手法治療腰椎間盤(pán)突出癥臨床研究進(jìn)展

趙繼榮,李瑋農(nóng)*,朱換平,趙寧,陳祁青,張?zhí)忑?蔡毅,楊濤,張立存

(1.甘肅中醫(yī)藥大學(xué),甘肅 蘭州 730000；2.甘肅省中醫(yī)院，甘肅 蘭州 730050；3.湖北省中醫(yī)院，湖北 武漢 430061)

腰椎間盤(pán)突出癥(lumbar disc herniation，LDH)是臨床診療工作中的一種常見(jiàn)病、多發(fā)病，是導(dǎo)致患者腰腿痛的最常見(jiàn)病因，隨著現(xiàn)代人們生活、工作習(xí)慣的改變，本病的發(fā)病率逐年升高，且有低齡化的趨勢(shì)。中醫(yī)手法是LDH非手術(shù)治療方案中的優(yōu)勢(shì)療法，臨床應(yīng)用性好，患者接受度高，且其療效肯定。但國(guó)內(nèi)手法流派眾多，手法的分類(lèi)命名欠規(guī)范，對(duì)LDH的療效機(jī)制的解釋無(wú)統(tǒng)一認(rèn)識(shí)，基礎(chǔ)研究匱乏，臨床研究不規(guī)范且缺乏病例長(zhǎng)期隨訪，療效評(píng)價(jià)缺乏定量化指標(biāo)，這些因素嚴(yán)重制約了手法的標(biāo)準(zhǔn)化進(jìn)程和臨床推廣。本文通過(guò)搜集整理近年來(lái)手法治療LDH的相關(guān)文獻(xiàn)進(jìn)行綜述，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 手法治療LDH的臨床研究

1.1 LDH的診斷標(biāo)準(zhǔn)

手法治療LDH的臨床文獻(xiàn)報(bào)道中，對(duì)LDH的診斷標(biāo)準(zhǔn)較多，包括中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)和西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)。中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)多參照的是國(guó)家中醫(yī)藥管理局頒布的《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[1]《中醫(yī)骨傷科學(xué)》[2]以及《中藥新藥治療腰椎間盤(pán)突出癥的臨床研究指導(dǎo)原則》[3]中的相關(guān)內(nèi)容；西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)多參照《實(shí)用骨科學(xué)》[4]《臨床骨傷科學(xué)》[5]《臨床疾病診斷依據(jù)治愈好轉(zhuǎn)標(biāo)準(zhǔn)》[6]《臨床診療指南—骨科分冊(cè)》[7]等內(nèi)容。臨床病例觀察中對(duì)LDH的診斷標(biāo)準(zhǔn)缺乏統(tǒng)一，勢(shì)必會(huì)對(duì)手法治療后的療效評(píng)價(jià)出現(xiàn)偏差。

