敘事教育聯(lián)合視頻法在護(hù)理專業(yè)畢業(yè)設(shè)計(jì)指導(dǎo)中的應(yīng)用

鄒月香，周 娟

（婁底職業(yè)技術(shù)學(xué)院護(hù)理學(xué)院，湖南 婁底 417100）

畢業(yè)設(shè)計(jì)是?？茖W(xué)生培養(yǎng)過(guò)程中最后的綜合實(shí)踐教學(xué)環(huán)節(jié)，是實(shí)現(xiàn)人才培養(yǎng)目標(biāo)、培養(yǎng)學(xué)生工作能力、提高綜合素質(zhì)的重要手段。同時(shí)，畢業(yè)設(shè)計(jì)的質(zhì)量是學(xué)生綜合素質(zhì)的體現(xiàn)，也是專業(yè)教學(xué)質(zhì)量評(píng)價(jià)的重要內(nèi)容，能反映學(xué)校的人才培養(yǎng)水平。護(hù)理專業(yè)學(xué)生在進(jìn)行畢業(yè)設(shè)計(jì)時(shí)已經(jīng)下臨床實(shí)習(xí)，因此，在校教師面對(duì)面指導(dǎo)的機(jī)會(huì)較少。在指導(dǎo)過(guò)程中我們發(fā)現(xiàn)，學(xué)生存在不會(huì)選題、不會(huì)查資料、交稿慢、設(shè)計(jì)方案不符合要求等問(wèn)題。敘事教育是一種新的教學(xué)模式，美國(guó)護(hù)理教育博士Diekelmann首次將敘事教育引入護(hù)理教育，她認(rèn)為敘事教育是一種通過(guò)對(duì)話交流的形式，幫助學(xué)生進(jìn)行評(píng)判性思考、理解的教學(xué)方法[1]。筆者在指導(dǎo)畢業(yè)設(shè)計(jì)時(shí)發(fā)現(xiàn)，與學(xué)生溝通選題、討論畢業(yè)設(shè)計(jì)護(hù)理方案時(shí)應(yīng)用敘事教育，在突破收集資料、調(diào)整護(hù)理方案的格式等難點(diǎn)時(shí)聯(lián)合應(yīng)用視頻法，較傳統(tǒng)直接線上上課再催稿的指導(dǎo)方法效果更好?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象

采用隨機(jī)抽樣法從我院護(hù)理專業(yè)2017級(jí)大專護(hù)理班級(jí)中隨機(jī)抽取07班和05班作為研究對(duì)象，共80人，均為女生。從兩個(gè)班的畢業(yè)設(shè)計(jì)指導(dǎo)教師中招募4人參與研究，每位教師均負(fù)責(zé)20名學(xué)生。將各位教師指導(dǎo)的學(xué)生按入組順序分組，將奇數(shù)作為對(duì)照組，偶數(shù)作為實(shí)驗(yàn)組，兩組均為40人。兩組年齡18～20歲，對(duì)照組平均（19.12±0.56）歲，實(shí)驗(yàn)組平均（19.05±0.76）歲，兩組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=0.628，P＞0.05）。另外，兩組實(shí)習(xí)前考試成績(jī)、評(píng)判性思維能力量表得分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=0.801，P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 對(duì)照組 利用職教云、釘釘、微信等多種平臺(tái)對(duì)學(xué)生進(jìn)行畢業(yè)設(shè)計(jì)相關(guān)知識(shí)指導(dǎo)，內(nèi)容包括畢業(yè)設(shè)計(jì)的重要性、畢業(yè)設(shè)計(jì)選題的方法、畢業(yè)設(shè)計(jì)的流程、如何查找資料等。

