內(nèi)鏡下結(jié)腸息肉冷切除術(shù)治療微小結(jié)腸息肉的效果觀察

駱震，孫常波，李江波，張斌

結(jié)腸息肉是常見的消化系統(tǒng)疾病，是結(jié)腸癌癌前病變，早期內(nèi)鏡下切除結(jié)腸息肉可以降低結(jié)腸癌發(fā)病率已成為共識[1-2]。結(jié)腸息肉的治療方法主要有熱活檢鉗夾除術(shù)、氬離子燒灼術(shù)（APC）及內(nèi)鏡下熱圈套器黏膜切除術(shù)（EMR）等，這些操作都采用通過高頻電熱傳導的方式切除息肉。內(nèi)鏡下結(jié)腸息肉冷切除技術(shù)（CSP）不需要通高頻電，直接通過圈套器機械切除息肉，已廣泛被日本[3]及歐洲國家[4]用于微小結(jié)腸息肉的治療。2018 年，歐洲胃腸道內(nèi)窺鏡學會（ESGE）推薦應用內(nèi)鏡下CSP 治療直徑l～9 mm 結(jié)腸息肉[5]。本研究擬探討內(nèi)鏡下CSP 治療微小結(jié)腸息肉的療效，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2020 年10 月至2021 年8 月寧波市中醫(yī)院收治的行內(nèi)鏡下CSP 治療的微小結(jié)腸息肉患者86例，均獲得確診，且息肉直徑1～9 mm。排除標準：（1）有腸梗阻、家族性息肉病及炎癥性腸病者；（2）既往有急性心肌梗死病史，有嚴重的心、肝及腎功能不全或精神疾病者；（3）息肉直徑＞1 cm，側(cè)向發(fā)育性病變（LST）與結(jié)腸癌，需進行內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)（ESD）或外科手術(shù)者；（4）服用抗血小板、抗凝藥物或凝血功能障礙者；（5）評估存在高危出血風險者。本研究獲得寧波市中醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會審核批準，患者均簽署知情同意書。

本組患者男58例，女28例；年齡21～75 歲，平均（55.4±9.9）歲；多發(fā)性結(jié)腸息肉27 例，單發(fā)息肉59 例，其中升結(jié)腸息肉19 例，乙狀結(jié)腸息肉18 例，橫結(jié)腸息肉11 例，直腸息肉8 例，降結(jié)腸、盲腸及回盲部息肉分別有1 例；結(jié)腸息肉直徑為0.2～0.8 cm，平均（0.44±0.11）cm。

1.2 方法（1）術(shù)前準備：治療前1 d無渣流質(zhì)飲食，術(shù)前6h口服聚乙二醇電解質(zhì)散（舒泰清）清潔腸道，治療前20 min口服二甲硅油乳劑祛泡。（2）操作器械：OLYMPUS 290I 腸鏡、專用冷切除圈套器（Captivator Ⅱ，15 mm，波士頓科學）及鈦夾（南京微創(chuàng)，和諧夾）。（3）操作方法：使用專用結(jié)腸息肉冷切除圈套器（自包含型金屬環(huán)），在息肉上方打開圈套器套住息肉，再擴大圈套至息肉周圍2～3 mm 正常組織，盡量將息肉調(diào)整至6 點鐘位置，迅速勒緊圈套器，機械切除。通過圈套器或內(nèi)鏡吸引將切除的息肉組織取出。切除息肉后觀察1～2 min，創(chuàng)面出血可自行凝結(jié)，若仍未完全凝結(jié)，可酌情使用鈦夾封閉創(chuàng)面。（4）操作注意事項：在將圈套器撤離內(nèi)鏡之前，若息肉位于褶皺后或傾斜地從張開的圈套中滑脫，推進圈套超越息肉可有效套取并避免滑脫，保持圈套位置，再慢慢地逐漸縮小圈套至完全閉合，此過程中不需要黏膜下注射及電凝，直接勒除且需向腸壁輕壓圈套，可有利于息肉完整切除。（5）術(shù)后處理：一般采取禁食、補液能量支持等治療，部分患者息肉較小及無明顯出血者，術(shù)后4～6 h 進食溫涼流質(zhì)。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)時間 本組患者均順利完成手術(shù)，平均手術(shù)時間（16.33±5.28）min，其中14 例用時＜10 min，均位于直腸或乙狀結(jié)腸；多發(fā)性結(jié)腸息肉則用時較長，18 例＞20 min；部分單發(fā)結(jié)腸息肉患者治療用時較長，多與患者耐受性、腸鏡檢查難易程度、腸道準備好壞及息肉部位相關(guān)，且息肉多位于右半結(jié)腸（橫結(jié)腸、升結(jié)腸、盲腸、回盲部）。

2.2 息肉切除率及術(shù)后使用鈦夾情況

本組患者中15 例CSP 術(shù)后追加活檢咬除殘余息肉組織，完整切除率82.6%（71/86）；6 例患者標本未能成功回收，未行病理診斷，可能與CSP 技術(shù)開展時間較短、內(nèi)鏡醫(yī)師操作經(jīng)驗不足、部分患者腸道準備不佳等因素有關(guān)。53 例CSP 術(shù)后使用鈦夾封閉創(chuàng)面，部分多發(fā)息肉患者使用多枚鈦夾。大多數(shù)創(chuàng)面出血1～2min內(nèi)自行停止，沖洗后無活動性出血。

2.3 住院時間及并發(fā)癥情況 本組平均住院（3.63±0.74）d，3 例未住院，無一例出現(xiàn)術(shù)后出血及穿孔等并發(fā)癥。

3 討論

結(jié)腸息肉是常見的消化系統(tǒng)疾病，或單發(fā)或多發(fā)，具有遺傳性，需要早發(fā)現(xiàn)及早治療，推薦內(nèi)鏡下結(jié)腸息肉切除作為首選。傳統(tǒng)治療是以圈套器熱切除（HSP）為主流，但近年來CSP 越來越廣泛應用于臨床。一項多中心隨機對照試驗結(jié)果顯示，CSP 的完整切除率高于HSP，可以作為4～9 mm結(jié)直腸息肉切除的標準技術(shù)之一；需要內(nèi)鏡止血的術(shù)后出血僅發(fā)生在HSP 組（0.5%，2/402），提示CSP被認為是安全性更高的息肉切除方式[6]。另一項研究研究顯示，HSP 會造成累計大血管的深層損傷，引起術(shù)中或術(shù)后出血，是遲發(fā)性出血的獨立危險因素[7]。而服用抗凝藥物患者結(jié)腸息肉的切除優(yōu)選CSP[8]。同時，針對≤5 mm的微小息肉,CSP 可獲得更高的完整切除率，并可顯著縮短手術(shù)時間。綜上，對于＜10 mm 的結(jié)直腸息肉切除，CSP 是有效的（完整切除率高）、安全的（遲發(fā)性出血更少）及便捷的（治療時間更短）。

本研究結(jié)果顯示，86 例患者均行內(nèi)鏡下CSP 治療，但是由于開展CSP 時間較短，病例較少，樣本量不足，操作經(jīng)驗相對謹慎，對于結(jié)腸息肉完整切除率、標本回收率及息肉遠期復發(fā)率等多因素分析評估存在不足?？傮w來說，CSP 能明顯減少息肉切除手術(shù)并發(fā)癥，縮短住院時間。