1.2 手法分類(lèi)和命名

治療LDH的手法分類(lèi)和命名紛繁多樣，學(xué)者們從不同的角度進(jìn)行不同的分類(lèi)方式和命名。趙平[8]從腰椎局部關(guān)節(jié)力學(xué)作用角度出發(fā)，將治療LDH的手法分為關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)類(lèi)、關(guān)節(jié)屈伸類(lèi)、關(guān)節(jié)側(cè)曲類(lèi)、關(guān)節(jié)拔伸類(lèi)及復(fù)合手法五大類(lèi)。根據(jù)手法在人體作用部位的不同，李具寶等[9]將手法分為作用于人體軟組織類(lèi)手法(如法、拿法、推法、壓法等)、點(diǎn)壓穴位類(lèi)手法和作用于人體骨與關(guān)節(jié)的手法(如腰部斜扳法、腰部背伸法、骨盆牽引法、直腿抬高法等)。薛斌[10]的分類(lèi)方法則更加簡(jiǎn)潔明了，他將LDH的治療手法分為整骨手法(如旋轉(zhuǎn)類(lèi)手法、屈伸類(lèi)手法、斜扳類(lèi)手法、拔伸類(lèi)手法)和理筋手法(如各類(lèi)軟組織手法和推法、揉法、拿法)兩大類(lèi)。也有按照手法的作用方式進(jìn)行分類(lèi)的，賴(lài)福崇等[11]將手法分為拔伸類(lèi)、點(diǎn)按類(lèi)、扳法類(lèi)、定點(diǎn)杠桿旋轉(zhuǎn)復(fù)位類(lèi)、踩蹺類(lèi)等；王響[12]將治療LDH的手法歸納為旋轉(zhuǎn)復(fù)位法、側(cè)臥斜扳法、后扳拔伸法、直腿抬高法和綜合類(lèi)手法。其中按照作用方式的分類(lèi)法，被認(rèn)為是最有利于學(xué)術(shù)交流和技術(shù)推廣應(yīng)用的分類(lèi)法[11]。嚴(yán)曉慧等[13]認(rèn)為臨床上影響最為廣泛的分類(lèi)方法是按照動(dòng)作形態(tài)分類(lèi)的分類(lèi)法。將手法的分類(lèi)和命名進(jìn)行規(guī)范和統(tǒng)一，對(duì)進(jìn)行學(xué)術(shù)交流和技術(shù)推廣大有益處，但在實(shí)際操作中很難實(shí)現(xiàn)，以至于手法操作在現(xiàn)實(shí)中難以實(shí)現(xiàn)規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化，各類(lèi)手法機(jī)理闡述混亂，療效觀察無(wú)法科學(xué)統(tǒng)計(jì)，這也是手法備受詬病的地方。

1.3 治療體位選擇

合適的體位選擇可以順應(yīng)脊柱的解剖結(jié)構(gòu)關(guān)系，降低肌緊張，增加手法治療的成功率。治療體位的選擇，主要的出發(fā)點(diǎn)在于方便術(shù)者操作和對(duì)人體力學(xué)結(jié)構(gòu)的充分利用。因點(diǎn)壓穴位類(lèi)手法和一些基礎(chǔ)手法(如法、拿法、推法、壓法等)直接作用于人體腰背部，體位多選用俯臥位[14-15]；斜板類(lèi)手法多采用側(cè)臥位[16-18]，有學(xué)者對(duì)斜扳法進(jìn)行了改良，體位也有采用仰臥位[19]、俯臥位[20]；關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)類(lèi)手法需要施術(shù)者一手直接作用于腰部，糾正棘突的偏曲和小關(guān)節(jié)的錯(cuò)位，并配合脊柱屈伸運(yùn)動(dòng)，體位多選擇坐位[21-23]；拔伸類(lèi)手法多用俯臥位[24]；腹部推拿則選用仰臥位[25]；有些手法治療LDH時(shí)會(huì)分步驟施術(shù)，體位也隨之是坐位、俯臥位、側(cè)臥位、仰臥位等多種體位的組合變化[26-28]。

1.4 手法操作

手法的具體操作是醫(yī)者對(duì)LDH疾病認(rèn)知和臨床經(jīng)驗(yàn)的具體體現(xiàn)，有很大的個(gè)體差異；文獻(xiàn)報(bào)道的手法操作多種多樣，同一類(lèi)型的手法，在體位選擇、操作步驟、人員配合、操作要點(diǎn)等方面存在很大差異。即使是同一種命名的手法，不同的人采用的操作方式也不盡相同，還有改良后的操作方式。

