基于米勒金字塔理論的消毒供應(yīng)中心新入職護(hù)士操作技能培訓(xùn)方案的構(gòu)建

沈紅梅，莫軍軍，魯玲玲，滕秀玲

浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院，浙江杭州 310003

臨床實踐技能是臨床醫(yī)生(護(hù)士)必備的基本素質(zhì)[1]。新入職護(hù)士由于教育背景、學(xué)歷層次以及個人能力的差異，其護(hù)理技術(shù)水平參差不齊[2]。《新入職護(hù)士規(guī)范化培訓(xùn)大綱(試行)》提出，通過培訓(xùn)使新入職護(hù)士能夠掌握從事臨床護(hù)理工作的基礎(chǔ)理論、基本知識和技能，具備良好的應(yīng)急處理能力等[3]。消毒供應(yīng)中心(central sterile supply department，CSSD)?？菩院图夹g(shù)性強(qiáng)，與臨床護(hù)理工作有著本質(zhì)的區(qū)別，因此，CSSD護(hù)士的培訓(xùn)不同于臨床護(hù)理人員。米勒金字塔理論由美國醫(yī)學(xué)教育家米勒提出，他認(rèn)為學(xué)習(xí)過程中由知識積累到臨床實踐的能力發(fā)展可分為4個階段：最底層是專業(yè)理論知識，第二層是對知識的理解和應(yīng)用，第三層是操作表現(xiàn)，最頂層是真實工作環(huán)境中的實際表現(xiàn)[4]。本研究采用德爾菲法，基于米勒金字塔理論，篩選出CSSD新入職護(hù)士技能培訓(xùn)需要掌握的內(nèi)容，構(gòu)建出CSSD新入職護(hù)士技能培訓(xùn)方案，為消毒供應(yīng)?？菩氯肼氉o(hù)士技能培訓(xùn)提供依據(jù)，現(xiàn)報告如下。

1 研究方法

1.1 成立研究小組

研究小組成員包括3名護(hù)士長、3名教育護(hù)士，其中主任護(hù)師1人、副主任護(hù)師2人、主管護(hù)師3人，5人具有CSSD工作經(jīng)驗10年以上、1人具有6年CSSD工作經(jīng)驗。研究小組成員主要負(fù)責(zé)查閱文獻(xiàn)，擬訂CSSD新入職護(hù)士技能培訓(xùn)方案初稿，遴選函詢專家，設(shè)計函詢問卷及回收專家函詢問卷并分析討論、修訂、完善條目等。

1.2 擬訂CSSD新入職護(hù)士技能培訓(xùn)方案

研究小組成員在參考相關(guān)文獻(xiàn)[5]的基礎(chǔ)上，并結(jié)合科室原有的操作技能培訓(xùn)項目，根據(jù)米勒金字塔理論，擬訂CSSD新入職護(hù)士技能培訓(xùn)方案，包含操作技能培訓(xùn)項目共19項、具體培訓(xùn)條目共118條。每個操作技能培訓(xùn)項目分為理論基礎(chǔ)知識學(xué)習(xí)、知識的理解與記憶、實踐操作和實境模擬考核4個循序漸進(jìn)的培訓(xùn)階段。第一層級為該項目的相關(guān)基礎(chǔ)理論知識，如概念、原則、原理等，培訓(xùn)方式主要為理論授課。第二層級培訓(xùn)借助科室制訂的操作流程和多途徑獲得的教學(xué)視頻進(jìn)行講解，使新入職護(hù)士進(jìn)一步理解和記憶各項技能的操作流程，得到現(xiàn)實的、具象的技能操作框架。第一、二層級培訓(xùn)結(jié)束給予理論考核，合格的護(hù)士進(jìn)入下一層級培訓(xùn)。第三層級是操作技能的實踐培訓(xùn)，通過帶教老師操作示教、一對一帶教和指導(dǎo)，讓新入職護(hù)士進(jìn)行實際操作技能的練習(xí)，考核合格后可獨立操作，并進(jìn)入下一層級培訓(xùn)。第四層級采用綜合案例主題分析的方式進(jìn)行常見工作場景的實境模擬考核，以培養(yǎng)新入職護(hù)士綜合實踐能力，包括批判性思維能力、溝通協(xié)調(diào)能力、緊急事件應(yīng)對能力等。

