勃起功能障礙(陽(yáng)痿)中醫(yī)治法研究現(xiàn)況

溫瞿華,趙 凡,楊榮超,敖永衡,楊毅堅(jiān),黃文杰,張春和

(1. 南昌市生殖醫(yī)院/南昌市醫(yī)學(xué)科學(xué)研究所附屬醫(yī)院，江西 南昌 330004；2. 南通大學(xué)附屬醫(yī)院，江蘇 南通 226001；3. 云南省中醫(yī)醫(yī)院/云南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，云南 昆明 650021；4. 浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院，浙江 杭州 310017)

勃起功能障礙(erectile dysfunction，ED)又稱為“陽(yáng)痿”，是臨床中最為常見的男性性功能障礙，指性交時(shí)陰莖不能勃起，或雖勃起但勃起不堅(jiān)，或勃起不能維持，以致不能完成性交全過程的一種病癥[1]。2020年的一項(xiàng)調(diào)查顯示，中國(guó)18歲及以上成年男性人群中ED流行率為41.6%，40 ～ 70歲成年男性人群ED流行率為47.4%[2]；而另一項(xiàng)報(bào)道表明中國(guó)ED患者中伴焦慮或抑郁的分別占79.82%和79.56%[3]?？梢?，ED對(duì)男性身心健康帶來明顯負(fù)面影響。目前，ED的西醫(yī)治療手段主要是藥物治療、物理治療及手術(shù)治療等，其中一線口服藥物治療是以西地那非、他達(dá)拉非、伐地那非為代表的5型磷酸二酯酶抑制劑(PDE5i)，這類藥物的特點(diǎn)是起效快，但同時(shí)也存在一些不良反應(yīng)，如頭痛、面色潮紅、消化不良、鼻塞等，此外，尚有一部分患者服用PED5i后作用不明顯甚至不應(yīng)答。運(yùn)用中醫(yī)藥治療ED需遵循中醫(yī)學(xué)“整體觀”“辨證論治”等理念，中醫(yī)治法得當(dāng)不僅可改善ED患者勃起，對(duì)焦慮、抑郁等情緒障礙及其他伴隨癥狀亦有改善作用，若合理地與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)療法相結(jié)合則可相得益彰、提高療效。辨證論治是中醫(yī)臨床診治過程中的基本程序，也是一種動(dòng)態(tài)思辨過程，通過抓病因病機(jī)、分辨患者的不同中醫(yī)證候(證型)，進(jìn)而確立相應(yīng)的中醫(yī)治法，最終達(dá)到個(gè)體化治療。中醫(yī)治法的取效與否，在于是否切中病機(jī)及藥物配伍組方是否得當(dāng)，可以說，中醫(yī)治法是連接病機(jī)(理論)與方藥(實(shí)踐)的重要橋梁。因此，對(duì)ED的中醫(yī)治法研究現(xiàn)況予以綜述是必要的，筆者通過檢索、搜集并閱讀近30年來中醫(yī)藥防治ED的相關(guān)文獻(xiàn)，進(jìn)而將其中蘊(yùn)含的中醫(yī)治法予以歸納總結(jié)，以期為臨床診治ED拓寬思路。