1.4.1 操作步驟

學(xué)者們應(yīng)用手法治療LDH時(shí)，在操作步驟上具有相似性和規(guī)律性，手法操作多分為三步：第一步為放松類(lèi)手法，多以按法、法、揉法、彈撥法直接作用于腰背部肌肉，對(duì)局部軟組織進(jìn)行放松，以利于接下來(lái)的手法治療，提高成功率；第二步為治療類(lèi)手法，是手法治療過(guò)程中的關(guān)鍵步驟，它是建立在力學(xué)原理基礎(chǔ)上，并遵循人體解剖學(xué)和生物力學(xué)規(guī)律，通過(guò)施術(shù)者的力量和技巧，直接作用于機(jī)體病變部位而達(dá)到治療目的步驟，常見(jiàn)的有拔伸牽引類(lèi)手法、脊柱旋轉(zhuǎn)復(fù)位法、側(cè)位斜扳法、后伸壓腰法、直腿抬高扳法等[29]；第三步為結(jié)束手法，多以拍法、摩法、抖法、擊打法等結(jié)束治療。

1.4.2 人員配合

在人員配合上，多以單人徒手操作為主。也有采用有1助手輔助的2人配合手法[30-32]，主要見(jiàn)于坐位的旋扳類(lèi)手法，助手一方面起到固定患者體位作用，另一方面可以輔助加力，提高手法成功率。也有采用多助手輔助的多人配合手法[33]，助手主要起對(duì)抗?fàn)恳饔茫鄳?yīng)用于按壓類(lèi)手法中。另有少數(shù)傳統(tǒng)手法需要更多人配合，這類(lèi)手法操作耗時(shí)較長(zhǎng)，程序繁瑣，在一定程度上限制了其臨床推廣和應(yīng)用。

1.4.3 操作前準(zhǔn)備

在治療手法操作開(kāi)始前，有些學(xué)者會(huì)選擇牽引、麻醉等方式來(lái)放松肌肉、降低肌張力以提高患者的配合度和成功率。龍海波[34]采用腰椎電動(dòng)牽引床機(jī)械牽引30 min后行手法治療，認(rèn)為牽引能放松肌肉，增寬椎間隙，有利于髓核的回納和解除神經(jīng)根的卡壓。陳明雄[35]等報(bào)道在硬膜外麻醉下行手法治療急性劇痛型腰椎間盤(pán)突出癥患者療效可靠，認(rèn)為使用腰麻或硬膜外麻醉后，患者肌肉松弛，便于手法操作和重復(fù)操作，且在無(wú)痛狀態(tài)下進(jìn)行，患者配合度高。

1.4.4 操作后鞏固

對(duì)于已施行手法治療的LDH患者，操作后采取正確、及時(shí)的鞏固措施(如腰部佩戴護(hù)具、臥床休息、合理的功能鍛煉)，對(duì)預(yù)防復(fù)發(fā)、緩解癥狀、防止加重及鞏固療效都具有一定積極作用[36]。而這方面多被忽視，僅有少數(shù)的報(bào)道[37]。施術(shù)后即刻的臥床休息有利于減輕椎間盤(pán)的負(fù)荷，改善局部血液循環(huán)，緩解神經(jīng)根水腫和局部的炎癥，對(duì)鞏固手法的療效有重要意義。但應(yīng)注意的是，靜臥時(shí)間過(guò)長(zhǎng)又可造成腰椎周?chē)g帶攣縮、肌肉廢用, 影響腰椎功能的恢復(fù)[38]。癥狀緩解后，患者下床活動(dòng)時(shí)應(yīng)佩戴腰部護(hù)具，盡量減少腰部活動(dòng)，保護(hù)腰椎，給腰椎局部組織修復(fù)提供一個(gè)相對(duì)穩(wěn)定的環(huán)境。佩戴時(shí)機(jī)以起床活動(dòng)時(shí)即刻佩戴，上床休息時(shí)取下為宜[39]。腰部護(hù)具的長(zhǎng)時(shí)間佩戴，患者容易產(chǎn)生依賴(lài)，可致腰背部肌肉、關(guān)節(jié)活動(dòng)度下降，產(chǎn)生廢用性肌萎縮和小關(guān)節(jié)僵硬。施術(shù)后指導(dǎo)患者進(jìn)行正確的功能鍛煉不僅可以鞏固近、遠(yuǎn)期療效，還有改善患者腰背部疼痛和關(guān)節(jié)活動(dòng)障礙，消除殘余癥狀的作用[40]。

