微血管性心絞痛病機兼化理論初探

謝蓓莉，劉明旺，別玉龍，宋博策，趙福海,2*

(1.中國中醫(yī)科學院西苑醫(yī)院，北京 100091；2.國家中醫(yī)心血管病臨床醫(yī)學中心，北京 100091)

原發(fā)性微血管心絞痛(microvascular Angina，MVA)是指冠狀前小動脈和小動脈的結(jié)構(gòu)和(或)功能異常所致的具有心肌缺血客觀證據(jù)，以心絞痛為表現(xiàn)的臨床綜合征。2003年發(fā)布的《中醫(yī)內(nèi)科疾病名稱規(guī)范研究》將現(xiàn)代醫(yī)學的缺血性心臟病歸于“胸痹心痛”范疇[1]，從吳以嶺教授提出的脈絡“三維立體網(wǎng)絡系統(tǒng)”角度出發(fā)，又可以將MVA的主要病變部位準確定位到“心之孫絡”[2]。

“病機兼化理論”由胡鏡清研究員提出，該理論的重點在于把握多個病理因素之間以及人體正氣之間的相互作用，從而深刻認識中醫(yī)病機傳變規(guī)律。其主要內(nèi)容包括：病邪兼化、病性的兼夾與變化、病位復合與傳變?nèi)糠諿3]。由于本病病變部位的特殊性，以病機兼化理論為指導將“絡病理論”和“胸痹心痛”二者結(jié)合能夠準確把握本病病位，深刻把握本病的病機演變從而建立全面系統(tǒng)的認識，給臨床治療提供新思路。從病機兼化角度認識疾病，能夠?qū)膊“l(fā)展轉(zhuǎn)歸有前瞻性把握，從而對疾病進行及時的干預，及早地遏制疾病轉(zhuǎn)化的勢頭，有利于提高臨床療效，更好、更快地緩解患者病情。

1 MVA的主要病因

MVA病理基礎是心臟冠脈微血管內(nèi)皮結(jié)構(gòu)和功能在一系列病理因素作用下發(fā)生變化。MVA發(fā)病機制中的內(nèi)皮功能異常主要表現(xiàn)為內(nèi)皮舒張受損或收縮增強，或兩者同時存在，具體機制為一氧化氮(NO)、前列環(huán)素(PGI2)、內(nèi)皮衍生超極化因子(EDHF)等保護血管松弛物質(zhì)和病理血管收縮物質(zhì)，如內(nèi)皮素-1(ET-1)、超氧化物、過氧化氫、血栓素等之間的不平衡[4-5]；MVA患者內(nèi)皮結(jié)構(gòu)改變主要表現(xiàn)為由于室壁間小動脈的中膜肥厚(常伴有內(nèi)膜增厚)導致的小動脈管腔面積縮小，使血管內(nèi)皮表面逐漸向腔內(nèi)靠近，內(nèi)皮細胞增生使微血管基底膜增厚或形成斑塊[6]。

中醫(yī)認為MVA屬于心之孫絡病變，孫絡即絡脈系統(tǒng)中較為細小部分，主要承擔著運載精血、津液，濡養(yǎng)臟腑、肢體、官竅的作用[7]。心之絡脈系統(tǒng)運行于心臟之中，對于維持心臟正常功能具有重要意義。中醫(yī)認為MVA相關(guān)孫絡病變病因有以下四點：①自身結(jié)構(gòu)因素，絡脈以陽為用，以通為順，但孫絡較細多迂曲，故氣血運行緩慢，容易出現(xiàn)瘀滯不通的病理改變[8]；②異常病理產(chǎn)物，血中痰濕之邪，由于具有黏膩之性，也易阻于孫絡，出現(xiàn)孫絡氣血運行不暢；③外感寒邪，心中陽氣不足，加上六淫之寒邪具有收引凝滯的特點，因此，兩寒相召，導致心之孫絡絀急，氣血不通[9]；④精神因素，氣為血之帥，孫絡中血液運行主要依靠氣的推動，在精神因素作用下，如精神壓力過大，導致出現(xiàn)“思則氣結(jié)”的病理變化時，可出現(xiàn)氣機運行不利，從而無力推動孫絡中血液運行，出現(xiàn)絡阻不通。