1 從臟腑論治

1.1從肝論治 肝在男性的生理、病理上均占有重要的地位，與ED的發(fā)生密切相關(guān)。生理上，肝主疏泄，調(diào)節(jié)氣機(jī)，肝之疏泄正常，則氣機(jī)調(diào)暢，經(jīng)脈通利，宗筋得以濡養(yǎng)，性事可行；肝脈統(tǒng)陰器，陰莖的勃起有賴于肝之陽(yáng)氣振奮；肝藏血，調(diào)節(jié)血量，宗筋得血?jiǎng)t能舉而堅(jiān)[4]。病理上，若肝氣郁結(jié)，氣機(jī)不暢，導(dǎo)致氣血運(yùn)行受阻，則宗筋失去濡養(yǎng)，而發(fā)為陽(yáng)痿；濕熱循經(jīng)下注于肝經(jīng)，浸淫宗筋，致宗筋弛縱不舉，亦可發(fā)為陽(yáng)痿；寒為陰邪，易傷陽(yáng)氣，而肝經(jīng)循陰器，若寒邪入于肝經(jīng)，則使經(jīng)脈氣血運(yùn)行受阻，而見性欲低下、陽(yáng)痿等[5]。另外，情志變化在ED的發(fā)病中占有重要地位，郁是陽(yáng)痿發(fā)病學(xué)的重要環(huán)節(jié)，郁會(huì)影響肝的正常功能，導(dǎo)致肝郁氣滯[6]；而氣為血之帥，氣滯不暢久之則影響血運(yùn)，氣滯則血瘀，血瘀則脈阻，脈阻則礙氣運(yùn)[7]。這與西醫(yī)學(xué)中的心理性ED是類似的，情志因素導(dǎo)致肝郁氣滯，氣滯導(dǎo)致血液運(yùn)行受阻，從而發(fā)生ED，ED又使得心理壓力增大，情志更傷。此外，肝主筋，筋之功能正常依賴于肝血的濡養(yǎng)，宗筋需要肝血的濡養(yǎng)方可舉而堅(jiān)，若肝血不足，導(dǎo)致宗筋失養(yǎng)，亦可導(dǎo)致陽(yáng)痿的發(fā)生[8]。因此，從肝論治陽(yáng)痿的主要治法包括疏肝解郁、清利肝經(jīng)濕熱、溫肝散寒、疏肝活血、養(yǎng)血柔肝。門成福等認(rèn)為隨著現(xiàn)代生活工作壓力的增加，情志內(nèi)傷而肝氣郁結(jié)致陽(yáng)痿者日益增多，因此在臨床診治陽(yáng)痿時(shí)，常使用四逆散、逍遙散、丹梔逍遙散、柴胡疏肝散等疏肝理氣之方劑，并常用柴胡-郁金、柴胡-白芍、白芍-當(dāng)歸、梔子-黃連、赤芍-牡丹皮等藥對(duì)[9]。另外，蒺藜亦是常用的單味藥，用量常達(dá)15～24 g。筆者認(rèn)為，肝血不足，導(dǎo)致宗筋失去濡養(yǎng)，而發(fā)為陽(yáng)痿，治當(dāng)養(yǎng)血柔肝，故常在方中加入當(dāng)歸補(bǔ)血湯，其中當(dāng)歸10 g、炙黃芪30 g，當(dāng)歸和炙黃芪，一個(gè)是補(bǔ)血圣藥，一個(gè)是補(bǔ)氣要藥，二者共同組成當(dāng)歸補(bǔ)血湯，可達(dá)到氣血雙補(bǔ)之效[9]。此外，筆者還運(yùn)用自擬柴芍二仙湯(組方：柴胡、枳殼、赤芍、當(dāng)歸、炙黃芪、仙茅、仙靈脾、巴戟天、白僵蠶、懷牛膝)治療了40例ED患者，其有效率達(dá)95%[10]。

