209例主動(dòng)脈夾層患者院前轉(zhuǎn)運(yùn)急救體會(huì)

王旭（天津市急救中心急救三科，天津 300171）

主動(dòng)脈夾層又稱主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤(AD)［1］，其發(fā)病機(jī)理是血液從主動(dòng)脈內(nèi)膜撕裂口進(jìn)入主動(dòng)脈壁內(nèi)［2］，使主動(dòng)脈中層形成夾層血腫，該病具有發(fā)病急、病情重、預(yù)后差等特點(diǎn)［3］。據(jù)當(dāng)前臨床經(jīng)驗(yàn)顯示，高血壓動(dòng)脈粥樣硬化、締結(jié)組織病變、心臟以及大血管在母體內(nèi)發(fā)育時(shí)期出現(xiàn)異常障礙等均為誘發(fā)該疾病的常見病因，并且該疾病是當(dāng)前心血管系統(tǒng)中具有較高致命性風(fēng)險(xiǎn)的疾?。?］。據(jù)相關(guān)報(bào)道顯示，該疾病的高發(fā)人群多為中老年男性，并且在疾病發(fā)生時(shí)，會(huì)導(dǎo)致患者因心包腔內(nèi)液體增長速度過快或積液量過大，而出現(xiàn)心室舒張被限制以及血液充盈不足現(xiàn)象，另一方面，該疾病會(huì)導(dǎo)致患者出現(xiàn)心臟搏動(dòng)頻率或節(jié)律異常癥狀，所述癥狀是導(dǎo)致患者死亡的主要原因。針對疑似主動(dòng)脈夾層患者或經(jīng)確診為本病的患者，可針對患者的具體情況擇情選擇對應(yīng)治療措施，治療方案分為非手術(shù)治療與手術(shù)治療，非手術(shù)治療是指通過對患者予以鎮(zhèn)痛、降壓、降低心率以及補(bǔ)充血容量等，而手術(shù)治療則是將內(nèi)膜撕裂口進(jìn)行切除，以防止夾層破裂引發(fā)大出血。從目前天津市院前、院內(nèi)醫(yī)療水平看，能夠接診并對本病進(jìn)行?？浦委煹尼t(yī)院不多，此類疾病一經(jīng)診斷往往需要轉(zhuǎn)送?？漆t(yī)院接受治療。為進(jìn)一步提高本病安全轉(zhuǎn)運(yùn)率，選取2019年1月至2020年12月我院轉(zhuǎn)送的209例主動(dòng)脈夾層患者進(jìn)行分析，為院前安全轉(zhuǎn)運(yùn)此類患者提供經(jīng)驗(yàn)。報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019年1月至2020年12月我急救中心轉(zhuǎn)運(yùn)的209例主動(dòng)脈夾層患者，其中男117例（56.00%）、女92例（44.00%）；年齡33～78（55.5±1.8）歲。所有患者均在轉(zhuǎn)運(yùn)前經(jīng)首診醫(yī)院確診，需要轉(zhuǎn)送到?？漆t(yī)院接受針對性治療。其中大部分患者有高血壓病史，有22例兼有動(dòng)脈粥樣硬化病史，占比10.52%。轉(zhuǎn)運(yùn)行程1.5～25（8.2±2.5）km/次；轉(zhuǎn)運(yùn)時(shí)間7～28（14.5±1.2）min/次。

1.2 轉(zhuǎn)運(yùn)流程與途中處置

1.2.1 轉(zhuǎn)運(yùn)前患者情況評(píng)估 在接到患者需要轉(zhuǎn)院治療的呼救電話后，急救調(diào)度人員做好信息登記，按照MPDS 急救調(diào)派原則選擇高級(jí)別急救單元出診。急救單元組接到任務(wù)后，使用通訊設(shè)備與呼救人取得聯(lián)系，并了解患者的基本情況，包括主訴、現(xiàn)病史、既往史等，并與首診醫(yī)生溝通，評(píng)估患者所在醫(yī)院的用藥效果，了解患者生命體征、疼痛程度、意識(shí)狀態(tài)等，告知首診醫(yī)生做好轉(zhuǎn)院準(zhǔn)備。救護(hù)車發(fā)出前再次檢查設(shè)備及藥品，保證搶救藥品齊全、設(shè)備工作良好，如確保急救用氧氧氣充足，血壓監(jiān)測設(shè)備正常。