1.2.2 實(shí)驗(yàn)組 由4名指導(dǎo)教師組建研究小組，包括1名副主任護(hù)師（臨床經(jīng)驗(yàn)近20年并有教學(xué)經(jīng)驗(yàn)，參與畢業(yè)設(shè)計(jì)指導(dǎo)3年），2名副教授（具有10多年的教學(xué)經(jīng)驗(yàn)，參與畢業(yè)設(shè)計(jì)指導(dǎo)3年），1名講師（研究生學(xué)歷，參與畢業(yè)設(shè)計(jì)指導(dǎo)3年）。前期通過(guò)討論制訂干預(yù)方案，在對(duì)照組的基礎(chǔ)上增加敘事教育、小視頻等方法，具體如下：（1）指導(dǎo)教師通過(guò)微信、電話、當(dāng)面交談等方式了解學(xué)生的想法以及所護(hù)理患者的病情，指導(dǎo)學(xué)生搜索資料，根據(jù)學(xué)生評(píng)估情況分析患者的需求，明確臨床護(hù)理注意事項(xiàng)和關(guān)鍵點(diǎn)。（2）就學(xué)生提出的問(wèn)題進(jìn)行討論，對(duì)患者出現(xiàn)護(hù)理問(wèn)題的原因、可以采用的護(hù)理方法、為什么采用該方法、該方法的優(yōu)缺點(diǎn)、有沒(méi)有更好的方法進(jìn)行討論。（3）針對(duì)學(xué)生提出來(lái)的難點(diǎn)問(wèn)題如查找文獻(xiàn)、參考文獻(xiàn)格式、健康教育手冊(cè)制作方法等錄制小視頻，進(jìn)行示范講解。

2 研究?jī)?nèi)容

2.1 評(píng)價(jià)指標(biāo)

（1）比較兩組學(xué)生是否在規(guī)定時(shí)間內(nèi)上交護(hù)理方案，即護(hù)理方案按時(shí)提交率；比較兩組護(hù)理方案修改到第三稿時(shí)的達(dá)標(biāo)率，即第三稿合格率。

（2）比較兩組的評(píng)判性思維能力。使用的中文版評(píng)判性思維能力量表[2]由香港彭美慈教授與海內(nèi)外多名護(hù)理學(xué)專家共同修訂完成，是目前國(guó)內(nèi)測(cè)量評(píng)判性思維使用頻率最多、應(yīng)用最廣的量表。該量表由尋求真相、開(kāi)放思想、分析能力、系統(tǒng)化能力、評(píng)判性思維自信心、求知欲和認(rèn)知成熟度7個(gè)維度組成，內(nèi)在一致性系數(shù)為0.54～0.77，內(nèi)容效度為0.89。

（3）質(zhì)性資料分析。畢業(yè)設(shè)計(jì)結(jié)束后對(duì)實(shí)驗(yàn)組進(jìn)行訪談。訪談提綱：你覺(jué)得在畢業(yè)設(shè)計(jì)指導(dǎo)中，視頻還有跟老師討論案例（敘事教育）有什么好處？可能影響討論效果的因素有哪些？為什么？在你看來(lái)，討論過(guò)程中老師應(yīng)提供哪些支持能夠更好地幫助你們？采用現(xiàn)象學(xué)分析方法[3]進(jìn)行資料分析與處理，先歸類再找出主題、次級(jí)主題等。對(duì)實(shí)驗(yàn)組40份體驗(yàn)報(bào)告采取Colaizzi七步分析法，仔細(xì)閱讀資料后經(jīng)研究小組討論分析，對(duì)反復(fù)出現(xiàn)的觀點(diǎn)進(jìn)行編碼，做編碼分析，提取主題詞，與受訪者進(jìn)行確認(rèn)，直至不再出現(xiàn)新的主題詞為止。

2.2 倫理學(xué)方法

實(shí)驗(yàn)前取得研究對(duì)象知情同意，經(jīng)得學(xué)院倫理委員會(huì)同意。

2.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

所得數(shù)據(jù)采用SPSS 21.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)描述及兩樣本t檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