1.2從腎論治 腎與男性生理、病理之間的關(guān)系歷來被廣大醫(yī)家重視。《內(nèi)經(jīng)》中記載“腎藏精，主生殖”、“腎司二陰”、“腎者，作強(qiáng)之官，技巧出焉”，說明腎與男性的生殖功能、性功能密切相關(guān)，當(dāng)腎氣虧虛時(shí)，會(huì)導(dǎo)致宗筋失養(yǎng)，從而發(fā)生陽(yáng)痿[4]。腎虛所致陽(yáng)痿，當(dāng)區(qū)分腎氣虛、腎陽(yáng)虛及腎陰虛。腎氣虧虛，宗筋失去濡養(yǎng)，可致陽(yáng)痿；腎陽(yáng)不足，宗筋失去溫養(yǎng)，亦可導(dǎo)致陽(yáng)痿；腎陰虧損，導(dǎo)致相火過盛，灼傷宗筋，亦可導(dǎo)致陽(yáng)痿。故腎氣虛者當(dāng)補(bǔ)益腎氣，腎陽(yáng)虛者當(dāng)補(bǔ)腎助陽(yáng)，腎陰虛者當(dāng)滋陰補(bǔ)腎。因此，從腎論治陽(yáng)痿的主要治法包括補(bǔ)腎益氣、補(bǔ)腎助陽(yáng)、滋陰補(bǔ)腎。陽(yáng)痿從腎論治古而有之，至張景岳提出“凡男子陽(yáng)痿不起，多由命門火衰……而火盛者，僅有之耳”，眾多醫(yī)家皆認(rèn)為陽(yáng)痿的病機(jī)多為腎陽(yáng)不足，故多以補(bǔ)腎壯陽(yáng)為基本治法。如史長(zhǎng)春曾運(yùn)用復(fù)方玄駒膠囊聯(lián)合仿生物理療法治療45例腎陽(yáng)虛證ED患者，結(jié)果表明，患者陰莖勃起硬度、角度及持續(xù)時(shí)間均顯著改善[11]。徐福松則提出當(dāng)代社會(huì)的陽(yáng)痿患者以陰虛多見，他認(rèn)為有四大因素導(dǎo)致男性的“陰虧”，一為自然界導(dǎo)致的“陰虧”，二為生活方式導(dǎo)致的“陰虧”，三為心理因素導(dǎo)致的“陰虧”，四為醫(yī)源性、藥源性的“陰虧”，因此，他認(rèn)為現(xiàn)代人多為陰虛體質(zhì)，提出了以滋陰法為主要治法的“禾苗學(xué)說”，當(dāng)患者表現(xiàn)為陰虛之證時(shí)，切不可壯陽(yáng)，當(dāng)效仿禾苗，宜添水(滋陰)不宜烈日曝曬(壯陽(yáng))，基于此自創(chuàng)“二地鱉甲煎”，以滋陰降火為主，臨床多取得滿意的療效[12]。從腎論治陽(yáng)痿，當(dāng)區(qū)別陰陽(yáng)，不可一味壯陽(yáng)。郭軍等[13]曾運(yùn)用中藥聯(lián)合西地那非治療1 038例ED患者，治療時(shí)仔細(xì)辨證，根據(jù)患者癥狀區(qū)分腎陽(yáng)虛與腎陰虛并對(duì)證下藥，結(jié)果表明中藥聯(lián)合西地那非治療ED是安全、有效的，能有效提高ED患者國(guó)際勃起功能問卷(IIEF-5)評(píng)分，提高勃起硬度[13]。

1.3從其他臟腑論治

1.3.1從脾胃論治 生理上，脾胃與陰莖的勃起密切相關(guān)，脾胃功能正常，則氣血生化有源，氣血充盈則腎精得以充養(yǎng)，從而使得陰莖舉而堅(jiān)。病理上，《黃帝內(nèi)經(jīng)》有云“陽(yáng)明者，五臟六腑之海，主潤(rùn)宗筋……故陽(yáng)明虛，則宗筋縱”，說明足陽(yáng)明胃經(jīng)與陽(yáng)痿的發(fā)生密切相關(guān)[4]。另外，脾胃為后天之本，氣血生化之源，若脾胃功能失常，導(dǎo)致氣血生化乏源，則宗筋失養(yǎng)，發(fā)為陽(yáng)痿，故從脾胃論治陽(yáng)痿是切實(shí)可行的，其主要治法為補(bǔ)益脾胃。徐福松認(rèn)為陽(yáng)痿的發(fā)生與脾胃功能失常密切相關(guān)，故臨證時(shí)尤為重視脾胃，他認(rèn)為脾胃功能失常，會(huì)導(dǎo)致其他臟腑的功能失常，從而導(dǎo)致男科疾病的發(fā)生，其中以腎、肝、心與脾胃的關(guān)系更為密切，常表現(xiàn)為多臟合病[14]。王祖龍等[15]認(rèn)為只有脾臟運(yùn)化功能正常，腎精得以不斷培育和充養(yǎng)，方可使腎精得到充盈，從而使陰莖舉而堅(jiān)，故針對(duì)脾胃功能失常的陽(yáng)痿患者，往往從脾胃論治，治多以補(bǔ)益脾胃之法。