1.2.2 轉(zhuǎn)運(yùn)前的現(xiàn)場處理 （1）到達(dá)首診醫(yī)院后，詳細(xì)了解患者病情，包括意識(shí)情況、血壓水平、心律、心率、疼痛程度及波及范圍、夾層的分型、尿量、發(fā)病史、入院后的處理過程，再次評(píng)估前期處理效果，做好轉(zhuǎn)運(yùn)前的準(zhǔn)備。（2）對院內(nèi)血壓控制效果不理想者，可以加大用藥量或聯(lián)合用藥，盡量使患者的血壓降至理想水平，或者有所改善，從而增加安全轉(zhuǎn)運(yùn)的概率。（3）檢查各種管路的通暢性，尤其是降壓藥物的靜脈通路，盡量使用輸液泵和/或注射泵保證藥物注入量準(zhǔn)確、穩(wěn)定。（4）轉(zhuǎn)院行程較遠(yuǎn)且無尿管留置者，應(yīng)于轉(zhuǎn)診前留置尿管，減少患者排便用力導(dǎo)致腔靜脈壓力增高，誘發(fā)疾病加重。（5）就患者情況向目標(biāo)醫(yī)院預(yù)警，提醒目標(biāo)醫(yī)院做好搶救準(zhǔn)備。

1.2.3 轉(zhuǎn)運(yùn)途中的處置 （1）嚴(yán)密觀察及控制血壓、心律、心率、血氧飽和度。因血壓的波動(dòng)比高血壓更容易引發(fā)動(dòng)脈夾層的繼續(xù)分離［5］，所以在轉(zhuǎn)運(yùn)途中若血壓不能保持在理想水平，也要盡量保持在穩(wěn)定狀態(tài)。（2）疼痛觀察：本病疼痛特征是沿著血管夾層分離的走向，可放射至頭、頸、腹、背，累及腎動(dòng)脈時(shí)可引起腰痛。如疼痛減輕后又反復(fù)出現(xiàn)，提示夾層分離繼續(xù)擴(kuò)展；如疼痛突然加重，提示血腫有破裂趨勢。所以在轉(zhuǎn)運(yùn)途中要密切注意患者對疼痛的主訴，當(dāng)患者再訴疼痛時(shí)，詳細(xì)詢問患者疼痛性質(zhì)與程度，立即與轉(zhuǎn)運(yùn)前的特征進(jìn)行比對，結(jié)合血壓等因素，對患者的病情變化情況進(jìn)行綜合分析，并及時(shí)消除導(dǎo)致病情加重的危險(xiǎn)因素，處理危重情況，確保轉(zhuǎn)運(yùn)安全。（3）針對患者的個(gè)體化需求采取對應(yīng)的處理措施。如針對有自主意識(shí)的患者，醫(yī)務(wù)人員可通過在患者保持呼吸順暢的前提下，應(yīng)用吸氧設(shè)備，為患者提供持續(xù)供氧，并在期間通過病人監(jiān)護(hù)儀等設(shè)備，密切檢測患者的血氧飽和度以及心電變化情況；每間隔5～10 min，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)通過血壓監(jiān)測設(shè)備對患者血壓變化情況進(jìn)行觀察并記錄,盡量將患者的血壓水平控制在正常范圍內(nèi)，即收縮壓波動(dòng)幅度在90～100 mmHg 范圍內(nèi)，從而減少對主動(dòng)脈壁的沖擊力，可有效遏制夾層剝離繼續(xù)擴(kuò)展，防止患者病情加重；針對出現(xiàn)心率失常癥狀征兆患者，醫(yī)務(wù)人員可通過對患者使用具有抑制心房顫動(dòng)以及心率過速功效的藥物進(jìn)行治療，如使用輔以β 受體阻滯劑以抑制心肌收縮力與收縮速率，盡量將患者的心率控制在合理范圍內(nèi)，即每分鐘心臟跳動(dòng)次數(shù)為60～80次；當(dāng)疼痛程度導(dǎo)致患者出現(xiàn)焦慮現(xiàn)象時(shí)，為防止焦慮進(jìn)一步對患者的血壓水平以及心率等臨床指標(biāo)造成不良影響，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)及時(shí)使用鎮(zhèn)靜劑穩(wěn)定患者情況，即針對疼痛程度嚴(yán)重患者，醫(yī)務(wù)人員可視情況而定，為患者使用鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜藥物進(jìn)行治療。并在對患者實(shí)施以上所述處理時(shí)，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)通過救護(hù)車內(nèi)配備的生命體征檢測儀器，密切觀察并記錄患者的各項(xiàng)生命體征與意識(shí)變化情況，并促使患者始終處于呼吸道通暢的狀況，并根據(jù)用藥后患者的臨床體征變化評(píng)估用藥效果以及所用藥物對患者的生命體征變化產(chǎn)生的影響。

