基于陰火理論探討冠心病的治療思路※

葉招娣 孫倩倩 劉中勇

動(dòng)脈粥樣硬化病變引起冠脈管腔狹窄或阻塞，造成心肌缺血、損傷和壞死的心臟病，稱為冠心病。目前西醫(yī)治療冠心病的主要措施是控制高血壓、高血脂、血小板聚集等危險(xiǎn)因素；而中醫(yī)對冠心病的治療方法靈活多樣，既有藥物治療，又有針灸、穴位貼敷等，且頗具療效，因此中醫(yī)治療冠心病受到越來越多人的重視。筆者在臨床實(shí)踐中以金元時(shí)期醫(yī)家李東垣的“陰火論”為基，從陰火論治此病，獲得了較好的療效，現(xiàn)將此診治思路總結(jié)如下。

1 陰火理論的內(nèi)涵

1.1 陰火的來源陰火與元?dú)庠谏頎顟B(tài)下相互對立，若元?dú)獬渥悖瑒t陰火斂降；若人體受到飲食勞倦、情志、年老體傷等因素的影響導(dǎo)致脾胃元?dú)獠蛔悖幓馃o以斂降，則為盛為害。其具體的產(chǎn)生原因可進(jìn)一步細(xì)分為四個(gè)方面[1]。（1）陽氣不升，伏而化火。中焦脾胃升降失司，清陽無力升發(fā)反而下陷陰分，以致虛陽為陰氣所郁遏，伏留血脈，郁則化火。（2）脾胃虛弱，水谷精微不化，失于布散于大小腸，液耗津枯，猶如皸裂的土地，水不制火，陰火內(nèi)生。（3）脾胃虛弱，水谷不化精氣，釀濕為濁，濁氣下流經(jīng)腎間相火熏蒸而成濕熱。(4)脾胃氣虛，生化乏源，導(dǎo)致元?dú)獠蛔?，元陰虧虛，則腎水不足，陰精水氣不能上濟(jì)于心，心火失其制約，過于亢盛妄動(dòng)，則可化為“陰火”。綜上，陰火是一切內(nèi)生之火，包括郁火和虛火。

1.2 陰火的臨床表現(xiàn)以及鑒別診斷由于內(nèi)傷發(fā)熱的病機(jī)始終圍繞著“火與元?dú)獠幌鄡闪ⅰ?，故臨床表現(xiàn)可大致分為兩個(gè)方面的內(nèi)容：脾胃氣虛與火熱亢盛。脾胃氣虛主要表現(xiàn)為肢體無力、酸重不收、倦怠嗜臥、大便溏泄?；馃峥菏⒖呻S體內(nèi)氣機(jī)環(huán)行周身，而具有不同的臨床表現(xiàn)，主要的臨床癥候群可概括為以下2大類：（1）癥狀似外感而非外感，可見氣高而喘、身熱而煩、皮膚不任風(fēng)寒等癥；(2)癥狀似實(shí)熱而非實(shí)熱，出現(xiàn)熱、煩、渴、脈洪大。所以醫(yī)者在臨床工作中要區(qū)別相似證候，審證求因，“歷觀名論，皆以別癥為先”。李東垣所著的《內(nèi)外傷辨惑論》從辨陰證陽證、辨脈、辨寒熱、辨渴與不渴等方面詳細(xì)地論述了內(nèi)傷和外感發(fā)熱的區(qū)別，其中陰證與陽證是內(nèi)傷和外感發(fā)熱最主要的鑒別點(diǎn)，“外感風(fēng)寒乃有余之證，內(nèi)傷者，乃不足之證”，對于臨床辨治內(nèi)傷和外感發(fā)熱具有較高的指導(dǎo)意義[2]。與白虎湯證的壯熱不同，內(nèi)傷發(fā)熱是一種虛熱虛煩，患者自覺蒸蒸燥熱，得寒涼則止，熱甚汗出而解；白虎湯證為渴而欲飲，而內(nèi)傷發(fā)熱為渴而不欲飲；白虎湯證脈洪大有力，內(nèi)傷發(fā)熱脈洪大而芤。

