，平其復(fù)遺，調(diào)其氣血等方，皆謂之和解法。”可見(jiàn)“和法”的組方配伍要點(diǎn)是將性味屬性、作用趨勢(shì)相反的藥物配合使用，通過(guò)兼治、緩治來(lái)調(diào)和樞機(jī)，使人體的氣機(jī)得以運(yùn)轉(zhuǎn)，陰陽(yáng)在互根基礎(chǔ)上得以互化、互用而實(shí)現(xiàn)“陰平陽(yáng)秘”[9]。桂枝、白芍藥對(duì)集中體現(xiàn)了和法的這一特點(diǎn)。桂枝性味辛、甘、溫，可解肌發(fā)表，溫經(jīng)通陽(yáng)；芍藥性味酸、苦、微寒，可養(yǎng)血益陰，斂陰和營(yíng)。二藥一溫一寒，一散一收，一表一里，二者合用可運(yùn)轉(zhuǎn)樞機(jī)，從陰引陽(yáng)，從陽(yáng)引陰，推動(dòng)陰陽(yáng)交感而達(dá)到平衡協(xié)調(diào)狀態(tài)。桂枝、芍藥藥對(duì)不但能調(diào)和營(yíng)衛(wèi)、表里，還可調(diào)和陰陽(yáng)、調(diào)補(bǔ)氣血，故《金匱要略論注》稱其：“外證得之，解肌和營(yíng)衛(wèi)；內(nèi)證得之，化氣調(diào)陰陽(yáng)?！?/p>

鄧成珊教授認(rèn)為難治慢性ITP患者久治不愈，陰陽(yáng)俱損，久虛難復(fù)，運(yùn)轉(zhuǎn)無(wú)力，難以通過(guò)自我調(diào)節(jié)恢復(fù)動(dòng)態(tài)平衡，因此在補(bǔ)腎健脾、滋陰助陽(yáng)治療的基礎(chǔ)上加入桂枝、白芍藥對(duì)調(diào)和陰陽(yáng)，臨床應(yīng)用中可明顯提升療效[4]。桂枝湯中桂枝、芍藥用于調(diào)和營(yíng)衛(wèi)，劑量比例為1∶1。隨著配伍比例的改變，其功效主治也有變化。桂枝用量多于芍藥時(shí)意在溫振陽(yáng)氣、溫中寓補(bǔ)，使陽(yáng)得陰助而生化無(wú)窮。芍藥用量重于桂枝時(shí)則以補(bǔ)益陰血為主，補(bǔ)中寓溫，補(bǔ)而不滯，不礙生發(fā)之氣[10]。鄧?yán)吓R床應(yīng)用該藥對(duì)時(shí)白芍常用劑量為10～15 g，桂枝、芍藥比例一般為2∶3，一則使藥物偏入營(yíng)血，以補(bǔ)陰血為主，兼助生發(fā)之氣，更好地發(fā)揮其調(diào)和陰陽(yáng)的功效；二則為制約桂枝辛溫發(fā)散之性，降低出血風(fēng)險(xiǎn)。

2.4涼血解毒 慢性ITP在緩解期以脾腎不足、陰陽(yáng)兩虛為主要病機(jī)，而外感邪毒、勞倦過(guò)度等因素可引起本病急性發(fā)作。發(fā)作期血小板計(jì)數(shù)迅速下降，出現(xiàn)皮膚紫癜、黏膜出血甚至內(nèi)臟出血等臨床表現(xiàn)，其病機(jī)主要是久病正虛，衛(wèi)外不固，統(tǒng)攝無(wú)權(quán)，外感邪毒，熱迫血行。針對(duì)慢性ITP發(fā)作期本虛標(biāo)實(shí)的病機(jī)特點(diǎn)，鄧?yán)吓R床常在補(bǔ)腎健脾、滋陰助陽(yáng)的基礎(chǔ)上運(yùn)用涼血解毒法加以治療。

涼血解毒法以犀角地黃湯為基礎(chǔ)方，該方出自東晉陳延年所著《小品方》，原方由犀角、生地黃、赤芍、丹皮四味藥物組成，有涼血散瘀、清熱解毒之功?，F(xiàn)代藥理研究顯示該方具有調(diào)節(jié)免疫、改善炎癥微環(huán)境的功效[11]。目前臨床多以水牛角代替犀角應(yīng)用，此藥寒而不遏，直入血分涼血解毒清熱，對(duì)血小板計(jì)數(shù)顯著降低者療效較好。原方所用赤芍功效為涼血散瘀，偏于瀉實(shí)而止血作用不足。白芍養(yǎng)血斂陰，其功效偏于補(bǔ)虛，且在抑制炎癥、調(diào)節(jié)免疫方面的作用優(yōu)于赤芍[12]，對(duì)免疫因素導(dǎo)致的血小板減少更具有針對(duì)性的治療作用，故鄧?yán)吓R證多以白芍代替赤芍，意在攻補(bǔ)兼施，既可涼血，又可養(yǎng)血止血。