3 結(jié)果

3.1 兩組護(hù)理方案按時(shí)提交率及第三稿合格率比較

經(jīng)分析，兩組護(hù)理方案按時(shí)提交率及第三稿合格率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，實(shí)驗(yàn)組顯著高于對(duì)照組（見(jiàn)表1）。

表1 兩組護(hù)理方案按時(shí)提交率及第三稿合格率比較[n（%）]

3.2 干預(yù)前后兩組評(píng)判性思維能力比較

干預(yù)前兩組評(píng)判性思維能力量表得分比較差異無(wú)顯著性，干預(yù)后實(shí)驗(yàn)組得分顯著高于對(duì)照組，差異有顯著性（見(jiàn)表2）。

表2 干預(yù)后兩組評(píng)判性思維能力得分比較（±s，分）

表2 干預(yù)后兩組評(píng)判性思維能力得分比較（±s，分）

組別 尋找真相42.50±1.91 39.53±0.71 9.233 0.000 n 開(kāi)放思想 分析能力實(shí)驗(yàn)組對(duì)照組40 40 t P 45.35±0.95 42.28±1.83 9.453 0.000 46.38±0.70 42.83±1.34 14.850 0.000系統(tǒng)化能力42.90±2.06 40.38±0.77 7.255 0.000評(píng)判性思維自信心43.10±1.53 39.68±1.21 11.055 0.000求知欲44.18±2.12 40.76±1.57 8.161 0.000認(rèn)知成熟度43.75±1.86 42.83±1.87 2.218 0.029總分308.13±5.21 288.27±5.21 19.672 0.000

3.3 實(shí)驗(yàn)組對(duì)敘事教育聯(lián)合視頻法指導(dǎo)效果的體驗(yàn)

3.3.1 主題1：學(xué)生對(duì)敘事教育聯(lián)合視頻法應(yīng)用于畢業(yè)設(shè)計(jì)指導(dǎo)的認(rèn)可度（1）可以提高對(duì)患者的關(guān)注度。在敘事教育中教師讓學(xué)生描述患者，會(huì)問(wèn)及一些細(xì)節(jié)，讓學(xué)生換位思考理解患者的需求，這促使學(xué)生去了解、關(guān)心患者并培養(yǎng)對(duì)患者的同理心。學(xué)生：“老師讓我講所護(hù)理的患者的許多情況，我才發(fā)現(xiàn)自己對(duì)患者關(guān)注度不夠，慢慢開(kāi)始養(yǎng)成收集患者病史及相關(guān)資料的習(xí)慣。”教師也表示聽(tīng)學(xué)生描述患者的情況可以更好地了解臨床，豐富教學(xué)案例。學(xué)生進(jìn)行畢業(yè)設(shè)計(jì)的初期剛好是實(shí)習(xí)初期，很多學(xué)生還處于關(guān)注操作的階段，往往對(duì)畢業(yè)設(shè)計(jì)感到茫然，不知如何下手，有了教師的引導(dǎo)，學(xué)會(huì)關(guān)注患者，學(xué)生會(huì)更容易上手。

（2）可以提高收集資料和分析解決問(wèn)題的能力。錄制的視頻里教師將搜索資料的方法按步驟講解得很清楚，學(xué)生跟著一步步做就能學(xué)會(huì)；敘事教育時(shí)教師還會(huì)了解學(xué)生收集了哪些資料，讓學(xué)生描述收集的資料，分析可以用于解決患者的哪些問(wèn)題。這些對(duì)提高學(xué)生收集資料和分析解決問(wèn)題能力都很有幫助。學(xué)生：“這個(gè)視頻很清楚，我就是根據(jù)這個(gè)學(xué)會(huì)了怎么查文獻(xiàn)的。”“我覺(jué)得跟老師聊一會(huì)勝過(guò)讀10年書，我的管床能力就這樣提升起來(lái)了?！贝送?，敘事教育也可以提高學(xué)生的分析與理解問(wèn)題能力。學(xué)生：“其實(shí)實(shí)習(xí)的時(shí)候會(huì)跟著臨床帶教老師一起為患者做護(hù)理，但是沒(méi)有去想自己為什么要這么做，敘事聊天引導(dǎo)一分析，立馬就明白了?！睆倪@些訪談?dòng)涗浛梢钥闯觯环矫嬉曨l法幫助學(xué)生解決了畢業(yè)設(shè)計(jì)的難點(diǎn)問(wèn)題，另一方面敘事教育對(duì)幫助學(xué)生理解醫(yī)院護(hù)理工作也有一定的作用。例如，有學(xué)生在訪談中提道：“在描述患者的術(shù)前宣教時(shí)，我說(shuō)到把某床幾點(diǎn)后禁食、幾點(diǎn)后禁水寫在病房的黑板上，老師就提醒我思考這樣做的目的是什么，我才體會(huì)到站在患者的角度來(lái)思考，寫在黑板上時(shí)刻提醒患者及家人，自然就記得住。因此，之后對(duì)于患者需要記住的一些注意事項(xiàng)我都寫在病房黑板上了?！?/p>