2 從“病機兼化理論”結(jié)合“絡病學說”認識MVA的演化規(guī)律

從“病機兼化理論”結(jié)合“絡病學說”可以將MVA的證候演變規(guī)律總結(jié)如下，早期兼寒邪而化為陽虛絡急、心失濡養(yǎng)；中期兼痰、瘀而化為痰瘀互結(jié)甚則熱化成毒、絡閉不通；晚期兼正虛而化為虛實錯雜。

2.1 早期兼寒邪而化

MVA早期發(fā)病與寒邪密切相關(guān)，《素問·調(diào)經(jīng)論》云：“寒氣積于胸中而不瀉，不瀉則溫氣去，寒獨留，則血凝泣，凝則脈不通”，張仲景在《金匱要略》亦指出胸痹病機是“陽微陰弦”，即胸陽不振、陰寒凝滯，并以大辛大熱的烏頭赤石脂丸突顯了寒凝心脈的胸痹病機。關(guān)于MVA早期寒化包含內(nèi)外兩個方面。外寒是外受寒邪，失于調(diào)攝所致，王叔和在《脈經(jīng)》中認為厥心痛的發(fā)生是由于寒氣客于心包絡所致[10]。《素問·氣交變大論》言：“歲水太過，寒氣流行，邪害心火”“歲火不及，寒乃大行……則陽氣不化……民病胸中痛，脅支滿，兩脅痛，膺背肩胛間及兩臂內(nèi)痛，郁冒蒙昧，心痛暴喑，胸腹大，脅下與腰背相引而痛”，完整地表述了由于寒邪內(nèi)侵導致的胸痛發(fā)作表現(xiàn)。內(nèi)寒則是人體陽氣虛衰，結(jié)合臟腑理論，內(nèi)寒的產(chǎn)生主要是心、脾、腎陽氣不足所致。腎陽虛衰，心陽失助，或心陽本虛，則寒邪內(nèi)生，兩寒相召，導致心中絡脈絀急，孫絡氣血運行遲緩，故瘀阻不通而發(fā)心痛[11]。《諸病源候論》亦云：“寒氣客于五臟六腑，因虛而發(fā)，上沖胸間，則為胸痹?！?/p>

綜上所述，MVA早期可出現(xiàn)外寒侵襲，直折胸陽，使心脈絀急，而發(fā)胸痹。此外，機體陽氣虧虛、心陽不振所生的內(nèi)寒也是MVA發(fā)病的重要原因[12]。二者可單獨為患，也可相互影響、相兼為患。寒凝絡脈，氣血不暢，津血失運，發(fā)為瘀血、氣滯、痰凝，相互搏結(jié)，可進一步耗傷正氣，加重患者病情。

2.2 中期兼痰、瘀而化

在MVA的中期，痰濕、瘀血既是病理產(chǎn)物，在一定條件又可成為致病因素。痰和瘀之間的關(guān)系主要體現(xiàn)在“痰瘀同源、痰瘀互生、痰瘀互結(jié)”三個方面[13]，而氣滯在痰瘀互生過程中發(fā)揮了重要作用。痰由人體之津液所化，瘀由人體之血而化，津血由中焦脾胃吸收飲食水谷之精氣所化，因此二者在生理上具有共同的物質(zhì)來源，故稱痰瘀同源。此外津血運行均依賴氣的推動，氣機推動無力，津液停而為痰，血液阻于絡脈生瘀，二者在病理上具有共同的病理基礎，故稱痰瘀同源；另外，絡脈血液運行滯澀，血液滯而為瘀，不僅影響津液運行，還可導致臟腑失養(yǎng)，不能轉(zhuǎn)化津液，從而導致痰由瘀生；臟腑功能低下，津液不歸正化，則痰濕之邪由內(nèi)而生，內(nèi)生痰濕重濁黏膩，在氣的推動下，隨氣而至于脈道，易于阻滯血脈運行導致血凝為瘀，故稱痰瘀互生[14]。王世維言：“痰飲者，本水谷之悍氣……初則氣滯以停飲，繼則飲蟠而氣阻，氣既阻痹，血亦愆其行度，積以為瘀”(《回春錄》)，痰瘀既為津血所化，津液和血的生成、輸布或排泄有賴于氣的氣化、溫煦、推動和統(tǒng)攝作用，氣行則血行，氣止則血止，氣行則水行，氣滯則水滯，故氣機失常可致痰濁瘀血的產(chǎn)生。若氣機阻滯，氣不行水，津液停聚，內(nèi)生痰飲水濕，實邪阻滯脈道，血不利而為瘀；另一方面氣滯導致血結(jié)成瘀，有礙氣化則水濕運化失常，津液凝聚蘊而成痰[15]?！吨T病源候論》曰：“諸痰者，此由血脈壅塞，飲水積聚而不消散，故成痰也?！鼻濉と~桂則指出：“痰因血滯，氣阻血瘀”。