臨床還要根據(jù)發(fā)作期患者的出血量色、病勢(shì)緩急、出血部位結(jié)合全身情況綜合分析病機(jī)中的邪正盛衰。若患者出血量多勢(shì)猛，血色鮮紅，出血部位以身體上部為主，多屬熱毒熾盛，可予金銀花、大青葉、蒲公英、土茯苓、生甘草等藥物加味以增強(qiáng)清熱解毒之功。若患者出血量少勢(shì)緩，血色淡紅或暗紅，出血部位以身體下部為主，多屬氣虛失攝，可合用玉屏風(fēng)散益氣固表，或加仙鶴草補(bǔ)虛收斂止血。《血證論》稱：“凡系離經(jīng)之血，與榮養(yǎng)周身之血，已睽絕而不合?！彪x經(jīng)便屬瘀血，祛瘀方可生新，故慢性ITP的治療中亦常加入茜草、丹參、雞血藤等藥物活血祛瘀通絡(luò)，以求止血而不留瘀。

3 驗(yàn)案舉隅

3.1慢性ITP緩解期 患者，女，19歲，2018年12月5日初診?；颊咦杂仔误w消瘦，1年半前注射流感疫苗后出現(xiàn)皮膚紫癜，查血常規(guī)示血小板計(jì)數(shù)12×109/L，口服潑尼松、利血生、肌苷片、氨肽素等藥物及中藥湯劑治療，血小板計(jì)數(shù)值可升至約50×109/L，每遇外感則下降，反復(fù)口服潑尼松治療，就診時(shí)仍隔日口服潑尼松5 mg，血小板計(jì)數(shù)55×109/L。診時(shí)癥見(jiàn)：乏力懶動(dòng)，畏寒怕風(fēng)，時(shí)有盜汗，舌淡紅，苔薄白，脈稍弦。西醫(yī)診斷：ITP；中醫(yī)診斷：紫癜病。辨證：脾腎兩虛，陰陽(yáng)俱損。治法：補(bǔ)益脾腎，調(diào)和陰陽(yáng)。處方：生黃芪、仙鶴草、雞血藤、卷柏、穿山龍各30 g，鎖陽(yáng)25 g，墨旱蓮、女貞子、茜草各20 g，土大黃、仙靈脾、萆薢、太子參、炒白術(shù)、山藥、白芍各15 g，巴戟天12 g，山茱萸、桂枝、當(dāng)歸各10 g。共21劑，每日1劑，水煎分2次服。2018年12月26日二診：患者血小板計(jì)數(shù)升至87×109/L，經(jīng)期提前，月經(jīng)量少，時(shí)感畏風(fēng)，舌淡紅，苔薄白，脈細(xì)。處方以前方加菟絲子15 g，繼服21劑?？诜娔崴闪繙p半。2019年1月16日三診：患者血小板計(jì)數(shù)升至121×109/L，乏力、畏風(fēng)、盜汗等癥好轉(zhuǎn)，口腔、舌面可見(jiàn)小潰瘍，舌淡紅，苔薄白，脈細(xì)。處方以前方去防風(fēng)，加石斛15 g。停用潑尼松，囑每周復(fù)查血小板計(jì)數(shù)。此后加減繼服治療2個(gè)月，停藥后隨訪半年，血小板計(jì)數(shù)持續(xù)穩(wěn)定于110×109/L左右。

[按] 患者先天不足，久病傷正，脾氣虧虛，形體失養(yǎng)，故乏力懶動(dòng)。土不生金，衛(wèi)陽(yáng)不固，故畏寒怕風(fēng)。陰虛內(nèi)熱，津液不藏，故時(shí)有盜汗。處方以生黃芪、當(dāng)歸益氣生血；女貞子、墨旱蓮、山茱萸益腎滋陰；鎖陽(yáng)、仙靈脾、巴戟天補(bǔ)腎助陽(yáng)；桂枝、白芍調(diào)和陰陽(yáng)；太子參、炒白術(shù)、山藥健脾補(bǔ)氣；茜草、雞血藤活血化瘀；仙鶴草補(bǔ)虛止血；土大黃、卷柏提升血小板計(jì)數(shù)；穿山龍、萆薢調(diào)節(jié)免疫功能。二診患者血小板數(shù)值上升，加菟絲子補(bǔ)腎助陽(yáng)兼以調(diào)經(jīng)，防風(fēng)走表祛風(fēng)，與生黃芪、白術(shù)共用益氣固表。三診患者口腔潰瘍，屬陰虛內(nèi)熱，故去辛溫之防風(fēng)，加石斛養(yǎng)陰清熱?；颊甙Y狀好轉(zhuǎn)，病情穩(wěn)定。