1.5 治療周期

手法治療LDH的周期，一方面應(yīng)保證患者能得到足療程的治療，另一方面應(yīng)考慮到機(jī)體對(duì)手法的適應(yīng)性。頻繁施術(shù)，會(huì)加重機(jī)體進(jìn)一步損傷，不利于自我修復(fù)，且易使患者產(chǎn)生抗拒心理，不利于進(jìn)一步的治療；臨床實(shí)際中可根據(jù)患者癥狀緩解情況來(lái)決定是否追加治療。平樂(lè)郭氏正骨理筋手法每日操作1次, 以10 d為1個(gè)療程[41]。隴中脊柱調(diào)衡手法7 d操作1次，為1個(gè)療程，休息7 d后開(kāi)始下1個(gè)療程，共治療2個(gè)療程[42]。骶髂關(guān)節(jié)調(diào)整手法隔天治療1次，每周3次，共治療4周[43]。特異性短杠桿手法每周施以3次手法治療，4周為1個(gè)療程[44]。宮廷正骨手法每日1次，共治療4周[26]。坐位定點(diǎn)旋轉(zhuǎn)整復(fù)法每日1次，5次為1個(gè)療程，休息2日后再開(kāi)始進(jìn)行下一個(gè)療程，連續(xù)治療2個(gè)療程[23]。脊柱微調(diào)手法每周3次，連續(xù)治療4周[45]。直腿抬高扳腿法每天治療1次，連續(xù)6次為1個(gè)療程，療程之間間隔1日，共治療4個(gè)療程(4周)[46]。

1.6 以手法為主、其他療法輔助的綜合療法

LDH的病因病機(jī)復(fù)雜多樣，單一的治療方法在現(xiàn)實(shí)中很難奏效，臨床工作中多采取以一種療法為主、結(jié)合其他療法輔助的綜合治療方式。綜合療法是根據(jù)患者體質(zhì)和疾病的病機(jī)，選取一種或幾種治療方法聯(lián)合應(yīng)用，以達(dá)到最優(yōu)的治療效果的一種治療方法。其優(yōu)點(diǎn)在于，各種方法可以相互補(bǔ)充，治療的有效率大大增加。但綜合治療絕不是簡(jiǎn)單的幾種治療方法的疊加, 它是一種序貫的、有重點(diǎn)的治療方式。陳新用等[47]通過(guò)分析非手術(shù)療法治療LDH的系統(tǒng)評(píng)價(jià)得出結(jié)論：中醫(yī)綜合治療效果較單一方法治療效果好。劉寧等[48]基于疼痛評(píng)分系統(tǒng)評(píng)價(jià)單一方案和不同治療方案組合下的綜合療法治療LDH的療效，認(rèn)為綜合療法治療LDH總體上有優(yōu)勢(shì)，但療效并非是治療措施種類(lèi)的正比例疊加，單獨(dú)療法也可發(fā)揮較好的療效。

以手法為主、其他療法輔助的的綜合療法也是多種多樣，賈龍等[49]將目前臨床常用的以手法為主的綜合療法歸納為手法結(jié)合中藥、手法結(jié)合針灸、手法結(jié)合牽引三大類(lèi)。臨床常見(jiàn)的還有手法結(jié)合中藥內(nèi)服、中藥外敷或熏蒸、針刺、針刀、機(jī)械或人工牽引、艾灸、拔罐、刺絡(luò)放血、穴位注射、穴位貼敷、硬膜外及骶管藥物注射、超短波、微波、低頻脈沖、功能性恢復(fù)鍛煉療法等。針對(duì)不同類(lèi)型的患者個(gè)體，制訂因人施策的個(gè)性化治療方案，才能起到事半功倍的效果，這也符合當(dāng)前精準(zhǔn)醫(yī)療的呼聲。