（3）有助于掌握畢業(yè)設(shè)計(jì)要點(diǎn)及注意事項(xiàng)。職業(yè)院校學(xué)生如果沒(méi)有教師一遍遍的指導(dǎo)修訂，幾乎是沒(méi)有可能完成畢業(yè)設(shè)計(jì)的。由于書寫畢業(yè)設(shè)計(jì)護(hù)理方案的時(shí)間剛好處于學(xué)生實(shí)習(xí)階段，所以對(duì)于選題、定方案這些關(guān)鍵步驟，學(xué)校指導(dǎo)教師很少有面對(duì)面指導(dǎo)學(xué)生的機(jī)會(huì)，有些學(xué)生就會(huì)感覺(jué)無(wú)從下手。通過(guò)敘事教育學(xué)生在教師的引導(dǎo)下對(duì)臨床案例進(jìn)行思考，選題、寫護(hù)理方案都會(huì)有更多材料，對(duì)于畢業(yè)設(shè)計(jì)的注意事項(xiàng)教師錄制了視頻，因此相比對(duì)照組學(xué)生，實(shí)驗(yàn)組完成畢業(yè)設(shè)計(jì)護(hù)理方案相對(duì)更容易。學(xué)生紛紛表示：“這個(gè)畢業(yè)設(shè)計(jì)格式的調(diào)整我也是跟著視頻一步步學(xué)會(huì)的?！薄白o(hù)理措施我會(huì)寫得全面一些了，因?yàn)槔蠋熋看味紡倪@幾個(gè)方面要我描述護(hù)理措施?！薄拔視?huì)思考護(hù)理措施的細(xì)節(jié)了，老師連墊枕頭的角度都會(huì)要我查資料。”“創(chuàng)新的點(diǎn)子會(huì)多一點(diǎn)吧，因?yàn)槔蠋熋看味紩?huì)問(wèn)我還有什么更好的方法。”

3.3.2 主題2：敘事教育聯(lián)合視頻法應(yīng)用于畢業(yè)設(shè)計(jì)指導(dǎo)的影響因素（1）不夠形象。出于隱私保護(hù)的考慮，實(shí)習(xí)學(xué)生很少拍照，實(shí)習(xí)日記以文字描述為主，僅少數(shù)配有少量圖片。有些學(xué)生提出希望能有更豐富的視頻和圖片資源，可以更直觀地了解臨床。

（2）學(xué)生的經(jīng)歷有限。有些學(xué)生表示自己有時(shí)候不能按教師引導(dǎo)的方向走，但是后來(lái)通過(guò)觀察和實(shí)習(xí)時(shí)間的增加這種情況才逐漸好轉(zhuǎn)。學(xué)生：“一開(kāi)始老師讓我站在患者的角度去思考他的需求時(shí)，我總是從自己的角度出發(fā)，考慮的都是我想要的?！薄芭R床帶教老師能跟我講解一些案例的特點(diǎn)，我就會(huì)更快理解?！?/p>

