成本視角下公立醫(yī)院采購內(nèi)部控制問題的思考

郭盼盼

（航空總醫(yī)院，北京 100000）

公立醫(yī)院是醫(yī)療服務(wù)體系主體，采購管理水平關(guān)系到醫(yī)院的成本控制與醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，是評價一所醫(yī)院運營效率和效果成效的重要方面，在保證醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的前提下，如何持續(xù)強化醫(yī)院物資采購環(huán)節(jié)的內(nèi)部控制，科學(xué)配置運營資金、降低業(yè)務(wù)成本，對保障公立醫(yī)院健康發(fā)展具有十分重要的意義。

一、公立醫(yī)院政府采購內(nèi)部控制概述

對于公立醫(yī)院來說，為了保證政府采購的順利發(fā)展，必須加強內(nèi)部控制。在展開內(nèi)部管理控制的過程中，要將控制工作環(huán)境、風(fēng)險進行評估、控制系統(tǒng)活動、信息交流溝通、監(jiān)督評價均予以重點關(guān)注，通過客觀評價促使內(nèi)部控制自己真正得到進一步加強，內(nèi)部控制制度體系能夠更為完善。

為了提高公立醫(yī)院政府采購的有效性，必須建立更加完善的內(nèi)部控制框架。我國頒布了行政機構(gòu)內(nèi)部控制規(guī)范，在內(nèi)控建設(shè)過程中，除相關(guān)要求有效實施外，以COSO內(nèi)部控制框架為參考，以內(nèi)部控制目標明確，要素、主體、方法有效組織，確保內(nèi)部控制框架更加完整，具有自身明顯的特點。

目前，在新形勢下，加強政府采購業(yè)務(wù)控制現(xiàn)實意義，具體表現(xiàn)如下內(nèi)容。

（一）有利于降低公立醫(yī)院營運成本

加強政府采購的內(nèi)部控制，有利于提高醫(yī)院開展醫(yī)療業(yè)務(wù)活動的效率和效益，維護公立醫(yī)院各項經(jīng)濟活動的平穩(wěn)運行，實現(xiàn)管理的管理政策和發(fā)展愿景。

公立醫(yī)院醫(yī)療耗材支出、大型醫(yī)療設(shè)備折舊費占公立醫(yī)院業(yè)務(wù)運行成本比例高，嚴格落實公立醫(yī)院采購需求管理、采購前期可行性論證，加強采購實施環(huán)節(jié)的內(nèi)部控制，節(jié)約采購成本，防止預(yù)算松弛，節(jié)省采購工作過程中的成本損耗，避免資金浪費，進一步降低醫(yī)療耗材支出，保障采購物資品質(zhì)，從而有效降低公立醫(yī)院營運成本。

（二）有利于提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量

加強公立醫(yī)院政府采購內(nèi)部控制，嚴格按照政府采購程序落實采購各環(huán)節(jié)，為醫(yī)院采購高品質(zhì)的醫(yī)療設(shè)備和耗材，促進高科技、現(xiàn)代化醫(yī)療技術(shù)在公立醫(yī)院的應(yīng)用，提高醫(yī)院服務(wù)質(zhì)量，真正保護人民的生命健康和診療安全。

（三）有利于杜絕醫(yī)療違規(guī)問題發(fā)生

加強公立醫(yī)院政府采購內(nèi)部控制。實施中國政府進行采購企業(yè)內(nèi)部管理控制系統(tǒng)工作，能夠通過規(guī)范權(quán)力運行，相互監(jiān)督和相互制約，消除權(quán)力尋租空間，防止利益輸送行為，有效預(yù)防違規(guī)問題。而且，落實政府采購內(nèi)部控制，能夠?qū)?nèi)部控制理念應(yīng)用于政府采購、實施和全過程監(jiān)督，通過分行授權(quán)、崗位設(shè)置、分級授權(quán)等方式，完善約束機制，落實權(quán)益規(guī)章，完善風(fēng)控體系，確保監(jiān)督問責(zé)到位，防范違規(guī)事件發(fā)生。

（四）有利于提升采購管理水平

通過完善制度、措施落實、程序規(guī)范等措施，加強公立醫(yī)院政府采購內(nèi)部控制建設(shè)，依法合規(guī)、高效運作、風(fēng)險可控的內(nèi)部經(jīng)營管理體系由傳統(tǒng)管理模式轉(zhuǎn)變?yōu)楝F(xiàn)有管理模式。有利于公立醫(yī)院采購管理水平的提高。