1.3 編制專家函詢問卷

研究小組根據(jù)擬訂的CSSD新入職護(hù)士技能培訓(xùn)方案設(shè)計專家函詢問卷，內(nèi)容包括：填表說明，簡要介紹本研究的相關(guān)概念以及調(diào)查的目的、方法等；專家評分表，依照Likert 5級評分法，對擬訂的操作技能培訓(xùn)項目的分層級培訓(xùn)內(nèi)容進(jìn)行重要性評分，從“不重要”到“非常重要”計1～5分，每個項目均設(shè)置了專家意見欄，專家可對項目進(jìn)行修改、補(bǔ)充和刪減等；專家權(quán)威性調(diào)查，包括專家的基本信息，如年齡、學(xué)歷、職稱、職務(wù)、CSSD工作年限、醫(yī)院等級等一般資料，以及對此次研究的判斷依據(jù)和熟悉程度進(jìn)行評分。

1.4 邀請函詢專家及實施專家函詢

依據(jù)德爾菲法[6]的實施原則，研究小組于2022年4-5月邀請來自浙江省、江蘇省、上海市、福建省、湖北省、新疆維吾爾自治區(qū)、內(nèi)蒙古自治區(qū)等11個省(自治區(qū)、直轄市)從事CSSD護(hù)理管理和(或)教育培訓(xùn)的20名專家進(jìn)行函詢，以問卷星的方式進(jìn)行函詢。第1輪函詢完成后，研究小組成員對專家意見進(jìn)行匯總整理，形成第2輪函詢問卷，同樣方法實施第2輪專家函詢。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 25.0對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計分析，雙人核對。專家的積極程度用函詢問卷的有效回收率和提出建議的專家所占百分比表示。專家的權(quán)威程度(Cr)由專家對指標(biāo)的判斷系數(shù)(Ca)和熟悉程度(Cs)之和的平均值表示，Cr>0.70表示專家的權(quán)威性較高[7-8]。專家意見集中程度用每個條目的重要性賦值的均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示。專家意見的協(xié)調(diào)程度用變異系數(shù)和肯德爾和諧系數(shù)(W值)表示，以P<0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 專家的一般資料

20名專家完成2輪專家函詢，專家均來自三級甲等綜合醫(yī)院。年齡37～55歲，平均(47.60±5.35)歲；性別：女19人，男1人；職稱：正高級6人，副高級11人，中級3人；學(xué)歷：碩士4人，本科16人；從事CSSD工作年限5～14年，平均(9.45±3.33)年。

2.2 專家的積極程度和權(quán)威程度

2輪專家函詢均發(fā)放問卷20份，回收有效問卷20份，有效回收率100%。第1輪函詢有11名專家提出了31條修改意見，占比55%；第2輪函詢有3名專家提出了9條修改意見，占比15%。2輪函詢專家的Cs分別為0.92、0.93，Ca分別為0.92、0.96，Cr分別為0.92、0.94。

2.3 專家意見協(xié)調(diào)程度

2輪專家函詢的W值在0.048～0.466之間(P<0.05)。2輪專家函詢各條目的變異系數(shù)分別為0.000～0.137和0.000～0.100。這表明通過2輪函詢，專家意見越來越集中，對各條目認(rèn)可度越來越高。專家函詢的協(xié)調(diào)程度見表1。

