慢性阻塞性肺疾病合并衰弱的診治進(jìn)展

顧金金 林英 劉強

COPD是一種以不完全可逆的氣流受限為特點的呼吸系統(tǒng)疾病，好發(fā)于老年人，已成為全球第三大死亡原因。衰弱是指老年人生理儲備下降導(dǎo)致機體易損性增加、抗應(yīng)激能力減退的非特異性狀態(tài)，可導(dǎo)致殘疾、生活依賴、跌倒甚至死亡等不良臨床結(jié)局的老年綜合征[1]。研究表明，COPD病人衰弱和衰弱前期發(fā)生率高，其可能與年齡增加、吸煙、營養(yǎng)不良、向心性肥胖、共病數(shù)量多、多重用藥、精神心理因素、社會支持欠佳等因素有關(guān)[2-4]。Marengoni等[5]納入了27個國外研究的Meta分析顯示：COPD病人的衰弱和衰弱前期發(fā)生率分別為20%和56%，且與同齡非COPD老人相比，老年COPD病人衰弱風(fēng)險大約增加2倍。由于COPD合并衰弱病人的死亡率更高[4]，急性加重或再住院次數(shù)更頻繁，生活質(zhì)量更低[6]，因此，如何在老年COPD病人中早期篩查衰弱并有效干預(yù)成為當(dāng)前老年醫(yī)學(xué)研究的重要課題。本文擬對COPD伴衰弱的早期篩查和干預(yù)進(jìn)展進(jìn)行綜述，以進(jìn)一步加深對老年COPD病人衰弱的管理。

1 COPD合并衰弱的早期篩查和評估

1.1 COPD合并衰弱的評估工具 2012年美國及歐洲老年醫(yī)學(xué)專家共識提出：所有70歲以上的老人和所有無明顯誘因體質(zhì)量下降>5%的人都應(yīng)進(jìn)行衰弱篩查[7]。然而，衰弱評估工具眾多，COPD病人應(yīng)該選擇哪一種尚無統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)。結(jié)合已有文獻(xiàn)資料，具體情況應(yīng)該具體分析。當(dāng)COPD急性加重時，病人常出現(xiàn)胸悶、呼吸困難、使用多種監(jiān)護儀器等狀況，常無法配合復(fù)雜的衰弱評估，此時需要簡單、快捷且不需要體格檢查的衰弱評估方法，如衰弱量表(Frail Scale)和臨床衰弱分級(Clinical Frailty Scale，CFS)。Chin等[8]推薦住院COPD病人使用CFS來評估衰弱。該研究還發(fā)現(xiàn)，醫(yī)生和護士同時評估受試者的衰弱程度時，護士評級相對偏低，可能造成評估偏倚，因此建議衰弱評估操作人員要統(tǒng)一進(jìn)行培訓(xùn)。綜合目前研究，在門診或穩(wěn)定期COPD病人中，推薦使用Fried衰弱表型(Frailty Phenotype，F(xiàn)P)進(jìn)行衰弱評估，而在住院COPD病人中，推薦使用CFS。

此外，呼吸系統(tǒng)相關(guān)問卷對于COPD合并衰弱病人也具有篩查作用。日本一項研究對128例門診COPD病人進(jìn)行了呼吸困難相關(guān)的病人評估報告(patient-reported outcome measures for dyspnea-related behavior and activity limitation，PROMs-D)與衰弱狀態(tài)[Kihon老年衰弱篩查量表(KCL)]的研究，發(fā)現(xiàn)PROMs-D得分可對衰弱進(jìn)行良好分層(當(dāng)截斷值為2分時，AUC為0.85，靈敏度為60%，特異度為95%)，其可作為COPD病人衰弱篩查的第一步，然后再對可疑病人進(jìn)行下一步傳統(tǒng)衰弱評估[9]。改良版英國醫(yī)學(xué)研究會呼吸問卷(modified British Medical Research Council，mMRC)常用于對病人的COPD加重和氣流受限風(fēng)險進(jìn)行分層，但Maddocks等[10]的研究表明，mMRC也是一種有效的COPD病人衰弱篩查工具。Kusunose等[11]發(fā)現(xiàn)圣喬治呼吸問卷(St Georges Respiratory Questionnaire，SGRQ)評分與COPD病人的衰弱程度(KCL量表評估)顯著相關(guān)，但與COPD癥狀嚴(yán)重程度評估表(COPD Assessment Test，CAT)評分、基礎(chǔ)呼吸困難指數(shù)(Baseline Dyspnea Index，BDI)評分的相關(guān)性不大。Dias等[12]的研究結(jié)果表明，COPD病人的衰弱程度與mMRC和CAT評分相關(guān)。

以上研究說明COPD病人衰弱的篩查不僅可以選擇傳統(tǒng)的衰弱篩查工具，還可以從部分呼吸系統(tǒng)相關(guān)問卷(PROMs-D、CAT、mMRC、SGRQ)評估著手，但具體選擇哪一個問卷最合理，目前尚無定論。期待更多直接比較衰弱評估工具和呼吸系統(tǒng)相關(guān)問卷在COPD病人的篩查、診斷、預(yù)后等方面的研究。