二、公立醫(yī)院政府采購內(nèi)部控制的現(xiàn)狀

（一）采購內(nèi)部控制制度體系不完善

目前，公立醫(yī)院已基本搭建出有關(guān)政府采購管理風(fēng)險控制基本流程和制度，但還缺乏內(nèi)控制度的個性化設(shè)計，制度研究內(nèi)容不全面，崗位職責(zé)劃分模糊，執(zhí)行力不足。在具體實施中，往往偏離采購工作實際。在政府采購業(yè)務(wù)中，制度體系普遍流于形式，政府采購中存在著行為不規(guī)范、流程控制困難、執(zhí)行力不強等問題，給政府采購業(yè)務(wù)仍存在一定潛在的風(fēng)險。

（二）政府采購執(zhí)行過程不規(guī)范

1．采購準備工作不充分

在一些醫(yī)院，在采購工作開展之前，負責(zé)組織采購工作、醫(yī)療裝備管理和預(yù)算管理的部門之間缺乏有效溝通和協(xié)調(diào)，重要的采購要點無法達成一致，各部門只關(guān)注其部門的工作職責(zé)范圍，無法實現(xiàn)采購事前、事中、事后的全過程管理，使采購工作的最終質(zhì)量和效率不高。

2．市場調(diào)查不準確

部分公立醫(yī)院采購前期市場調(diào)查不充分、走過場。由于醫(yī)療行業(yè)專業(yè)性強及新醫(yī)療技術(shù)更新速度快，再加之市場競爭日益激烈，許多公立醫(yī)院采購部門缺乏專業(yè)對口的前期調(diào)研人員，采購人員大部分是由醫(yī)務(wù)人員轉(zhuǎn)制的。通常未能及時且全面掌握所采購物資設(shè)備的市場信息，對醫(yī)療科技或服務(wù)水平、醫(yī)療設(shè)備、物資的供應(yīng)和價格了解不充分，采購前調(diào)研結(jié)果失真，不符合市場真實情況，最終導(dǎo)致中標商品價格虛高，售后服務(wù)水平差。此外，部分公立醫(yī)院由于采購需求緊急、流程不規(guī)范，在市場調(diào)查前未在網(wǎng)上發(fā)布調(diào)查公告或通報調(diào)查內(nèi)容，前期信息披露不充分，采購信息未及時公開，許多潛在優(yōu)質(zhì)供應(yīng)商未能及時了解信息；還有部分醫(yī)院僅邀請少數(shù)供應(yīng)商參與市場調(diào)查，調(diào)查范圍局限，無法充分對比市場，調(diào)查結(jié)果不具代表性，甚至可能出現(xiàn)舞弊和串通。

（三）內(nèi)部控制意識不到位

政府進行采購管理工作是一項重要綜合性的管理工作，具有政策性、專業(yè)性、規(guī)范性、多樣性等特點，涉及國家法律法規(guī)、政府采購管理辦法、商業(yè)貿(mào)易、法務(wù)、醫(yī)療設(shè)備、建筑工程、信息工程等多學(xué)科，需要采購業(yè)務(wù)人員同時具備組織協(xié)調(diào)、商務(wù)溝通、醫(yī)療專業(yè)知識、法務(wù)文書等一系列專業(yè)素養(yǎng)。但是，目前很多醫(yī)院尚未設(shè)立專門的采購部門，而是由后勤部門或醫(yī)療設(shè)備管理部門履行有關(guān)采購職能，采購人員水平參差不齊，有些采購人員經(jīng)驗少，缺乏必要等政府采購專業(yè)化培訓(xùn)，對國家有關(guān)采購法律法規(guī)、制度流程不了解，采購業(yè)務(wù)領(lǐng)導(dǎo)層對采購業(yè)務(wù)內(nèi)部控制思想意識薄弱。忽視了實施有效內(nèi)部控制對政府采購工作的重要性，對內(nèi)部控制建設(shè)認識不足，錯誤地將政府采購理解為采購和提供備用服務(wù)，導(dǎo)致采購過程不規(guī)范。

（四）預(yù)算編制計劃不科學(xué)

現(xiàn)階段公立醫(yī)院項目預(yù)算價格審查比較粗糙，調(diào)研論證不充分，普遍實行費用的總額控制，預(yù)算管理部門的預(yù)算編制人員缺乏醫(yī)療設(shè)備和其他物資知識，雙方工作人員缺少必要溝通及理解，單純依靠需求申請部門提交數(shù)量、金額審核采購預(yù)算，審核過程缺乏科學(xué)依據(jù)，盲目主觀。