3.3.3 主題3：學(xué)生尋求的幫助（1）溝通過(guò)程中有時(shí)會(huì)理解出錯(cuò)。個(gè)別學(xué)生文化基礎(chǔ)差，醫(yī)學(xué)相關(guān)知識(shí)也沒(méi)有學(xué)好，教師引導(dǎo)時(shí)比較困難，理解不正確。學(xué)生：“有些聽(tīng)不懂，基礎(chǔ)知識(shí)沒(méi)學(xué)好吧，還好臨床帶教老師跟一起實(shí)習(xí)的同學(xué)幫了我?！?/p>

（2）希望多一些鼓勵(lì)。學(xué)生表示在與教師討論案例或護(hù)理措施前一定要做好充足的準(zhǔn)備，不然很容易受打擊。學(xué)生：“老師問(wèn)我為什么時(shí)我經(jīng)常會(huì)傻掉，有些細(xì)節(jié)我也壓根沒(méi)注意到。”“有些期待跟老師講案例，又有些害怕，生怕自己受挫，希望老師不要狠狠地批評(píng)我。”

4 討論

4.1 敘事教育有利于學(xué)生理解病例特點(diǎn)，掌握畢業(yè)設(shè)計(jì)的關(guān)鍵步驟

畢業(yè)設(shè)計(jì)對(duì)大專學(xué)生來(lái)說(shuō)是一個(gè)挑戰(zhàn)，也是一個(gè)很好的鍛煉機(jī)會(huì)。能夠完成一份合格的畢業(yè)設(shè)計(jì)，意味著學(xué)生掌握了對(duì)患者進(jìn)行評(píng)估、制訂護(hù)理方案、進(jìn)行健康宣教等的方法。更重要的是在完成畢業(yè)設(shè)計(jì)的過(guò)程中，能培養(yǎng)學(xué)生嚴(yán)謹(jǐn)?shù)墓ぷ鲬B(tài)度及人文關(guān)懷能力、臨床思維能力等綜合素質(zhì)。但是很多畢業(yè)設(shè)計(jì)指導(dǎo)教師反映上完課后學(xué)生沒(méi)有反饋，多次催促仍沒(méi)有回復(fù)，指出問(wèn)題后需要下次返修的稿件并沒(méi)有改，指導(dǎo)十幾遍仍舊沒(méi)有制訂合格的護(hù)理方案。通過(guò)調(diào)查我們了解到，盡管學(xué)生認(rèn)識(shí)到了畢業(yè)設(shè)計(jì)的重要性，但是很多學(xué)生認(rèn)為自己文化基礎(chǔ)薄弱，加之實(shí)習(xí)壓力大、工作忙，感覺(jué)畢業(yè)設(shè)計(jì)有些難，望而卻步。針對(duì)這種情況，我們采用了敘事教育方法，即教師、學(xué)生、臨床護(hù)士、患者借助各種信息資源（如影視、文學(xué)、藝術(shù)作品等）講述故事，在對(duì)話、討論、解釋、分析中重構(gòu)故事背后的深層意義，達(dá)到人文關(guān)懷教育的目的[4]。指導(dǎo)教師與學(xué)生溝通，讓學(xué)生講述一個(gè)自己護(hù)理過(guò)的案例，包括患者的臨床表現(xiàn)、醫(yī)療診斷、存在的護(hù)理問(wèn)題等，教師對(duì)學(xué)生提出的問(wèn)題進(jìn)行解釋、分析等，引導(dǎo)學(xué)生敘述護(hù)理患者的體會(huì)和感受等，共同探討在臨床事件應(yīng)對(duì)、溝通交往、護(hù)理措施選擇等方面存在的問(wèn)題，幫助學(xué)生積累臨床經(jīng)驗(yàn)，吸取經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，啟發(fā)學(xué)生思考在臨床護(hù)理工作中需要注意的事項(xiàng)。在對(duì)話與收集資料過(guò)程中，學(xué)生會(huì)得到一些思路和素材，在教師的解釋與分析中理解案例，對(duì)畢業(yè)設(shè)計(jì)也有一定幫助。因此，敘事教育后學(xué)生提交護(hù)理方案更及時(shí)、合格率更高，與沈玫玉等的研究結(jié)果一致[5]。