1.3.2從心論治 心與男性陰莖勃起亦關(guān)系密切，男性的性生理與性欲、陰莖、精液為要素，此三者相依相濟(jì)，共成性之用，性欲是性能力表達(dá)的驅(qū)動(dòng)力，其實(shí)質(zhì)是一種心理情志活動(dòng)，受心神的支配，故心神安定，則性欲旺盛，性功能得以驅(qū)動(dòng)，陰莖勃起有力[5]。王萬春等[16]認(rèn)為心與陽(yáng)痿的發(fā)生密切相關(guān)，他認(rèn)為心為“五臟六腑之大主”，心神受驚易影響膽之決斷，膽氣不足，易受驚恐，傷及腎精，腎氣失助，難充其力，故見陽(yáng)痿。王祖龍等[17]基于中醫(yī)基礎(chǔ)理論提出了“心虛生痿論”，他認(rèn)為心不藏神，導(dǎo)致心神失養(yǎng)，則出現(xiàn)性欲低下、陽(yáng)痿；心氣不足，不能推動(dòng)血液運(yùn)行，則陰莖血管無法充盈，導(dǎo)致陽(yáng)痿；心陽(yáng)失煦，導(dǎo)致其他臟腑功能失常，或不能溫煦陰莖，均可導(dǎo)致陽(yáng)痿的發(fā)生；心血虧虛，無法快速充盈陰莖，或不能濡養(yǎng)宗筋，則陰莖勃起不能；心脈不暢，導(dǎo)致血行受阻，血液無法充盈陰莖，則發(fā)為陽(yáng)痿。因此，陽(yáng)痿從心論治的主要治法包括養(yǎng)心安神、補(bǔ)益心氣、養(yǎng)血補(bǔ)心、宣暢心志、活血通脈等。王祖龍等[17]基于心虛生痿論提出了從心論治陽(yáng)痿八法，當(dāng)患者表現(xiàn)為心神不安時(shí)，治以安神定志，方選遠(yuǎn)志丸；當(dāng)患者心氣不足時(shí)，治以益氣養(yǎng)心，方選養(yǎng)心湯；當(dāng)患者表現(xiàn)為心血虧虛時(shí)，治以養(yǎng)血寧心，方選歸脾湯加減；當(dāng)患者出現(xiàn)心陽(yáng)不足時(shí)，治以宣暢心志，解郁通陽(yáng)，方選宣志湯；當(dāng)患者出現(xiàn)心血瘀阻時(shí)，治以活血通脈，方選血府逐瘀湯加減；當(dāng)患者伴有心腎不交時(shí)，治以交通心腎，方選交泰丸；當(dāng)患者表現(xiàn)為心肝火旺時(shí)，治以清心瀉肝或養(yǎng)血柔肝，方選龍膽瀉肝湯；當(dāng)患者表現(xiàn)為心脾兩虛時(shí)，治以補(bǔ)益心脾、活血解郁，方選歸脾湯。

1.3.3從肺論治 關(guān)于陽(yáng)痿從肺論治的記載古今皆少而有之，而粟龍等[18]從中醫(yī)基礎(chǔ)理論分析陽(yáng)痿從肺論治，認(rèn)為陽(yáng)痿的產(chǎn)生與肺的生理功能有密切關(guān)系。他認(rèn)為肺主氣司呼吸，宗氣的生成與肺相關(guān)，宗氣的生成與功能正常，則人體氣血津液的循行輸布有常，若肺主氣功能失常，則宗氣生成失常，導(dǎo)致氣血循行輸布異常，宗筋失去氣血的濡養(yǎng)，則陽(yáng)事不興，勃起艱難；另外，肺為氣之本，主呼吸，腎為氣之根，主納氣，肺腎相依，則人體氣機(jī)升降出入有常，五臟六腑無器不有，若肺氣不足，腎納失常，致機(jī)體氣機(jī)失常，則氣血不得正常運(yùn)行，宗筋不得濡養(yǎng)，發(fā)為陽(yáng)痿；又肺屬金為母，腎屬水為子，若肺氣虛損，母病及子，致金水不生，最終造成腎氣亦虛，腎氣虧虛，則陰莖當(dāng)舉不舉，陽(yáng)事不興；肺的宣發(fā)與肅降功能失常亦可導(dǎo)致陽(yáng)痿的發(fā)生，肺失宣降，則氣血津液的輸布失常，宗筋不得濡養(yǎng)，導(dǎo)致陽(yáng)痿，另外，肺通調(diào)水道，肺失宣降，導(dǎo)致水液代謝失常，痰、飲、水、濕聚之為邪，遏阻宗筋，亦可導(dǎo)致陽(yáng)痿。故從肺論治陽(yáng)痿亦值得進(jìn)一步探討。