2 冠心病與陰火的關(guān)系

動(dòng)脈粥樣硬化性病變使冠脈狹窄、痙攣或阻塞導(dǎo)致心肌缺血、缺氧或壞死。迄今為止，有不同的學(xué)說從不同角度闡釋了導(dǎo)致動(dòng)脈粥樣硬化病變發(fā)生的確切機(jī)制，其中炎癥學(xué)說的研究最為廣泛。炎癥反應(yīng)介導(dǎo)了動(dòng)脈粥樣硬化形成的不同階段，從最初的白細(xì)胞募集到不穩(wěn)定動(dòng)脈粥樣硬化斑塊的最終破裂，一些炎癥級(jí)聯(lián)標(biāo)志物如P-選擇素、白細(xì)胞介素-6(IL-6)、腫瘤壞死因子-α(TNF-α)已經(jīng)被證實(shí)可以預(yù)測斑塊破裂的風(fēng)險(xiǎn)[3]。很多中醫(yī)工作者認(rèn)為現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的炎癥反應(yīng)與中醫(yī)的熱毒有相似之處，故用清熱解毒劑治療此類疾病，此類方多選用黃連、黃芩、梔子、金銀花、連翹等苦寒藥。

然而筆者認(rèn)為這種慢性的低度炎癥并非是一種實(shí)火，而更應(yīng)該被理解為一種虛火。其理由如下：從生理角度來看，此類疾病的患者年紀(jì)較大，多在40歲以后發(fā)病，陰陽漸衰、氣血虧虛，元?dú)馊諠u消減，故為虛火的可能性更大；在臨床表現(xiàn)方面，患者胸悶、胸痛、心悸等癥狀多在活動(dòng)后加重，休息時(shí)減輕，同時(shí)伴有動(dòng)則汗出、動(dòng)輒氣短、低聲怯語等氣虛之癥，這與中醫(yī)“動(dòng)則氣耗”的觀點(diǎn)相一致。甘溫益氣的代表方補(bǔ)中益氣湯可通過下調(diào)CML(Nε-羧甲基賴氨酸)水平、TNF-α 水平，直接或間接抑制機(jī)體的炎癥水平，進(jìn)一步佐證了這種慢性低度炎癥與氣虛的關(guān)系更為密切[4-5]。這種內(nèi)生虛火被李東垣解釋為陰火，而陰火與冠狀動(dòng)脈粥樣硬化發(fā)生、發(fā)展之間的關(guān)系可作進(jìn)一步解釋。

2.1 氣虛貫穿冠心病發(fā)展的始終氣血陰陽失調(diào)是臟腑功能失其常度的病理征象，氣虛涉及五臟，尤與脾腎關(guān)系最為密切。先天精氣化生人體元?dú)?，人體元?dú)庖蕾嚭筇炱⑽傅淖甜B(yǎng)，李東垣尤其重視元?dú)馀c脾胃的關(guān)系，指出脾胃是滋養(yǎng)元?dú)庵?，脾胃之氣升發(fā)才能保證元?dú)獬渑?，陰火得以斂降，疾病不生。后世醫(yī)家對此多有闡發(fā)，薛己重視李東垣的脾胃學(xué)說，進(jìn)一步提出脾胃是氣血之本，人體諸臟的功能得益于脾胃的滋養(yǎng)和健運(yùn)；黃元御尤其重視脾胃升降對五臟六腑功能活動(dòng)的影響，脾氣主升，胃氣主降，胃清虛而善容納，脾溫暖而善消磨，從而臟腑氣機(jī)升降有序，水火既濟(jì)，心火不亢。

氣具有推動(dòng)、氣化和防御功能。冠心病多見于老年人，此時(shí)氣血漸少，氣虛無力推動(dòng)血行，血液瘀滯，氣虛影響水液輸布，津停為痰，痰瘀互結(jié)，痹阻血脈，發(fā)為胸痹；而氣血通暢則津液并行，無痰以生。同時(shí)氣的防御功能與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的免疫系統(tǒng)具有對應(yīng)關(guān)系，冠心病的慢性低度炎癥與免疫系統(tǒng)密切相關(guān)，免疫異常貫穿整個(gè)炎癥過程，而氣虛意味著機(jī)體免疫功能下降，從而導(dǎo)致慢性低度炎癥反應(yīng)[6]?？梢?，氣虛貫穿于冠心病發(fā)展的始終。