痰瘀膠著日久，氣機運行不暢，易蘊而化熱，從而釀生內(nèi)毒，此時MVA主要病機為痰瘀互結(jié)兼熱毒內(nèi)蘊心之孫絡。由于痰瘀為陰邪，需要使用辛溫通陽之治法，熱毒為陽邪，需要寒涼清泄之治法，而不宜用辛溫之藥，因此治療時宜寒溫合用，相互制約達到溫不助火，寒不傷陽的目的。此時病機與清·柳寶詒在《溫熱逢源》提出的“熱附血而愈覺纏綿，血得熱而愈形凝固”一致。同時，熱盛則肉腐，痰瘀熱毒內(nèi)結(jié)極易損傷絡脈導致變證，從而病情反復發(fā)作。

2.3 后期兼正虛而化

MVA后期病機主要是痰、瘀、熱毒與正氣之間相互斗爭，從而呈現(xiàn)出邪氣實而氣、血、陰、陽等正氣虛損的狀態(tài)。在MVA后期，由于痰、瘀、熱毒不斷耗竭，心之孫絡中氣、血、津、液出現(xiàn)嚴重虧耗，使其彼此之間的互生、互用及互化關(guān)系不能維持，從而形成了MVA“本虛”的病理基礎，在“本虛”病機基礎上，氣、血、津、液的功能也因此嚴重受限而不能發(fā)揮正常的輸布、轉(zhuǎn)化功能，飲食水谷之精微不歸正化，則進一步助濕、生痰、成瘀，而這些病理產(chǎn)物又可成為新的致病因素，反過來加重“本虛”。如氣虛運行無力而致血行不暢，滯阻為瘀，而瘀血不去，新血不生，影響正常氣血的運行及生成，最終成為一個惡性循環(huán)。這也是MVA后期向虛轉(zhuǎn)化的主要原因[16]。總體而言，MVA后期虛化主要病位不僅涉及心之孫絡，同時也與脾、腎、肝、肺有關(guān)，病機由邪實兼正虛轉(zhuǎn)化為虛實錯雜。

3 結(jié)語

MVA是目前心血管領域的研究熱點之一，在有心絞痛癥狀但冠脈造影正常的患者中MVA的發(fā)生率為45%～60%。目前MVA治療主要以控制動脈粥樣硬化危險因素、改善微循環(huán)及緩解心絞痛癥狀為主，整體有效率不高，缺乏具有針對性的高效治療方案。目前將MVA與冠心病一樣歸于中醫(yī)學中“胸痹心痛”范疇，不利于準確把握疾病病位及證候演變規(guī)律，不能更好地指導臨床治療。MVA具有特定病變部位，其發(fā)病特點和證候演變規(guī)律也與冠心病有一定差異。以胡鏡清教授的“病機兼化理論”為指導，結(jié)合“絡病學說”認識MVA的發(fā)病過程，本文提出MVA以痰瘀互結(jié)為核心病機，并呈現(xiàn)出早期兼寒邪而化，中期兼痰、瘀而化，后期兼正虛而化的演變規(guī)律。以便從整體掌握MVA的動態(tài)演變，洞悉其不同證候之間的內(nèi)在聯(lián)系，為臨證用藥提供參考，從而裨益于微血管心絞痛的治療。