3.2慢性ITP發(fā)作期 患者，男，68歲，2018年9月5日初診?；颊?年前出現(xiàn)皮膚紫癜、口腔黏膜血腫，查血常規(guī)發(fā)現(xiàn)血小板計(jì)數(shù)降低至17×109/L，曾用丙種球蛋白、達(dá)那唑等藥物治療，病情時(shí)有反復(fù)。1周前外感后再次出現(xiàn)皮膚紫癜，就診時(shí)查血小板計(jì)數(shù)23×109/L。診時(shí)癥見(jiàn)：下肢皮膚紫癜，口腔黏膜血腫，口干口臭，口角皰疹，舌淡紅，苔黃膩，脈弦。西醫(yī)診斷：ITP；中醫(yī)診斷：紫癜病。辨證：熱毒熾盛，脾腎兩虛。治法：涼血解毒，補(bǔ)益脾腎。處方：生地黃、卷柏、墨旱蓮、仙鶴草、水牛角、穿山龍、雞血藤各30 g，白芍、丹皮、金銀花、蒲公英、土茯苓、土大黃、仙靈脾、萆薢各15 g，桂枝、知母、鎖陽(yáng)、生甘草各10 g。共予14劑，每日1劑，水煎分2次服。2018年9月19日二診：患者血小板計(jì)數(shù)升至72×109/L，口腔血腫、皮膚紫癜消失，口臭好轉(zhuǎn)，口角皰疹已愈，舌淡紅，苔薄白，脈細(xì)。處方以前方加生黃芪、女貞子各15 g，鎖陽(yáng)劑量加至20 g，去金銀花、蒲公英、土茯苓，繼服21劑。2018年10月10日三診：患者已無(wú)不適癥狀，復(fù)查血小板計(jì)數(shù)115×109/L，舌淡紅，苔薄白，脈細(xì)。處方將前方生黃芪劑量改為30 g，繼服21劑。此后加減繼服治療1個(gè)月，患者血小板計(jì)數(shù)升至182×109/L。隨訪半年，血小板計(jì)數(shù)維持在正常范圍，未再出現(xiàn)紫癜。

[按] 患者年近七旬，腎精虧損，復(fù)感熱毒迫血妄行，故見(jiàn)紫癜、出血、口干口臭、口角皰疹諸癥。病性屬本虛而標(biāo)實(shí)，故急則先治其標(biāo)，以水牛角、生地、丹皮涼血解毒；金銀花、蒲公英、土茯苓、生甘草解毒清熱；墨旱蓮、知母滋陰清熱；鎖陽(yáng)、仙靈脾補(bǔ)腎助陽(yáng)；桂枝、白芍調(diào)和陰陽(yáng)；萆薢、穿山龍調(diào)節(jié)免疫；卷柏、土大黃升血小板；仙鶴草收斂止血；雞血藤活血補(bǔ)血。二診患者熱毒已清，處方去諸清熱解毒之品，加生黃芪健脾補(bǔ)氣，女貞子滋陰益腎，加大鎖陽(yáng)劑量以助生化。三診患者已無(wú)不適，故增加生黃芪用量以益氣生血，使患者病情趨于穩(wěn)定。

4 經(jīng)驗(yàn)小結(jié)

結(jié)合驗(yàn)案總結(jié)鄧成珊教授治療慢性ITP的補(bǔ)腎健脾、滋陰助陽(yáng)、調(diào)和陰陽(yáng)、涼血解毒四法，可見(jiàn)其應(yīng)用要點(diǎn)有三：一是脾腎雙補(bǔ)，補(bǔ)腎重于健脾。先天重于后天，培補(bǔ)后天的目的是充養(yǎng)先天，體現(xiàn)了腎所藏之精在血之生化中的重要地位；二是陰陽(yáng)并治，滋陰先于助陽(yáng)。正合張景岳“補(bǔ)腎之法，真陰為本；育陰之用，涵陽(yáng)為度；扶陽(yáng)之妙，培陰生陽(yáng)”的陰陽(yáng)互濟(jì)之說(shuō)；三是寒熱兼施，陰陽(yáng)藥性調(diào)和。治療血證用藥過(guò)熱則傷其已虛之陰，過(guò)涼則遏其生化之機(jī)，因此處方中寒熱共用，陰陽(yáng)配伍時(shí)藥物劑量、比例需加以權(quán)衡，并用桂枝、白芍藥對(duì)加以調(diào)和，即使慢性ITP發(fā)作期的治療也非盡施寒涼之品，否則藥物偏性過(guò)大，樞機(jī)運(yùn)轉(zhuǎn)不靈，陰陽(yáng)、寒熱難以調(diào)和，就失去了運(yùn)用和解之法的精髓。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突。