2.2 火熱是動(dòng)脈粥樣硬化斑塊不穩(wěn)定的關(guān)鍵因素急性心血管事件發(fā)生的主要原因是不穩(wěn)定斑塊破裂伴血栓形成，而炎癥反應(yīng)在斑塊不穩(wěn)定與破裂過程中起主要作用[7]。中醫(yī)學(xué)將動(dòng)脈粥樣硬化斑塊破裂過程中的血栓形成概括為“瘀血內(nèi)阻”，而火熱邪氣是斑塊破裂的關(guān)鍵因素。火熱邪氣灼津成痰，煉血為瘀，痰瘀膠結(jié)不化，伏于冠脈，日久彌重，蘊(yùn)積不解，終釀熱毒，發(fā)為急性心血管事件，正如繆仲淳所言“內(nèi)熱彌甚，煎熬津液，凝結(jié)成痰”。同時(shí)，中老年人多為陰虛陽盛之體，陰虛火旺，營血阻遏，灼津?yàn)樘?，日久化熱，熱久成毒，熱毒、痰濁、瘀血互結(jié)而致脈道阻塞發(fā)為本病。

2.3 氣虛是冠心病火熱之邪形成的基礎(chǔ)氣虛是冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病火熱邪氣形成的基礎(chǔ)，可概括為以下3 個(gè)方面。一是脾胃是人體氣機(jī)升降的樞紐，陽氣升發(fā)，陰火自然會(huì)沉降，反映在機(jī)體上就是脾陽之氣升發(fā)則水谷精微上輸于心肺，元?dú)獬渑?，陰火自然戢斂潛藏；若脾胃虛弱，其氣不升反降，心肺陰虛生?nèi)熱。二是氣虛引起免疫系統(tǒng)功能紊亂，促進(jìn)各種炎癥細(xì)胞因子和趨化因子釋放，導(dǎo)致動(dòng)脈粥樣硬化斑塊附近的溫度和炎癥水平超出未病變區(qū)域，火熱之邪由此產(chǎn)生，各種炎癥標(biāo)志物在血管壁沉積，凝血纖溶系統(tǒng)不斷進(jìn)行組織破壞和修復(fù)，勢必造成氣血津液運(yùn)行不暢，痹阻心脈，發(fā)為胸痹。三是氣虛意味著機(jī)體能量不足。一些研究發(fā)現(xiàn)，ATP 的釋放和伴隨的P2Y2R 信號(hào)可促進(jìn)巨噬細(xì)胞和中性粒細(xì)胞對凋亡細(xì)胞或細(xì)菌的吞噬和清除，當(dāng)ATP 不足時(shí)，可促使血管內(nèi)皮細(xì)胞產(chǎn)生的炎癥因子和腫瘤壞死因子α、C 反應(yīng)蛋白激活，促進(jìn)動(dòng)脈粥樣硬化斑塊的形成[8]，若運(yùn)用一些改善能量代謝的藥物可防止心肌進(jìn)一步損傷。與此同時(shí)，火熱之邪可進(jìn)一步耗傷氣血，使元?dú)飧?，火熱之邪愈盛?/p>

綜上，慢性低度炎癥病性為本虛標(biāo)實(shí)，以氣虛為本，火熱為標(biāo)，火熱日久化毒，熱毒、痰濁、瘀血互阻而致脈道阻塞，發(fā)為冠心病。

3 “甘溫除大熱”臨證發(fā)揮

3.1 “甘溫除熱法”的理論內(nèi)涵李東垣主張治療陰火以“甘溫除熱”為要，認(rèn)為陰火其本在于元?dú)獠蛔悖尾”厍笥诒?。其在《?nèi)外傷辨惑論》中警示后人“惟當(dāng)甘溫之劑，補(bǔ)其中、升其陽，甘寒以瀉火則愈”，故調(diào)補(bǔ)元?dú)?，升發(fā)陽氣為其治本之法；而對于運(yùn)用苦寒瀉火之品治療陰火，李東垣更是發(fā)出了“醫(yī)殺之耳”的感嘆?！夺t(yī)學(xué)心悟·火字解》言“賊可驅(qū)而不可留，子可養(yǎng)而不可害”，進(jìn)一步闡釋了內(nèi)火應(yīng)該用補(bǔ)中益氣湯等甘溫的方劑[9]。若用苦寒之藥見熱止熱，可能暫時(shí)有效，然而因其進(jìn)一步損傷脾胃，可繼而出現(xiàn)便溏不止、煩熱愈盛等癥狀。而避免過用清熱解毒、苦寒瀉火之品，一來可防止耗傷患者原本就不足的陽氣，以免元?dú)夂膫?，陰火更盛，正氣虛弱，抵御外邪的能力下降；二來可防苦寒傷胃，使脾胃虧虛，氣血陰陽失調(diào)，五臟六腑失養(yǎng)、功能失司，三焦氣化不利，進(jìn)而發(fā)生一系列有虛有實(shí)、多層次復(fù)雜的病理環(huán)節(jié)。此法避免了脾胃損傷，符合《黃帝內(nèi)經(jīng)》“損其有余，補(bǔ)其不足”的治療原則。