1.4臟腑同治

1.4.1肝腎同治 中醫(yī)對(duì)陽(yáng)痿的病因病機(jī)研究甚多，使得中醫(yī)治法亦較多。臨床上陽(yáng)痿患者常表現(xiàn)為多臟同病，因此，中醫(yī)治法往往基于多臟同調(diào)，其中以肝腎同治為多見。肝與腎的功能失常均可導(dǎo)致陽(yáng)痿的發(fā)生，肝藏血功能失常，導(dǎo)致血液充盈異常，可出現(xiàn)陽(yáng)痿，腎精虧虛亦可導(dǎo)致陽(yáng)痿，二者可分別導(dǎo)致陽(yáng)痿的發(fā)生，也可共同引發(fā)陽(yáng)痿，且相互影響，相互轉(zhuǎn)化，日久可致氣滯血瘀[19]。此外，當(dāng)前的專家共識(shí)認(rèn)為，肝郁腎虛血瘀是陽(yáng)痿的基本病理變化，肝郁是ED發(fā)病的主要病理特點(diǎn)，血瘀是ED發(fā)病的最終病理趨勢(shì)，腎虛是ED發(fā)病的主要病理趨勢(shì)[20]。李曰慶亦認(rèn)為陽(yáng)痿的主要病機(jī)是肝郁腎虛血瘀，病位主要在肝、腎，治療上以活血興陽(yáng)、補(bǔ)腎疏肝為法，并根據(jù)兼癥加減用藥[21]。陳慰填等[22]曾運(yùn)用九香蟲湯治療了65例肝郁氣滯血瘀夾腎虛證陽(yáng)痿患者，結(jié)果表明，九香蟲湯治療對(duì) ED 患者療效較好，可顯著改善臨床癥狀，增加陰莖勃起硬度和睪酮水平，修復(fù)勃起功能，且不良反應(yīng)較小。

1.4.2脾腎同治 腎虛可致陽(yáng)痿，脾胃功能失常亦可導(dǎo)致陽(yáng)痿，腎虛導(dǎo)致宗筋失養(yǎng)而發(fā)為陽(yáng)痿，脾胃失常，導(dǎo)致氣血生化乏源，宗筋不得濡養(yǎng)，亦發(fā)為陽(yáng)痿。脾腎均在陽(yáng)痿中發(fā)揮了重要作用，腎為先天之本，脾為后天之本，二者相互影響，相互化生，腎陽(yáng)不足常會(huì)影響及脾陽(yáng)，腎陰匱乏常會(huì)影響及脾精，同理，若脾基本功能失調(diào)也會(huì)影響到腎陰腎陽(yáng)，脾腎相互協(xié)調(diào)，相互補(bǔ)充，互為因果，共同維持男性正常的勃起功能[23]。故二者常同時(shí)導(dǎo)致陽(yáng)痿的發(fā)生，治療當(dāng)脾腎同治。耿強(qiáng)等[24]曾運(yùn)用還少膠囊治療120例脾腎兩虛型ED患者，結(jié)果顯示，總有效率為76.6%。

1.5其他 孫潔等[25]認(rèn)為陽(yáng)痿的病機(jī)為“五臟氣化失常”，五臟氣化失常，引起氣化不及于宗筋，而出現(xiàn)陽(yáng)痿，其認(rèn)為五臟皆可致痿，五臟致痿，在肝則責(zé)之肝氣虛而不升，肝之陰血虧虛和肝經(jīng)不舒，在心則責(zé)之心中陰陽(yáng)血?dú)獠蛔悖谄t責(zé)之脾中陽(yáng)氣虛而不運(yùn)，或其陽(yáng)氣為濕濁困阻，在肺則責(zé)之宗氣下陷，在腎則責(zé)之精氣陰陽(yáng)之不足，故治療陽(yáng)痿時(shí)，需以五臟為中心，調(diào)節(jié)五臟之氣化，使氣化達(dá)到宗筋，從而使陰莖舉而堅(jiān)。另外，陳成等[26]從針灸角度論述了陽(yáng)痿的治療方法，認(rèn)為五臟皆與陽(yáng)痿的發(fā)生相關(guān)，并主張“針五經(jīng)、調(diào)五臟”以治療陽(yáng)痿，即針刺我經(jīng)及與我經(jīng)相關(guān)的其他四經(jīng)(子、母、克、侮經(jīng)，即針五經(jīng))的穴位來調(diào)節(jié)相應(yīng)臟腑的陰陽(yáng)偏衰，治療臟腑相關(guān)疾病(調(diào)五臟)。