1.2.4 交接與過床 因出發(fā)前已向目標(biāo)醫(yī)院預(yù)警，到院后應(yīng)立即進(jìn)入綠色通道。若病情不允許，急救單元組可攜帶必要搶救物品幫助患者完善入院相關(guān)檢查，直入病房。為保障患者平穩(wěn)安全的過床，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)在過床搬運(yùn)患者的過程中，盡量以輕柔的動(dòng)作并利用鏟式擔(dān)架等換床、移位的工具，以平抬、平放的形式將患者移位到指定病床，并嚴(yán)禁搬運(yùn)人員在搬運(yùn)患者的過程中出現(xiàn)用力粗暴以及大幅度翻動(dòng)患者等危險(xiǎn)動(dòng)作，以減輕患者在被搬運(yùn)時(shí)的痛苦；另一方面，搬運(yùn)人員應(yīng)告知患者切勿自主用力，以避免患者在被搬運(yùn)過程中出現(xiàn)不必要的損傷，從而達(dá)到有效減少患者因搬運(yùn)人員操作不當(dāng)造成血腫破裂等加重患者病情的不良現(xiàn)象發(fā)生概率的治療目的，有助于提高主動(dòng)脈夾層患者的轉(zhuǎn)運(yùn)成功率。

2 結(jié)果

209例主動(dòng)脈夾層患者，其中有207例患者順利轉(zhuǎn)運(yùn)到目標(biāo)醫(yī)院，運(yùn)轉(zhuǎn)成功率為99.04%；轉(zhuǎn)運(yùn)途中死亡2例，途中死亡率為0.96%。根據(jù)運(yùn)轉(zhuǎn)途中情況對患者死亡原因進(jìn)行分析，2例主動(dòng)脈夾層患者均在轉(zhuǎn)送途中出現(xiàn)血腫破裂現(xiàn)象，其中1例患者在轉(zhuǎn)送途中的疼痛感突然減輕，繼而出現(xiàn)血壓下降的現(xiàn)象，并伴隨呼吸困難癥狀，運(yùn)轉(zhuǎn)至目標(biāo)醫(yī)院后經(jīng)搶救無效死亡。后經(jīng)尸檢證實(shí)患者降主動(dòng)脈夾層瘤破裂大量血液進(jìn)入胸膜腔。另1例亦出現(xiàn)相似癥狀，到院B超檢查證實(shí)升主動(dòng)脈夾層瘤破裂，經(jīng)搶救無效死亡。