（五）采購文件不規(guī)范

采購文件的編制質(zhì)量直接影響到采購?fù)稑说馁|(zhì)量、數(shù)量和采購效率。規(guī)范合理的采購管理文件是采購人員工作能力有效發(fā)揮的根本保障，關(guān)系到醫(yī)院能否采購到符合預(yù)期要求的標的，是采購合同簽訂的基礎(chǔ)，也是日后監(jiān)管和審核的支撐材料和依據(jù)。隨著促進政府采購公平開展、維護良好營商環(huán)境、負面清單等政策文件的出臺，有關(guān)部門對采購文件的編制提出了更高的要求。由于業(yè)務(wù)管理人員的水平及認知不足，在編制采購文件時，仍存在對于一些具有隨意性，具體可以體現(xiàn)在對供應(yīng)商違規(guī)設(shè)置不合理和歧視性的準入條件以及評審條款，排斥限制潛在優(yōu)質(zhì)供應(yīng)商直接參與投標活動，從而產(chǎn)生影響我國政府采購的公平、公正。合同簽訂后，經(jīng)辦人員未按照合同條款約定進行履約監(jiān)督管理。主要表現(xiàn)為供應(yīng)商未能按時供貨，未按進度進行維修，醫(yī)院未能及時付款。如不及時更新或重新組織采購等，將影響醫(yī)院服務(wù)工作正常開展，造成不良影響。

（六）信息平臺建設(shè)不精細

由于公立醫(yī)院管理者缺乏信息系統(tǒng)對內(nèi)部控制管理的重要性的認識，沒有積極推動采購業(yè)務(wù)信息化流程建設(shè)。內(nèi)部控制很難發(fā)揮信息技術(shù)的優(yōu)勢，在采購的各個環(huán)節(jié)依靠大數(shù)據(jù)的便利性。每個環(huán)段的過程監(jiān)控和現(xiàn)有的風(fēng)險警報和警告被激活，只能通過個人的經(jīng)驗和觀察來判斷。無法快速獲取每周參考信息，未能及時提示經(jīng)辦人員開展風(fēng)險緩釋、準確預(yù)算績效考核等工作，從而導(dǎo)致采購周期變長，完整性風(fēng)險急劇增加，管理變得更加困難。

三、完善公立醫(yī)院政府采購內(nèi)部控制的具體建議

（一）完善物資采購申請審批制度，合理編制采購預(yù)算

完善物資采購業(yè)務(wù)申請制度，預(yù)算編制部門應(yīng)在年末對下一年度各申請部門提出的采購需求收集匯總，通過可行性研究分析和下年度經(jīng)營計劃合理編制采購預(yù)算，經(jīng)相關(guān)責(zé)任人審批后，按照預(yù)算嚴格執(zhí)行采購計劃，統(tǒng)籌安排年度物資、設(shè)備采購事項。未納入預(yù)算的采購項目原則上不予執(zhí)行。如確特殊情況確需要實施預(yù)算外采購項目，申請部門應(yīng)先提交預(yù)算調(diào)整申請，經(jīng)批準調(diào)整預(yù)算后，再進行采購。

（二）建立物資采購供應(yīng)商準入標準，科學(xué)選擇的采購方式

醫(yī)院應(yīng)當(dāng)建立科學(xué)的供應(yīng)商準入標準并實施分級管理，通過搭建一個供應(yīng)商資源管理信息技術(shù)系統(tǒng)，確定合格的供應(yīng)商清單庫，與其簽訂質(zhì)量保證協(xié)議，對其提供的物資質(zhì)量、采購單價、采購合同履約情況、企業(yè)信用狀況等進行數(shù)據(jù)實時控制管理和綜合分析評價。

醫(yī)院應(yīng)當(dāng)在充分市場調(diào)研的基礎(chǔ)上編制采購預(yù)算方案，并根據(jù)每一次采購的具體要求確定適宜的采購方式，具體的政府采購方式包括公開招標采購、定向招標采購、競爭性談判或詢價等方式。已納入政府采購名錄的商品及其他大型、大宗物資采購應(yīng)當(dāng)按規(guī)定采用公開招標方式；政府采購目錄以外的物資采購可以采用定向招標或者詢價等方式采購，并按規(guī)定簽訂采購協(xié)議或者采購合同；零星物資采購可以采用直接采購的方式采購，但應(yīng)注意規(guī)范事前審批和采購金額上限，使醫(yī)院能夠獲得更為有利的采購價格，利用供應(yīng)商之間的競爭為醫(yī)院獲得更大的經(jīng)濟效益。

（三）完善采購合同管理制度

公立醫(yī)院應(yīng)當(dāng)制訂本單位采購合同管理制度，明確物資采購合同簽署范圍、合同條款會簽流程、合同用印審批流程、合同管理部門職責(zé)等。公立醫(yī)院根據(jù)醫(yī)療物資采購工作實際需求，通過公開招標、競爭性談判等政府采購方式確定中標供應(yīng)商，均應(yīng)按照有關(guān)制度要求與其簽訂書面購銷合同，明確成交價格、交貨方式和時間、售后服務(wù)等相關(guān)權(quán)利義務(wù)和違約責(zé)任，采購合同執(zhí)行過程中，應(yīng)及時跟蹤合同履行情況。如發(fā)現(xiàn)異常情況，應(yīng)出具書面報告，及時協(xié)商解決辦法，以減少損失的發(fā)生。