2 COPD合并衰弱的干預(yù)

2.1 改善COPD COPD的傳統(tǒng)治療包括戒煙、吸氧、藥物治療、肺康復(fù)等治療。目前研究表明，骨骼肌的質(zhì)量和功能下降是COPD與衰弱惡性循環(huán)的重要中間環(huán)節(jié)，因此，采用肺康復(fù)方案提高病人的呼吸和四肢肌肉功能，進(jìn)而改善COPD合并衰弱狀態(tài)的研究較多。Maddocks等[10]的研究表明，COPD病人完成肺康復(fù)訓(xùn)練(不僅包括呼吸肌訓(xùn)練，還包括預(yù)防跌倒等鍛煉)后，合并衰弱的病人約有60%可好轉(zhuǎn)；但另一方面，COPD合并衰弱病人大約有雙倍的概率因體力原因不能完成肺康復(fù)計劃。陳貴華等[13]將122例中重度COPD穩(wěn)定期住院病人隨機分為試驗組62例和對照組60例，2組在進(jìn)行常規(guī)治療的基礎(chǔ)上，試驗組進(jìn)行呼吸肌運動療法和有氧運動療法1年，最后證實長期、有效、個性化的肺康復(fù)運動療法能改善中重度COPD病人的臨床癥狀，并能提高其生活質(zhì)量。Wang等[14]指出，肺康復(fù)治療方案需要因人而異，個體化的治療策略將有助于效益的最大化，衰弱前期是肺康復(fù)的黃金干預(yù)時期?？傮w來說，有氧運動或耐力訓(xùn)練在COPD病人中均能特異性地改善運動耐受性、呼吸不暢等，提高線粒體功能，改善肺功能和肌少癥。

2.2 改變衰弱狀態(tài) 衰弱狀態(tài)是可以逆轉(zhuǎn)的。Gill等[15]對754名≥70歲的社區(qū)居民隨訪4年多，發(fā)現(xiàn)衰弱前期者較衰弱者更容易逆轉(zhuǎn)成健康狀態(tài)，但只有不到1%的衰弱者可以恢復(fù)到健康狀態(tài)。Bernabeu-Mora等[16]對119例穩(wěn)定期COPD病人隨訪2年發(fā)現(xiàn)，大約1/3穩(wěn)定期COPD病人的衰弱狀態(tài)可能發(fā)生改變。上述研究均提示我們要盡早識別和干預(yù)衰弱。目前，衰弱干預(yù)尚無特效治療，主要有營養(yǎng)治療、運動治療。Abizanda等[17]的研究表明，為期12周的口服營養(yǎng)補充劑加體育鍛煉可以改善衰弱老年人的軀體功能、營養(yǎng)狀況和生活質(zhì)量。一項系統(tǒng)評價[18]認(rèn)為持續(xù)營養(yǎng)補充對穩(wěn)定型COPD病人的肺功能、呼吸肌力量亦有一定改善。因此，營養(yǎng)干預(yù)在COPD合并衰弱、營養(yǎng)不良的病人中有一定裨益。此外，肌少癥的相關(guān)治療藥物如血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑、睪酮、生長激素、維生素D等在衰弱中的作用仍處于探索階段，尚無明確定論。

2.3 藥物治療 目前關(guān)于COPD合并衰弱病人的藥物治療研究極少。人參養(yǎng)榮湯(Ninjin’yoeito，NYT)是日本漢方傳統(tǒng)制劑，可以改善疲勞、厭食、情緒紊亂和認(rèn)知功能障礙等癥狀，其所含成分有抗炎、抗疼痛、抗氧化的作用，可促進(jìn)胃泌素分泌，緩解疼痛。近期日本的一項前瞻性隨機對照試驗研究了NYT在COPD合并衰弱病人[平均年齡(76±6)歲]中的作用，結(jié)果顯示：干預(yù)24周后，NYT干預(yù)組的KCL評分有下降趨勢，但與傳統(tǒng)治療組差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.09)，而2組間簡化營養(yǎng)食欲問卷評分、CAT評分、漢密爾頓焦慮量表評分、漢密爾頓抑郁量表評分差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)[19]。KCL評分組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義可能與研究樣本量較少有關(guān)。該研究提示NYT是一種有效的、有治療前景的藥物。前文已述及部分COPD合并衰弱的病人常難以完成肺康復(fù)訓(xùn)練，那么，這類病人如果接受了常規(guī)治療身體仍然衰弱，或許可嘗試NYT藥物治療。

3 總結(jié)與展望

COPD病人衰弱的發(fā)生率很高,導(dǎo)致病人發(fā)生不良結(jié)局(死亡、急性加重、再入院、生活質(zhì)量下降)的概率增加，但衰弱狀態(tài)是可以好轉(zhuǎn)的，而且早期干預(yù)衰弱有利于病人疾病轉(zhuǎn)歸，醫(yī)務(wù)工作者應(yīng)早期選擇合適的衰弱評估工具對COPD病人進(jìn)行衰弱評估。呼吸系統(tǒng)相關(guān)問卷評估結(jié)果和COPD病人的衰弱程度有關(guān)，相關(guān)問卷得分欠佳也常是COPD病人合并衰弱的高危因素。實際上，衰弱評估中常涉及體力活動評估，COPD病情評估時亦常涉及活動能力，CAT評估與Tilburg衰弱指數(shù)評估也有部分相似。衰弱與COPD的發(fā)病機制、臨床表現(xiàn)均密切相關(guān)，當(dāng)其中一個得到治療和(或)預(yù)防時，另一個也可能得到改善。但治療COPD是否可以延緩衰弱進(jìn)展、如何區(qū)別對待COPD合并衰弱病人與單純COPD病人、COPD合并衰弱病人的用藥等方面仍需要更多研究。

總體來說，衰弱是一個全面綜合指標(biāo)，可能較單一呼吸系統(tǒng)評分指標(biāo)更有效評估機體狀況，尤其是對于伴發(fā)多種合并癥的病人更適宜，這更符合以病人為中心的價值理念，而不是僅僅關(guān)注單一器官的疾病。事實上，已經(jīng)有學(xué)者呼吁：衰弱也許可以成為新的生命體征[20]。因此，早評估、早識別、早期干預(yù)衰弱，有利于預(yù)防或延緩衰弱的進(jìn)程，改善COPD病人的健康結(jié)局。