表1 專家函詢的協(xié)調(diào)程度

2.4 專家函詢結(jié)果

通過2輪專家函詢討論、篩選、合并，最終確定CSSD新入職護(hù)士技能培訓(xùn)方案包含14項操作技能培訓(xùn)項目、81條具體培訓(xùn)條目。研究過程中，原19項技能培訓(xùn)項目合并了8項，將“手工清洗”和“機(jī)械清洗”合并為“器械清洗技術(shù)”，將“過氧化氫滅菌”和“環(huán)氧乙烷滅菌”合并為“低溫滅菌技術(shù)(含過氧化氫滅菌和環(huán)氧乙烷滅菌)”，將“硬式內(nèi)鏡處理技術(shù)”“軟式內(nèi)鏡處理技術(shù)”“眼科器械處理技術(shù)”“口腔科器械處理技術(shù)”合并為“專科手術(shù)器械處理技術(shù)(含硬式內(nèi)鏡、軟式內(nèi)鏡、眼科、口腔科及機(jī)器人器械等)”。原118條具體培訓(xùn)條目因操作技能培訓(xùn)項目合并，相應(yīng)縮減了31條(略)，另刪除6條(略)；修改具體培訓(xùn)條目6條：將項目“職業(yè)防護(hù)措施”中的“標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防基礎(chǔ)知識”修改為“標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防及職業(yè)防護(hù)基礎(chǔ)知識”，將項目“消毒技術(shù)”中的“常用消毒液使用及管理”修改為“常用消毒液使用、監(jiān)測及記錄”，將項目“干燥技術(shù)”中的“干燥設(shè)備使用及日常維護(hù)”修改為“干燥設(shè)備工作原理、使用及日常維護(hù)”，將項目“壓力蒸汽滅菌技術(shù)”中的“滅菌監(jiān)測產(chǎn)品分類及使用”修改為“滅菌日常監(jiān)測和記錄”，將項目“無菌物品儲存發(fā)放”中的“無菌物品存放要求”修改為“無菌物品儲存及發(fā)放要求”，將項目“質(zhì)量監(jiān)測”中的“不合格滅菌物品處理”修改為“案例主題：生物監(jiān)測陽性的物品召回”。根據(jù)米勒金字塔理論，每項操作技能培訓(xùn)項目均包含該項目的理論知識、相關(guān)操作流程、實踐操作項目和案例綜合分析4個層級，分別以Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ來區(qū)分。最終形成的CSSD新入職護(hù)士操作技能培訓(xùn)方案見表2。

表2 CSSD新入職護(hù)士操作技能培訓(xùn)方案

表2(續(xù))

表2(續(xù))

3 討論

3.1 構(gòu)建的CSSD新入職護(hù)士技能培訓(xùn)方案具有科學(xué)性

本研究邀請11個省(自治區(qū)、直轄市)從事CSSD護(hù)理管理和(或)教育培訓(xùn)的20名專家進(jìn)行2輪專家函詢，專家均來自三級甲等綜合性醫(yī)院，具有扎實的CSSD理論知識和豐富的培訓(xùn)及管理經(jīng)驗。本研究依據(jù)德爾菲法進(jìn)行2輪專家函詢，問卷有效回收率均為100%，且2輪函詢專家共提出40條具體的修改意見，說明本研究專家參與的積極性高。本研究專家的Cr分別為0.92、0.94，且2輪專家咨詢各條目協(xié)調(diào)程度的變異系數(shù)分別為0.000～0.137、0.000～0.100，W值在0.048～0.466之間(P<0.05)，說明各專家對于培訓(xùn)項目及條目意見趨于統(tǒng)一。通過2輪函詢，研究小組充分采納各專家意見，將操作技能培訓(xùn)項目進(jìn)行優(yōu)化，保留最佳條目，最大程度為同行提供參考。

3.2 構(gòu)建的CSSD新入職護(hù)士技能培訓(xùn)方案具有實用性

新入職護(hù)士培訓(xùn)工作對于護(hù)士個人職業(yè)生涯、護(hù)理隊伍的穩(wěn)定以及整個醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展有著舉足輕重的作用[9]。護(hù)理操作技能是新入職護(hù)士規(guī)范化培訓(xùn)的重點[10]。本研究構(gòu)建的14項操作技能培訓(xùn)項目涵蓋了CSSD的職業(yè)防護(hù)、工作流程、應(yīng)急預(yù)案、質(zhì)量監(jiān)測及專科器械處理等，均是CSSD護(hù)士崗位勝任力所要求的項目，內(nèi)容全面且系統(tǒng)，具有普遍適用性。傳統(tǒng)的CSSD護(hù)士培訓(xùn)考核模式一般采用理論、操作培訓(xùn)，最后對培訓(xùn)內(nèi)容進(jìn)行考核，考核結(jié)果只能體現(xiàn)某個方面的能力，忽視了護(hù)士綜合能力的培養(yǎng)[11]。本研究的培訓(xùn)方案將理論知識與操作技能有效地結(jié)合，避免兩者相互獨立或不平衡等情況的發(fā)生。且培訓(xùn)的最高層次是臨床案例的綜合分析和處理，對新入職護(hù)士能力的培養(yǎng)較為全面。因此，依據(jù)米勒金字塔理論構(gòu)建的CSSD新入職護(hù)士操作技能培訓(xùn)具有一定的實用性。