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    妊娠早期經(jīng)陰道超聲診斷殘角子宮妊娠1例

    2022-12-11 01:50:12高海換何碧媛周毓青劉彧上海市長寧區(qū)婦幼保健院華東師范大學(xué)附屬婦幼保健院上海200050
    關(guān)鍵詞:殘角孕囊肌層

    高海換,何碧媛,周毓青,劉彧(上海市長寧區(qū)婦幼保健院 華東師范大學(xué)附屬婦幼保健院,上海 200050)

    病例女,25歲,已婚,平素月經(jīng)規(guī)則,3~4/30天,量中,無痛經(jīng)。LMP:2021 年10 月25日,量如常。患者近兩月來出現(xiàn)右下腹痛,無陰道出血,無肉樣組織排出,無頭暈、惡心、嘔吐,無肛門墜脹感。于2022 年1 月11 日至我院就診,查血HCG:31 077 mIU/mL。婦科檢查:宮頸舉痛(-),經(jīng)陰道超聲檢查所見:子宮內(nèi)膜僅向右側(cè)子宮角延伸、呈梭形。子宮左側(cè)見孕囊樣無回聲,大小約18 mm×20 mm×15 mm,內(nèi)見卵黃囊回聲,見胚芽長約3.8 mm,內(nèi)見胎心搏動,其周邊見肌性中低回聲區(qū),較薄處肌層厚約2.6 mm,較厚處肌層厚約11.6 mm。子宮直腸陷凹游離弱回聲區(qū):寬23 mm。超聲檢查提示:①子宮畸形,右側(cè)單角子宮可能;②左側(cè)殘角子宮妊娠可能;③盆腔積液。因患者停經(jīng)11周,發(fā)現(xiàn)孕囊位置異常,門診擬“殘角子宮妊娠可能”收治入院,并于當(dāng)日行腹腔鏡下左側(cè)殘角子宮切除+左側(cè)輸卵管切除術(shù)。術(shù)中所見:右側(cè)單角子宮畸形,大小50 mm×40 mm×40 mm,活動可,其左側(cè)見一殘角子宮,飽滿呈球狀,直徑約30 mm,表面張力較高,未見破口,獨(dú)立、活動可,與右側(cè)宮體條索狀肌性相連,距離單角子宮約20 mm,與左側(cè)輸卵管相連,左側(cè)輸卵管外觀未見異常,右側(cè)輸卵管及雙側(cè)卵巢外觀未見異常,盆腔積血10 mL。術(shù)中診斷:左側(cè)殘角子宮妊娠,右側(cè)單角子宮畸形。病理診斷:(左側(cè)殘角子宮及左輸卵管)宮角組織內(nèi)見絨毛組織符合殘角子宮妊娠,慢性輸卵管炎。

    圖1 經(jīng)陰道超聲橫切面右側(cè)單角子宮與左側(cè)妊娠的殘角子宮。圖2 經(jīng)陰道超聲殘角子宮妊娠囊內(nèi)見卵黃囊、胚芽、胎心血流信號及孕囊周邊血流信號豐富。圖3 腹腔鏡下可見妊娠的殘角子宮表面張力較高、血管紋明顯。

    討論殘角子宮系胚胎期兩側(cè)副中腎管會合過程中發(fā)生異常所致,副中腎管發(fā)育缺陷的一側(cè)形成殘角子宮,對側(cè)發(fā)育正常者形成單角子宮,有的殘角子宮如伴有內(nèi)膜可出現(xiàn)殘角子宮妊娠(Rudimentary horn pregnancy,RHP)[1]。RHP 屬于異位妊娠的一種,指受精卵于殘角子宮內(nèi)著床并生長發(fā)育,多發(fā)生于初產(chǎn)婦。發(fā)病率僅為1/140 000~1/75 000,比腹腔妊娠的發(fā)生率還低10 倍左右,且臨床癥狀不典型,術(shù)前極易誤診或漏診,文獻(xiàn)報(bào)道僅22%~29%的病例能夠在術(shù)前正確診斷,且隨著孕周增加敏感度則進(jìn)一步下降[1-2]。

    本例經(jīng)陰道超聲檢查發(fā)現(xiàn)子宮左側(cè)可見孕囊,孕囊周圍有低回聲肌層包繞,多切面掃查發(fā)現(xiàn)該肌層回聲局部與右側(cè)子宮下段分界不清,孕囊周圍彩色血流信號豐富,多普勒顯示血供來源于右側(cè)子宮下段,而且孕囊與右側(cè)子宮的宮腔及宮頸均不相通,詢問病史得知該患者于2017 年在我院行孕前超聲檢查時診斷為右側(cè)單角子宮畸形,左側(cè)殘角子宮,此時再次觀察右側(cè)子宮內(nèi)膜形態(tài),僅見內(nèi)膜向右側(cè)子宮角延伸,符合單角子宮聲像圖,從而考慮殘角子宮妊娠。因此,除了仔細(xì)觀察子宮形態(tài)、孕囊與宮頸的關(guān)系之外,明確患者既往病史也非常重要。

    如何減少妊娠早期經(jīng)陰道超聲診斷殘角子宮妊娠的誤診和漏診,筆者認(rèn)為需注意以下幾點(diǎn):首先應(yīng)仔細(xì)觀察子宮宮腔及內(nèi)膜形態(tài),必要時可運(yùn)用三維超聲成像技術(shù)進(jìn)行辨別;其次,如發(fā)現(xiàn)一側(cè)宮腔外有孕囊,且周邊有類似子宮肌層的回聲,則應(yīng)多角度多切面觀察孕囊與另一側(cè)子宮宮腔的關(guān)系,以及孕囊與宮頸是否相通;第三,利用彩色多普勒判斷孕囊周邊血流分布情況;檢查的過程中應(yīng)仔細(xì)詢問病史,以協(xié)助診斷。對于超聲無法明確的診斷,可建議盆腔磁共振進(jìn)一步檢查,從而提高檢出率[3]。鑒別診斷:①雙子宮之一妊娠,孕囊所在的宮腔與宮頸管相通;②輸卵管間質(zhì)部妊娠,宮腔形態(tài)正常,孕囊與宮腔不相通,孕囊周圍肌層較薄、不完整;③宮角妊娠,宮腔形態(tài)正常,孕囊位于一側(cè)宮角并向?qū)m外膨隆,孕囊局部與宮腔相通。

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