2 從病因論治

2.1從痰濕論治 痰濕為水液代謝障礙之病理產(chǎn)物，容易閉阻經(jīng)絡(luò)，導(dǎo)致氣機(jī)不暢，故痰濕為患，可致痰濕阻絡(luò)，使得陽(yáng)氣不能伸達(dá)陰器，血液不能充養(yǎng)陽(yáng)道，陰器不振，而病陽(yáng)痿，治當(dāng)化痰祛濕、利竅通陽(yáng)。徐福松等[27]認(rèn)為，痰邪為患，可致多種男科疾病，如陰莖痰核、男性不育、陽(yáng)痿等，針對(duì)痰邪所致陽(yáng)痿，其多用溫膽湯加減治之，常用制半夏、青皮、陳皮、茯苓、遠(yuǎn)志、姜竹茹、天竺黃、膽南星等藥物。

2.2從濕熱論治 濕熱之邪侵襲人體，易趨下而行，可循經(jīng)下注宗筋，使得宗筋弛縱而發(fā)為陽(yáng)痿。故濕熱為患導(dǎo)致陽(yáng)痿，當(dāng)以祛邪外出為首要任務(wù)。肝經(jīng)濕熱者清肝利濕，脾胃濕熱者清瀉脾胃濕熱，腎經(jīng)濕熱者清瀉腎經(jīng)濕熱，腎陽(yáng)虛濕熱者清利壯陽(yáng)，腎陰虛濕熱者滋陰清利，三焦?jié)駸嵴咝ㄈ?，外感濕熱者清利濕熱?nèi)外分消[28]。另外，王坤根認(rèn)為，濕熱引起陽(yáng)痿的主要病機(jī)包括氣化失常、水濕內(nèi)生和濕熱閉阻氣機(jī)兩大方面，針對(duì)氣化失常、水濕內(nèi)生的陽(yáng)痿患者，首先注重氣化，以健脾化濕之法治之；針對(duì)濕熱閉阻氣機(jī)，導(dǎo)致氣化不及宗筋的陽(yáng)痿患者，以祛邪通絡(luò)為首要任務(wù)，根據(jù)具體的病情，治以不同的治法[29]。

2.3從風(fēng)論治 李海松認(rèn)為陽(yáng)痿的終極病機(jī)為血瘀，臨床表現(xiàn)為陰莖萎軟不起，與中風(fēng)類疾病肢體不用相似；另外，陽(yáng)痿多起病突然，與情緒波動(dòng)密切相關(guān)，時(shí)好時(shí)壞，符合“風(fēng)善行而數(shù)變”的特性，因此，他提出了“陰莖中風(fēng)”的概念，并相應(yīng)提出“陽(yáng)痿從風(fēng)論治”[30]。“陰莖中風(fēng)”的病機(jī)主要包括血瘀生風(fēng)、絡(luò)風(fēng)內(nèi)動(dòng)、肝郁化熱生風(fēng)，因此，從風(fēng)論治陽(yáng)痿的主要治法為活血祛風(fēng)，根據(jù)患者的不同病機(jī)，加以疏肝解郁、清熱利濕、補(bǔ)腎壯陽(yáng)、化瘀通絡(luò)等[30]。當(dāng)肝郁導(dǎo)致陽(yáng)痿時(shí)，治當(dāng)疏肝解郁，活血祛風(fēng)，選用逍遙散加減；當(dāng)濕熱導(dǎo)致陽(yáng)痿時(shí)，治當(dāng)清熱利濕，活血祛風(fēng)，選用龍膽瀉肝湯加減；當(dāng)腎陽(yáng)虛導(dǎo)致陽(yáng)痿時(shí)，治當(dāng)補(bǔ)腎壯陽(yáng)，活血祛風(fēng)，選用右歸丸加減；當(dāng)血瘀導(dǎo)致陽(yáng)痿時(shí)，治當(dāng)化瘀通絡(luò)，活血祛風(fēng)，選用補(bǔ)陽(yáng)還五湯加減。門成福教授亦認(rèn)為陽(yáng)痿病變屬于內(nèi)風(fēng)范疇，遣方用藥時(shí)若在辨證選方的基礎(chǔ)上加入風(fēng)藥可有增效之功，故常在方中加入祛風(fēng)之藥[9]。