3 討論

據(jù)當(dāng)前臨床經(jīng)驗(yàn)顯示，主動(dòng)脈夾層作為死亡風(fēng)險(xiǎn)較高的心血管疾病，多數(shù)病例在起病后數(shù)小時(shí)至數(shù)天內(nèi)死亡，在開始24 h 內(nèi)每小時(shí)病死率為1%～2%［6］。當(dāng)疾病發(fā)生時(shí)，如果沒能在48 h 內(nèi)及時(shí)對患者采取診治措施，其病死率將會(huì)上升至50%［7］。主動(dòng)脈夾層疾病的危險(xiǎn)性會(huì)因病變部位、病變范圍以及病變程度而產(chǎn)生差異，站在臨床醫(yī)學(xué)的角度上看，主動(dòng)脈夾層病變位于遠(yuǎn)端、范圍越小、出血量少者預(yù)后較好。據(jù)相關(guān)調(diào)查結(jié)果數(shù)據(jù)顯示，疼痛作為主動(dòng)脈夾層最為突出的臨床癥狀，約96%患者有突發(fā)、急起、劇烈而持續(xù)且不能耐受的疼痛［8］。一經(jīng)確診主脈夾層，應(yīng)立即給予處理，其目的是防止夾層血腫的擴(kuò)展、破裂。因血腫向外破裂導(dǎo)致高壓力血液自破裂口噴出，使血壓迅速下降，勢必會(huì)嚴(yán)重危及患者生命。所以必須迅速降低收縮壓和心室噴射速度，以減少對主動(dòng)脈的激惹作用［9］。轉(zhuǎn)送途中疼痛性質(zhì)、范圍、程度改變亦是病情變化的指向，臨床實(shí)踐證明，不是所有疼痛減輕都是病情好轉(zhuǎn)所致，當(dāng)血腫破裂，張力減低時(shí)，患者的疼痛癥狀會(huì)突然減輕，繼而血壓水平也隨之下降是臨床病情惡化的表現(xiàn)，要提高警惕，隨時(shí)處置，以防患者在轉(zhuǎn)運(yùn)途中因病情惡化而導(dǎo)致死亡［10］。

由于環(huán)境及條件的限制，筆者在轉(zhuǎn)運(yùn)此類患者的過程中獲得如下體會(huì)：(1)轉(zhuǎn)運(yùn)途中嚴(yán)密監(jiān)測血壓、心率等。(2)控制血壓：早期控制血壓目的是減輕患者痛苦，將收縮壓降至100～120 mmHg［11］。在轉(zhuǎn)運(yùn)期間除了延用院內(nèi)治療外，一旦出現(xiàn)心率加快，可聯(lián)用β受體阻滯劑，從而實(shí)現(xiàn)降低患者心肌收縮力和減慢心率，穩(wěn)定血壓的治療目的。(3)控制心率：轉(zhuǎn)運(yùn)期間將心室率控制在60～80次/min為宜，針對心率異?；颊撸梢暻闆r而定，對患者予以對應(yīng)藥物治療。(4)建立最佳靜脈通道：保證藥物泵入順利。(5)解除疼痛：劇烈疼痛作為該疾病的首發(fā)經(jīng)典癥狀，是促使主動(dòng)脈夾層患者出現(xiàn)躁動(dòng)現(xiàn)象，血壓波動(dòng)幅度大的重要因素［12］。因此解除疼痛是首要問題，在積極控制心率和血壓的同時(shí)，若患者仍有劇烈疼痛癥狀，應(yīng)擇情選擇適用止痛劑對患者進(jìn)行及時(shí)處理。對疼痛突然減輕患者，要立即關(guān)注血壓變化，隨時(shí)處置因血腫破裂導(dǎo)致的病情惡化［13］。(6)給氧：持續(xù)低流量吸氧2～3 L/min，可緩解由于低血壓狀態(tài)導(dǎo)致的供氧不足、血管收縮，心率加快。(7)確保在交接以及過床過程中，患者處于絕對臥床狀態(tài)，無論轉(zhuǎn)運(yùn)途中、還是搬抬、過床，患者均須保持靜臥姿勢，不可主動(dòng)用力，并叮囑搬運(yùn)人員切勿在搬運(yùn)患者的過程中，以用力粗暴、大幅度翻動(dòng)動(dòng)作搬運(yùn)患者，以減少患者在被搬運(yùn)過床中出現(xiàn)血腫破裂不良現(xiàn)象的風(fēng)險(xiǎn)性，從而實(shí)現(xiàn)降低主動(dòng)脈夾層患者的途中死亡率的轉(zhuǎn)運(yùn)目的。

總之，主動(dòng)脈夾層是急性主動(dòng)脈綜合癥中常見的一種類型，其所造成的血腫在轉(zhuǎn)運(yùn)途中一旦破裂以目前院前診療手段患者生命幾乎無可挽回。所以，在轉(zhuǎn)運(yùn)途中穩(wěn)定患者血壓，盡一切可能減少血腫破裂風(fēng)險(xiǎn)，是安全轉(zhuǎn)送主動(dòng)脈夾層患者至目標(biāo)醫(yī)院的重要手段。