1.7 療效評(píng)估

手法治療LDH的療效評(píng)價(jià)，一方面應(yīng)該從醫(yī)師的專(zhuān)業(yè)角度出發(fā)客觀評(píng)價(jià)治療后患者的脊椎生理學(xué)、功能學(xué)的改善；另一方面應(yīng)以“患者為中心”，關(guān)注患者治療后在生理、心理、社會(huì)功能狀態(tài)的變化等主觀感受。具體內(nèi)容包括：①臨床癥狀及相關(guān)功能障礙評(píng)估(如疼痛評(píng)估、腰椎活動(dòng)功能障礙評(píng)估、性功能評(píng)估等)；②影像學(xué)評(píng)估；③患者主觀療效評(píng)估(如生活質(zhì)量評(píng)估、治療滿(mǎn)意度評(píng)估等)。手法治療LDH常見(jiàn)的療效評(píng)價(jià)多參照《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[1]和《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[3]，同時(shí)結(jié)合一些能將患者的主觀感受客觀量化的評(píng)分量表進(jìn)行綜合評(píng)估。常見(jiàn)的有日本整形外科協(xié)會(huì)(Japanese orthopedic association，JOA)下腰痛評(píng)分[50]、疼痛視覺(jué)模擬量表(visual analogue scale，VAS)評(píng)分[51]、Oswestry功能障礙指數(shù)(Oswestry disability index，ODI)[52]、SF—36簡(jiǎn)明健康狀況調(diào)查表[53]等。這些評(píng)分量表注重患者功能改善，簡(jiǎn)單易行，臨床應(yīng)用廣泛。評(píng)分量表作為臨床工作中的輔助工具，對(duì)醫(yī)生們制定診療方案，評(píng)估病情及療效有著重要作用并逐步成為一種發(fā)展趨勢(shì)。但依然存在一定的缺陷，探究較為可靠且簡(jiǎn)單易操作的相關(guān)客觀療效評(píng)價(jià)指標(biāo)進(jìn)行手法的有效性評(píng)價(jià)，有利于手法的標(biāo)準(zhǔn)化進(jìn)程，是目前手法治療LDH研究中亟待解決的問(wèn)題。

1.8 安全性評(píng)價(jià)

手法意外是制約手法推廣和發(fā)展的瓶頸問(wèn)題，手法的標(biāo)準(zhǔn)化是提高其安全性的重要途徑，相關(guān)工作亟待開(kāi)展。隨著現(xiàn)代生物力學(xué)、有限元分析、在體實(shí)驗(yàn)技術(shù)、系統(tǒng)評(píng)價(jià)等技術(shù)和方法的發(fā)展，對(duì)手法安全性評(píng)價(jià)的研究也日趨成熟。文獻(xiàn)報(bào)道的手法治療LDH的不良反應(yīng)較為常見(jiàn)的有骨折與脫位、神經(jīng)損傷、暈厥、截癱、椎間盤(pán)脫垂等[54-55]。若手法操作不當(dāng)，還可造成筋經(jīng)疲勞和機(jī)體耐手法性，影響療效[56]。關(guān)于手法操作的不良反應(yīng)及手法意外，與術(shù)者對(duì)所施手法適應(yīng)證的選擇有關(guān)，也與手法操作用力的方向、用力的輕重、規(guī)范性等因素有關(guān)[57]。雖然大多數(shù)的不良反應(yīng)及并發(fā)癥經(jīng)積極對(duì)癥治療后都有不同程度的恢復(fù)，但是總結(jié)經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，提高手法治療LDH的安全性還應(yīng)是我們不盡追求的目標(biāo)。為了降低手法不良反應(yīng)的發(fā)生率，臨床工作中應(yīng)根據(jù)LDH的特點(diǎn)和分型，有針對(duì)性的選擇施術(shù)手法的類(lèi)型，做到“精準(zhǔn)施治”；嚴(yán)格把控手法治療的適應(yīng)癥和禁忌癥，避免手法濫用；對(duì)手法操作的施力方向和大小進(jìn)行客觀定量研究，力爭(zhēng)規(guī)范化、統(tǒng)一化。