2.4從痹論治 宋春生等[31]認(rèn)為痹與痿有很大關(guān)聯(lián)，痹在宗筋，體痹不仁，則勃起反應(yīng)速度減慢或晨勃不佳，為其一；痹久生熱或感熱邪，致筋脈松弛，則宗筋堅(jiān)而不久，甚則痿而不舉，為其二。因此，臨證治痿，必有通痹之法，或以為主，或以為佐，常見化濕通痹、清熱通痹、滋陰通痹之法[32]。另外，趙家有等[33]通過總結(jié)古代醫(yī)案，將從痹論治陽(yáng)痿的治法概括為清熱利濕、涼血活血、流暢陽(yáng)明和溫養(yǎng)通補(bǔ)四法，并在臨床運(yùn)用通痹治痿四法治療陽(yáng)痿，取得了較好的療效。

3 從氣血論治

3.1從血論治 瘀血既是人體的病理產(chǎn)物，又是導(dǎo)致人體氣血運(yùn)行不暢的病因。在陽(yáng)痿的發(fā)生發(fā)展中，瘀血始終伴隨，因此，活血化瘀法亦需要伴隨陽(yáng)痿治療全過程。李海松認(rèn)為，肝郁、腎虛、濕熱、脾虛均可以導(dǎo)致氣血運(yùn)行不暢，甚或血瘀，宗筋失去濡養(yǎng)，發(fā)為陽(yáng)痿[34]。因此，血瘀是陽(yáng)痿的核心病機(jī)，治療陽(yáng)痿當(dāng)以活血化瘀通絡(luò)為基本大法。另外，閔瀟等[35]提出臨床一部分ED患者存在血虛血瘀、陽(yáng)虛寒凝之基本病機(jī)，并基于中西醫(yī)結(jié)合視角闡述了當(dāng)歸四逆湯用治該類ED的可行性和用方指征。

3.2從氣論治 崔云認(rèn)為，氣與陰莖的勃起密切相關(guān)，氣行則血行，氣血充盈，陰莖方可勃起有力，若長(zhǎng)期、過度的情志刺激，導(dǎo)致氣機(jī)不暢，氣血運(yùn)行受阻，不能充養(yǎng)宗筋，則陰莖不能勃起[36]。趙冰等[37]認(rèn)為腎虛是陽(yáng)痿的主要病理趨勢(shì)，氣虛血瘀是陽(yáng)痿的主要病因病機(jī)，因此，他認(rèn)為陽(yáng)痿當(dāng)從氣論治，主要治法包括補(bǔ)脾氣、舒肝氣、溫腎氣等。另外，孫潔等[38]認(rèn)為陽(yáng)痿的基本病機(jī)是“氣化不及于宗筋”，一則氣化無力，氣化無力，則血脈無以鼓動(dòng)，勃起不能，故當(dāng)以辛熱治之，以助其陽(yáng)，陽(yáng)盛則氣化有力，宗筋可起；二則氣化無源，陰陽(yáng)互根互用，若陰精不足，陽(yáng)氣不生，則氣化乏源，故當(dāng)治以滋養(yǎng)；三則氣化不通，經(jīng)絡(luò)不通，阻滯宗筋脈絡(luò)，則氣化不及宗筋，導(dǎo)致陽(yáng)痿，治當(dāng)袪邪通絡(luò)。此外，亦有學(xué)者提出宗氣不足或失調(diào)時(shí)，可引發(fā)“陰器不用、宗筋弛縱”，故主張調(diào)補(bǔ)宗氣以治陽(yáng)痿，從補(bǔ)肺脾腎、調(diào)氣血津液和神魄的關(guān)系入手選藥[39-40]。

3.3氣血同調(diào) 《丹溪心法》中記載：“氣血沖合，萬病不生”，王琦[4]認(rèn)為陰莖以經(jīng)脈為體，以氣血為充，“宗筋經(jīng)絡(luò)正常、氣血通暢、陰陽(yáng)調(diào)和”是正常勃起的保障。趙凡等[41]認(rèn)為陽(yáng)痿的基本病機(jī)為“氣血失和”而不能充養(yǎng)宗筋，因此，調(diào)治氣血當(dāng)貫穿陽(yáng)痿治療的始終，應(yīng)重視益氣活血、理氣補(bǔ)血等中醫(yī)治法在陽(yáng)痿治療中的運(yùn)用。此外，趙凡等[42]從中西醫(yī)結(jié)合角度出發(fā)，結(jié)合海綿體神經(jīng)損傷性ED的發(fā)病機(jī)理和臨床表現(xiàn)，提出該類型ED的中醫(yī)基本病機(jī)為氣虛血瘀，而治療時(shí)應(yīng)以益氣活血法為基本治法，并認(rèn)為益氣活血法不僅切中病機(jī)同時(shí)可在一定程度上干預(yù)海綿體神經(jīng)損傷性ED病理生理。賈曉岳等[43]曾運(yùn)用少腹逐瘀湯聯(lián)合西地那非治療41例氣滯血瘀型2型糖尿病性ED患者，總有效率為90.2%。