3.2 臨床實(shí)踐中不受“大熱”拘束李東垣對于患者出現(xiàn)的大熱解釋為“腎間受脾胃下流之濕氣，濕濁閉塞其下，致陰火上沖，作蒸蒸而燥熱，上徹頭頂，旁徹皮毛，渾身燥熱作”。國醫(yī)大師鄧鐵濤提出“(陰火)發(fā)熱程度可隨陽氣虛衰、虛陽亢奮的程度不同而不同，亢奮程度重的則發(fā)高熱，否則發(fā)低熱。體溫表上是否顯示發(fā)熱或高熱，不能作為是否采用甘溫除大熱法的依據(jù)，關(guān)鍵則在于抓住氣虛或陽虛這一本質(zhì)”[10]。而這一見解亦并非鄧?yán)溪?dú)創(chuàng)，明代薛己在論述補(bǔ)中益氣湯適應(yīng)證時(shí)就提出其主治“元?dú)獠蛔?，四肢倦怠，口干發(fā)熱，飲食無味，或飲食失節(jié)，勞倦身熱，脈洪大而無力，或頭痛發(fā)熱，或惡寒自汗，或氣高而喘，身熱而煩”。其中發(fā)熱只是其或然癥。而當(dāng)代醫(yī)家宋乃光等編著的《神奇的中醫(yī)八大名方》對今人運(yùn)用補(bǔ)中益氣湯的296 個(gè)病案進(jìn)行分析，一共統(tǒng)計(jì)出99 個(gè)癥狀，排在前7名分別是納呆、乏力、神疲、面色無華、氣短、頭暈、便溏，其中并無發(fā)熱[11]?？梢娕R床運(yùn)用補(bǔ)中益氣湯不應(yīng)以“大熱”為主癥，關(guān)鍵在于抓住氣虛或陽虛的病機(jī)本質(zhì)。

3.3 陰虛發(fā)熱則非所宜，熱病發(fā)熱尤當(dāng)忌用陰虛發(fā)熱的本質(zhì)為肝腎虧虛，陰精耗損，相火妄動(dòng)，癥見五心煩熱、腰膝酸軟、潮熱盜汗等，當(dāng)治以滋陰降火之法，若誤用甘溫，津液虧損越為嚴(yán)重，無疑為抱薪救火[12]；外感發(fā)熱或?qū)嵒鹫咭矐?yīng)該忌用，外感發(fā)熱治療當(dāng)辛溫發(fā)汗或辛涼發(fā)汗，病證屬于實(shí)火者當(dāng)清熱解毒，萬不可不經(jīng)辨證，把補(bǔ)中益氣湯當(dāng)“神方”，通用諸病。

3.4 甘溫除熱法治療冠心病的臨床應(yīng)用將李東垣之“陰火論”用于冠心病的辨證施治，即當(dāng)遵循其“甘溫除熱”之立法，輔以祛濕濁、活血通絡(luò)，在臨床上可取得較為滿意的效果，尤其是對于反復(fù)發(fā)作、遷延難愈的慢性患者療效更佳。

臨證遣方以“甘溫除熱法”的代表方“補(bǔ)中益氣湯”為主方隨癥進(jìn)行加減化裁。補(bǔ)中益氣湯的病機(jī)關(guān)鍵是脾胃氣虛，陽氣不升，導(dǎo)致陽氣郁積于體內(nèi)。本方被廣泛運(yùn)用于內(nèi)、外、婦、兒疾病的治療。方中“甘溫”的藥物為人參、黃芪、甘草，三者補(bǔ)益脾肺；陳皮健脾理氣；白術(shù)健脾燥濕；升麻、柴胡升舉脾胃之清陽；當(dāng)歸和營養(yǎng)血；姜棗調(diào)和營衛(wèi)，增強(qiáng)黃芪固表護(hù)衛(wèi)的功能。諸藥合用，共奏補(bǔ)中益氣、調(diào)補(bǔ)脾胃之功。國醫(yī)大師鄧鐵濤認(rèn)為“對于虛實(shí)夾雜之證，除了可采用李東垣主張的補(bǔ)中益氣湯為基本方外，還應(yīng)根據(jù)中氣虛弱之重輕，累及臟腑之多寡，兼夾證之有無等等而辨證加減，靈活運(yùn)用，甘溫除大熱法，其用方并不拘泥于補(bǔ)中益氣湯”[10]。