2 中醫(yī)手法治療LDH的機(jī)制

LDH發(fā)病過(guò)程及機(jī)制非常復(fù)雜，既是內(nèi)因和外因共同作用的結(jié)果，也包括了解剖因素和理化因素的共同參與，而且不同因素在不同階段也可能相互影響、相互錯(cuò)雜。引起椎間盤(pán)突出的內(nèi)因是自身的退行性改變，髓核的退變主要表現(xiàn)為含水量的降低，并可因失水引起椎節(jié)失穩(wěn)、錯(cuò)位、松動(dòng)等小范圍的病理改變；纖維環(huán)的退變主要表現(xiàn)為堅(jiān)韌程度的降低。外因是多方面的，可以是長(zhǎng)期反復(fù)的慢性積累性損傷，也可能承受了超負(fù)荷的外力傷害，加重或誘發(fā)了已經(jīng)在退變進(jìn)程中的纖維環(huán)，導(dǎo)致了纖維環(huán)的破裂，就可能使彈性較差的髓核穿過(guò)已變得不太堅(jiān)韌的纖維環(huán)，壓迫馬尾神經(jīng)及腰骶神經(jīng)根從而罹患本病。上述病理進(jìn)程發(fā)生后，患者會(huì)出現(xiàn)腰痛、下肢疼痛及馬尾神經(jīng)癥狀[58]。王洪偉等[59]將LDH的發(fā)病機(jī)制綜述為機(jī)械壓迫機(jī)制、損傷化學(xué)性刺激、自身免疫反應(yīng)等。

手法治療LDH的機(jī)制研究也一直是圍繞著其發(fā)病機(jī)制展開(kāi)的。手法通過(guò)促進(jìn)椎間盤(pán)、髓核的回納，減輕了突出物對(duì)脊髓和神經(jīng)根的機(jī)械壓迫，從而起到治療LDH的作用。這一機(jī)制雖然一直飽受質(zhì)疑，但在21世紀(jì)之前，卻一直為中國(guó)學(xué)者所認(rèn)同并指導(dǎo)臨床實(shí)踐。謝利民等[60]通過(guò)CT測(cè)量手法前后椎間盤(pán)的大小和形態(tài)來(lái)評(píng)價(jià)手法治療LDH的機(jī)理，認(rèn)為手法的機(jī)械力促進(jìn)椎間盤(pán)的回納是其作用機(jī)制。隨著影像學(xué)技術(shù)、生物力學(xué)研究、有限元研究、在體實(shí)驗(yàn)等技術(shù)的進(jìn)步，學(xué)者們借助先進(jìn)的研究方法得出了新的結(jié)論。應(yīng)用CT評(píng)價(jià)手法治療LDH后的椎間盤(pán)形態(tài)和大小的變化是有效評(píng)價(jià)方式，具有操作性強(qiáng)、臨床指導(dǎo)意義大等特點(diǎn)[61]。筆者應(yīng)用隴中脊柱調(diào)衡手法治療250例LDH患者，通過(guò)臨床療效觀察，總結(jié)出隴中脊柱調(diào)衡手法治療LDH的機(jī)制是：①調(diào)整脊柱后關(guān)節(jié)的紊亂，平衡內(nèi)外源性的穩(wěn)定；②手法操作過(guò)程中改變了突出物與神經(jīng)根之間的位置，減輕了受壓神經(jīng)根的張力；③手法通過(guò)體位的變化改變了椎間孔的形態(tài)和大小，周?chē)M織與神經(jīng)根的粘連得到松解[62]。李義凱等[63]借助生物力學(xué)研究方法在人尸體上進(jìn)行手法研究，認(rèn)為手法治療LDH的機(jī)制不是通過(guò)髓核的回納，而是神經(jīng)根與突出物之間的位置的相對(duì)移動(dòng)和炎性粘連的松解。房敏等[64]研究證實(shí)，手法通過(guò)調(diào)節(jié)LDH患者的免疫應(yīng)答，下調(diào)IL-1β、TNF-α等促炎因子的表達(dá)，來(lái)改善疼痛和腰椎活動(dòng)。李培真等[65]認(rèn)為手法可以松解神經(jīng)根周?chē)恼尺B，促進(jìn)水腫的吸收。