4.2 視頻法有利于學(xué)生按部就班地進(jìn)行操作，突破畢業(yè)設(shè)計(jì)的難點(diǎn)

畢業(yè)設(shè)計(jì)指導(dǎo)時(shí)學(xué)生忙于實(shí)習(xí)，我們依照指導(dǎo)模式[6]建立了指導(dǎo)群，主要通過(guò)上網(wǎng)課指導(dǎo)，但是往往達(dá)不到理想的效果。一些難度稍大的內(nèi)容如參考文獻(xiàn)的格式，反復(fù)講解、反復(fù)修改學(xué)生都沒(méi)有弄清楚。對(duì)此，我們采用錄制視頻的方法，把參考文獻(xiàn)的格式、查閱方法等按步驟錄制成視頻，如果學(xué)生參考后還是沒(méi)有修改成正確格式，就讓其將自己的操作方法也錄制成視頻，這樣學(xué)生就能發(fā)現(xiàn)問(wèn)題所在，避免教師反復(fù)指導(dǎo)而學(xué)生仍一頭霧水的情況出現(xiàn)。視頻時(shí)長(zhǎng)較短，一個(gè)視頻解決一個(gè)問(wèn)題，學(xué)生收藏后可以反復(fù)觀看，比看網(wǎng)課回放更加省時(shí)，也更加方便。從學(xué)生的反饋可以看出，視頻法的有效性得到了一致認(rèn)可。

4.3 敘事教育聯(lián)合視頻法有利于提升學(xué)生評(píng)判性思維能力等綜合素質(zhì)

指導(dǎo)教師進(jìn)行敘事教育時(shí)，與學(xué)生討論的過(guò)程中可以引導(dǎo)其換位思考，聯(lián)系病情考慮患者可能存在的護(hù)理問(wèn)題，指導(dǎo)學(xué)生收集資料并對(duì)資料進(jìn)行重構(gòu)，通過(guò)移情的方法理解患者的需求，通過(guò)理論聯(lián)系實(shí)踐分析護(hù)理措施的選擇。在這一過(guò)程中，敘事教育方法比課堂講授更有針對(duì)性，指導(dǎo)教師會(huì)根據(jù)學(xué)生的反饋一對(duì)一指導(dǎo)，再針對(duì)難點(diǎn)錄制視頻，這些均能提高學(xué)生的自主學(xué)習(xí)與獨(dú)立思考能力。對(duì)于護(hù)理專業(yè)學(xué)生來(lái)說(shuō)，學(xué)會(huì)分析患者需求，根據(jù)評(píng)估結(jié)果自主查找資料，選擇護(hù)理措施并實(shí)施、評(píng)價(jià)、修訂的方法，對(duì)畢業(yè)設(shè)計(jì)及以后的護(hù)理工作都非常重要。本研究結(jié)果顯示，敘事教育聯(lián)合視頻法能提升學(xué)生的人文關(guān)懷與評(píng)判性思維能力，與許穎的研究結(jié)果一致[7]。實(shí)驗(yàn)組指導(dǎo)教師也發(fā)現(xiàn)學(xué)生職業(yè)認(rèn)同度、關(guān)愛(ài)能力、評(píng)判性思維能力、操作技能、溝通交流能力等明顯提高。另外，畢業(yè)設(shè)計(jì)指導(dǎo)中教師與學(xué)生的敘事討論也可以實(shí)現(xiàn)教學(xué)相長(zhǎng)，使教師收集到真實(shí)的臨床案例，了解臨床護(hù)理工作實(shí)際情況，從而豐富教學(xué)資源庫(kù)[8]。