4 驗(yàn)案舉隅

莫某，男，72 歲，退休，因“反復(fù)胸悶胸痛3 年，再發(fā)加重伴發(fā)熱1 月余”入院。曾于外院予以養(yǎng)血活血、祛痰化瘀等藥物治療，遜效。入院癥見：胸悶、胸痛，服用硝酸甘油未見好轉(zhuǎn)，低熱不退，便溏，神疲乏力，身倦肢怠，納差，腹部脹滿，雙下肢浮腫，寐差，舌淡胖苔白，脈細(xì)弱而數(shù)。輔助檢查：普通心電圖可見不正常T 波；血常規(guī)提示“WBC 30×109/L，嗜酸細(xì)胞絕對值5×109/L”；行骨穿診斷為“嗜酸細(xì)胞增多癥”；冠脈造影示“三支病變”。西醫(yī)診斷：冠心病；嗜酸性粒細(xì)胞增多癥。中醫(yī)診斷：胸痹心痛病，辨為心脾兩虛內(nèi)熱證。入院后常規(guī)服用冠心病二級(jí)預(yù)防藥物以及改善心功能藥物，同時(shí)予以美羅培南+頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉抗感染治療，甲強(qiáng)龍抗炎治療。中藥處方：補(bǔ)中益氣湯加減。藥用：人參20 g，黃芪20 g，甘草6 g，白術(shù)10 g，陳皮10 g，升麻10 g，柴胡10 g，當(dāng)歸10 g，丹參10 g，木香10 g，山藥10 g，薏苡仁10 g，生姜3片，大棗6 枚。14 劑，1 劑/日，水煎服。服用2 個(gè)星期后，諸癥明顯減輕，但仍有腹脹、便溏，予上方加炒扁豆、枳殼，繼續(xù)服用7劑，后停用激素和抗生素，患者低熱消退，繼續(xù)予以7劑鞏固療效。

按從本例患者的病程演變分析，初期以心血不足和心脈痹阻為主要表現(xiàn)，病久由心及脾，導(dǎo)致脾胃氣虛，升降失司，納運(yùn)失職，水谷精微失于輸布，氣血乏源，心血進(jìn)一步虧虛，陰火愈旺?！镀⑽刚摗分刑岢觥捌渲胃?、心、肺、腎有余不足或補(bǔ)或?yàn)a，惟益脾胃為切”，強(qiáng)調(diào)他臟有病影響到脾胃而脾虛明顯時(shí)，應(yīng)該以治脾胃為主或(和)兼顧他臟。證之臨床，因肺、心、肝、腎因素而致的脾虛陰火證，經(jīng)過以他臟病為主的治療無效時(shí)，而改從脾胃入手，靈活運(yùn)用甘溫除熱方法往往會(huì)收到意想不到的效果。

5 結(jié)語

“陰火論”濫觴于《黃帝內(nèi)經(jīng)》，由李東垣首次提出，可概括為虛火和郁火。飲食勞倦、情志化火、年老體虛等因素的影響可導(dǎo)致脾胃元?dú)獠蛔愣l(fā)陰火。陰火形成的病機(jī)可歸納為“脾胃健運(yùn)失司、清陽不升；液耗津枯，水不制火；濕濁下流；相火妄動(dòng)”。同時(shí)，對于“陰火”的診斷，應(yīng)注意陰火與實(shí)火的鑒別、內(nèi)傷發(fā)熱與外感發(fā)熱的鑒別，區(qū)別相似證候，審證求因。針對冠心病，筆者提出從陰火論治的思路，認(rèn)為脾虛之病可致陰火內(nèi)生，致使痰瘀熱毒膠結(jié)不化，痹阻心脈，發(fā)為胸痹。故其治療必須本著辨證論治的精髓，對于陰火所致的冠心病，應(yīng)緊緊抓住脾虛之根本，以“益氣健脾，升陽降火”立法，使清陽得升，元?dú)獾猛?，氣血通暢，則陰火自除。另外，在治本的同時(shí)，不應(yīng)忽視痰、瘀、熱、毒這些病理因素的存在，而應(yīng)靈活配伍祛痰化瘀等藥物。