綜上，手法治療LDH的機(jī)制可以概括為：①手法通過(guò)機(jī)械力作用于腰椎，調(diào)節(jié)機(jī)體內(nèi)源性和外源性失衡，糾正了“筋出槽”和“骨錯(cuò)縫”，使脊柱重建新的平衡，從而緩解疼痛癥狀和恢復(fù)脊柱的活動(dòng)功能；②手法可以抑制免疫系統(tǒng)的炎性表達(dá)，促進(jìn)炎性物質(zhì)吸收，并能改善局部血液循環(huán)、加快水腫的吸收來(lái)快速緩解疼痛；③手法通過(guò)改變突出物和神經(jīng)根之間的位置關(guān)系，解除壓迫，松解神經(jīng)根周?chē)恼尺B，并在一定程度上能促進(jìn)髓核回納來(lái)發(fā)揮療效。

3 總結(jié)與展望

中醫(yī)手法治療LDH的優(yōu)勢(shì)是明顯的，手法的優(yōu)點(diǎn)在于治療過(guò)程簡(jiǎn)單，對(duì)人體組織損傷較小，操作安全且不易引起嚴(yán)重并發(fā)癥，大多數(shù)患者無(wú)明顯痛苦和恐懼感，治療時(shí)間短、起效快；同時(shí)，相較于手術(shù)、針刀等有創(chuàng)性治療，手法容易被患者所接受，好的依從性會(huì)大大增加治療效果。但手法治療LDH臨床及研究中仍存在一些問(wèn)題：①近年來(lái)，在已報(bào)道的手法治療LDH的臨床研究中，臨床療效觀察中雖大多遵循隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，但以單中心、小樣本病例研究為主，診斷標(biāo)準(zhǔn)及病例納排標(biāo)準(zhǔn)、療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)不統(tǒng)一，同時(shí)很多試驗(yàn)缺少遠(yuǎn)期隨訪，沒(méi)有對(duì)療效的長(zhǎng)期評(píng)估及本病復(fù)發(fā)情況的觀察，缺乏規(guī)范的臨床研究；②所檢索的文獻(xiàn)中臨床研究的文章較多，基礎(chǔ)及機(jī)制研究的文章較少，需增加相關(guān)基礎(chǔ)研究以便深入剖析手法治療LDH的機(jī)制；③所檢索的文獻(xiàn)中臨床手法治療的方式各不相同，缺乏統(tǒng)一性設(shè)計(jì)，需進(jìn)一步加強(qiáng)解剖學(xué)的研究及臨床治療術(shù)式的規(guī)范制定?；谀壳把芯楷F(xiàn)狀，今后開(kāi)展手法治療LDH的臨床及基礎(chǔ)研究，應(yīng)以高質(zhì)量循證等級(jí)支撐、手法標(biāo)準(zhǔn)化、療效作用機(jī)制研究為重點(diǎn)，規(guī)范臨床診療流程，制定手法治療操作規(guī)程，簡(jiǎn)化手法的操作流程，簡(jiǎn)化體位的變化，加強(qiáng)臨床推廣，實(shí)現(xiàn)手法治療的規(guī)范化，增加社會(huì)普及力度，為更多LDH的手法適應(yīng)癥患者帶去福音，進(jìn)一步發(fā)揮中醫(yī)手法在治療LDH的貢獻(xiàn)。