（四）建立健全采購驗收制度和資金支付制度

醫(yī)院應(yīng)建立健全采購驗收制度。驗收人員應(yīng)采用科學(xué)的檢驗方法，對采購物資進行質(zhì)量驗收和數(shù)量驗收，出具驗收合格證，明確責(zé)任，存在異常情況及時報告，并按規(guī)定程序處理。

建立健全應(yīng)付賬款資金支付管理制度、應(yīng)付賬款賬期管理制度、采購合同管理制度。明確各級各類業(yè)務(wù)的資金支付審批權(quán)限，并按照合同約定內(nèi)容對發(fā)票和賬期等進行審核。財務(wù)部門根據(jù)審核無誤的發(fā)票，辦理款項支付，涉及大額資金或長期的預(yù)付款項目，應(yīng)當(dāng)進行必要的追蹤核查，發(fā)現(xiàn)異常問題，應(yīng)及時采取有效措施，規(guī)避財務(wù)風(fēng)險。

（五）強化采購人員廉潔、自律意識，提升職業(yè)操守

公立醫(yī)院應(yīng)注重提升采購人員專業(yè)技術(shù)水平，定期組織業(yè)務(wù)培訓(xùn)，確保采購人員能夠熟悉政府采購規(guī)章制度，及時、全面地掌握相關(guān)規(guī)定；紀檢審計部門要定期對采購人員進行廉潔教育，建立采購人員廉潔自律制度，簽訂廉潔承諾書；提高采購人員的職業(yè)道德，建立人員信用檔案，約束采購行為，從職業(yè)道德和制度搭建兩方面防止違規(guī)違紀等不良現(xiàn)象的發(fā)生。

（六）提升醫(yī)院采購業(yè)務(wù)內(nèi)部控制建設(shè)

提升醫(yī)院采購業(yè)務(wù)內(nèi)部控制建設(shè)并加以有效實施是醫(yī)院采購活動有效運行的堅實基礎(chǔ)和重要保證。沒有完善規(guī)范的內(nèi)控設(shè)計，政府采購的各個環(huán)節(jié)就無法得到有效的控制。公立醫(yī)院應(yīng)全面系統(tǒng)分析和評價本醫(yī)院落實政府采購管理現(xiàn)狀，建立健全采購預(yù)算管理、采購成空管理、政府采購活動信息管理等，明確醫(yī)院涉及政府采購各職能管理部門定位、職責(zé)、業(yè)務(wù)流程、審批、監(jiān)督檢查等，并梳理相關(guān)部門之間、人員之間的職責(zé)劃分，形成制約、監(jiān)督等控制關(guān)系，優(yōu)化醫(yī)院內(nèi)購內(nèi)部控制環(huán)節(jié)，提升采購效率。

（七）推進建信息化智能采購管理平臺建設(shè)

互聯(lián)網(wǎng)時代公立醫(yī)院的運營管理和科學(xué)決策離不開信息化平臺的支撐。公立醫(yī)院采購工作亟須一套智能化管理控制系統(tǒng)對其進行全流程控制及數(shù)據(jù)支持。在系統(tǒng)開發(fā)過程中，應(yīng)將內(nèi)部控制環(huán)節(jié)有效嵌入其中。通過過程控制、崗位控制和內(nèi)容控制三大規(guī)則引擎，貫穿政府采購實施和監(jiān)督的各個環(huán)節(jié)，把握關(guān)鍵環(huán)節(jié)、關(guān)鍵崗位和重大事項，通過數(shù)據(jù)分析，從全局角度對采購活動進行統(tǒng)籌規(guī)劃和全面控制，實現(xiàn)采購流程電子化，通過智能提醒和應(yīng)用，加強監(jiān)督審計，不斷提高采購效率，降低管理成本，防范采購風(fēng)險。

綜上所述，通過對公立醫(yī)院采購的風(fēng)險分析，目前公立醫(yī)院采購業(yè)務(wù)還存在相當(dāng)多的問題，公立醫(yī)院應(yīng)從建立完善的采購管理制度體系、規(guī)范采購流程、科學(xué)配置采購專門機構(gòu)和人員、加強監(jiān)督入手，建立健全采購業(yè)務(wù)內(nèi)部控制建設(shè)，有效預(yù)防和實施風(fēng)險控制，防止采購活動中發(fā)生違規(guī)問題，切實提高政府采購的質(zhì)量和效率，提升公立醫(yī)院的內(nèi)部管理水平與社會服務(wù)質(zhì)量。