4 小 結(jié)

治法是針對(duì)病機(jī)擬定的治療方案，是指導(dǎo)制方的理論依據(jù)，起著承上啟下的重要作用[44]。治法是否切中病情，決定治療的成敗。故認(rèn)為深入研究中醫(yī)治法，揭示其原理，是十分必要的。治法是針對(duì)病機(jī)擬定的，而病機(jī)則是通過不同的辨證方式確定的。本文通過回顧近30年陽(yáng)痿中醫(yī)治法相關(guān)文獻(xiàn)，分別對(duì)依據(jù)臟腑病機(jī)、病因病機(jī)及氣血病機(jī)產(chǎn)生的治法予以整理歸納，探討了治法背后的中醫(yī)理論基礎(chǔ)，并展示了不同學(xué)者的運(yùn)用思路及現(xiàn)況。王琦院士的“宗筋論”[4]、秦國(guó)政教授的“郁是陽(yáng)痿發(fā)病學(xué)的重要環(huán)節(jié)”[6]、徐福松教授的“禾苗學(xué)說”[12]、李海松教授的“陰莖中風(fēng)論”[30]及李曰慶教授的“從心肝腎論治”[45]等都不斷豐富著陽(yáng)痿的中醫(yī)治法思路和內(nèi)涵。目前，由中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)男科分會(huì)牽頭制定的《基于肝郁血瘀腎虛論治陽(yáng)痿》專家共識(shí)[20]受到領(lǐng)域內(nèi)學(xué)者的普遍認(rèn)可，該共識(shí)則認(rèn)為陽(yáng)痿的中醫(yī)治法原則應(yīng)為疏肝、活血、補(bǔ)腎。

可以肯定的是，中醫(yī)治法的相關(guān)研究已大大拓寬了陽(yáng)痿的治療思路，面對(duì)臨床中形形色色的陽(yáng)痿患者，不同的治法理念可啟迪臨床醫(yī)師的思路，并供臨床醫(yī)師針對(duì)性地選擇運(yùn)用。同時(shí)，筆者亦認(rèn)為，針對(duì)陽(yáng)痿中醫(yī)治法的研究現(xiàn)況而如何進(jìn)一步作出探索尚需要一些冷思考。自古以來，中醫(yī)藥學(xué)的生命根基體現(xiàn)在“臨床療效”，陽(yáng)痿中醫(yī)治法理論再多、再圓融最終都必須落腳于具體的方藥配伍、應(yīng)驗(yàn)于患者的勃起改善。筆者認(rèn)為：①基于中醫(yī)學(xué)自身特點(diǎn)，合理地借鑒運(yùn)用循證醫(yī)學(xué)方法學(xué)對(duì)陽(yáng)痿中醫(yī)治法的臨床有效性及安全性予以科學(xué)、嚴(yán)謹(jǐn)?shù)挠^察評(píng)估既是對(duì)理論的驗(yàn)證亦是推動(dòng)；②利用數(shù)據(jù)挖掘技術(shù)，通過智能算法對(duì)名老中醫(yī)的臨床經(jīng)驗(yàn)或臨床有效的中藥方劑背后蘊(yùn)藏的治法規(guī)律予以歸納總結(jié)，繼而結(jié)合研究者的主觀認(rèn)識(shí)對(duì)結(jié)論進(jìn)行辨析闡示；③應(yīng)注重基礎(chǔ)研究，如：運(yùn)用中醫(yī)證候或疾病+證候動(dòng)物模型探索相應(yīng)治法的科學(xué)內(nèi)涵、方藥的物質(zhì)基礎(chǔ)等。

綜上，陽(yáng)痿中醫(yī)治法的相關(guān)研究已取得了不少成果，但接下來尚需借助多學(xué)科交叉性思維予以進(jìn)一步的探索。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突。