應(yīng)用PDCA循環(huán)對(duì)CRRT非計(jì)劃性下機(jī)實(shí)施干預(yù)管理的效果探討

孫云花 孫蘭 陳立萍

（江蘇省鹽城市第三人民醫(yī)院，江蘇 鹽城224001）

連續(xù)性血液凈化治療（CRRT）是目前ICU內(nèi)搶救急危重病人的有效方法之一，尤其在治療急慢性腎功能衰竭合并有多臟器功能衰竭方面，具有許多獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)[1]。臨床上經(jīng)常會(huì)出現(xiàn)CRRT因?yàn)楦鞣N原因，沒(méi)有順利完成治療時(shí)間而提前下機(jī)。PDCA循環(huán)又稱戴明循環(huán)，可分為計(jì)劃（plan）、實(shí)施（do）、檢查（check）、處理（action）四個(gè)階段，是一個(gè)質(zhì)量管理標(biāo)準(zhǔn)化、科學(xué)化的循環(huán)系統(tǒng)，是不斷循環(huán)、不斷提高、螺旋式上升的過(guò)程[2]。我科運(yùn)用PDCA循環(huán)對(duì)CRRT非計(jì)劃性下機(jī)實(shí)施干預(yù)管理，取得了較好效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2011年1月～2012年1月收治的需行CRRT治療的急危重病人共52例，行CRRT治療共195例次，2011年80例次，2012年115例次，計(jì)劃性治療時(shí)間均為48h。其中，男性患者108例次，女性患者87例次，年齡14～89歲，平均（53.6±19.9）歲。急性腎功能衰竭22例，慢性腎功能衰竭10例，多臟器功能衰竭2例，農(nóng)藥中毒16例，藥物中毒2例。2011年為對(duì)照組，2012年為觀察組，入選的 CRRT患者年齡、性別、病情、APACHEⅡ評(píng)分差異無(wú)顯著意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 觀察組 PDCA循環(huán)干預(yù)方法

1.2.1.1 計(jì)劃階段（P） 成立 CRRT專業(yè)質(zhì)控小組，由1名醫(yī)師、1名護(hù)士長(zhǎng)及3名具有高危操作資質(zhì)的護(hù)士組成，主要管理涉及危重病人CRRT非計(jì)劃性下機(jī)問(wèn)題。建立CRRT常見(jiàn)護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)應(yīng)急預(yù)案和操作流程，加強(qiáng)治療前、中、后的三查七對(duì)，建立CRRT管理制度、消毒隔離制度、CRRT專業(yè)質(zhì)控小組檢測(cè)制度、CRRT工作質(zhì)量反饋制度及滿意度調(diào)查制度，要求每一位進(jìn)行操作的護(hù)士嚴(yán)格按照CRRT工作制度進(jìn)行操作。質(zhì)控小組成員記錄每例CRRT非計(jì)劃性下機(jī)的原因。

1.2.1.2 實(shí)施階段（D） （1）組織護(hù)士學(xué)習(xí)CRRT操作流程，熟練掌握和迅速處理各種報(bào)警，了解不同病人的抗凝要求，及時(shí)發(fā)現(xiàn)濾器凝血征象，防止濾器凝血的干預(yù)措施；（2）經(jīng)過(guò)以上培訓(xùn)考核合格的護(hù)士方能從事CRRT病人的臨床護(hù)理工作；（3）嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔離制度；（4）質(zhì)控小組成員定期評(píng)估護(hù)士應(yīng)急能力和新技術(shù)應(yīng)對(duì)能力，如提問(wèn)護(hù)士行CRRT時(shí)突然停電如何應(yīng)對(duì)，患者突發(fā)心力衰竭、低血壓及深靜脈穿刺處出血等并病情變化時(shí)如何處置，CRRT過(guò)程中機(jī)器報(bào)警如何應(yīng)對(duì)，CRRT機(jī)器2h自檢不能通過(guò)時(shí)如何解決等；（5）在操作過(guò)程中確保有一位CRRT專業(yè)質(zhì)控小組成員可以隨機(jī)檢查指導(dǎo)，對(duì)可能導(dǎo)致意外下機(jī)的問(wèn)題及時(shí)干預(yù)，以保證CRRT治療的順利進(jìn)行。

1.2.1.3 檢查階段（C） 針對(duì)目標(biāo)讓每位護(hù)士在質(zhì)控過(guò)程中能參照標(biāo)準(zhǔn)來(lái)解決小循環(huán)中的問(wèn)題，并組織自查。同時(shí)，要檢查護(hù)士對(duì)CRRT的操作流程、處理各種報(bào)警、不同病人的抗凝要求、濾器凝血征象、防止濾器凝血的干預(yù)措施的掌握程度。檢查發(fā)現(xiàn)，導(dǎo)致CRRT非計(jì)劃性下機(jī)的常見(jiàn)原因有：（1）管路內(nèi)較多的空氣致使CRRT非計(jì)劃性下機(jī)；（2）動(dòng)脈壓力高致使CRRT非計(jì)劃性下機(jī)；（3）濾器凝血致使CRRT非計(jì)劃性下機(jī)。管理制度與之前相比有一定的進(jìn)步，但是護(hù)理人員不能透徹分析CRRT非計(jì)劃性下機(jī)的原因，不能妥善處理各種報(bào)警，CRRT專業(yè)知識(shí)掌握不全面，存在明顯缺陷，需要繼續(xù)完善。

1.2.1.4 處理階段（A） 針對(duì)CRRT非計(jì)劃性下機(jī)的因素制定干預(yù)措施。（1）CRRT管路內(nèi)空氣較多時(shí)的干預(yù)：1）充分預(yù)沖管路，在無(wú)菌生理鹽水肝素稀釋液預(yù)沖管路時(shí)，可輕輕拍打?yàn)V器，使濾器中的小氣泡隨著沖洗液充分排出，確保各個(gè)管路接頭連接緊密；2）更換置換液袋時(shí)，將空氣往上聚集，密切監(jiān)測(cè)，及時(shí)排除靜脈壺內(nèi)的空氣；3）治療過(guò)程中，使用無(wú)菌生理鹽水沖洗管路和濾器時(shí)，必須減慢血流轉(zhuǎn)速，避免因血流速度太快而致大量空氣進(jìn)入管路，護(hù)士必須嚴(yán)密觀察；（2）高動(dòng)脈壓力的干預(yù)：1）對(duì)清醒的躁動(dòng)患者，告知穿刺側(cè)肢體嚴(yán)格制動(dòng)的重要性，必要時(shí)予以約束帶約束，保持置管側(cè)肢體伸直并外展30°，防止插管扭曲和受壓；對(duì)于機(jī)械通氣患者，遵醫(yī)囑使用鎮(zhèn)靜劑，并及時(shí)進(jìn)行鎮(zhèn)靜評(píng)分；2）在體外循環(huán)建立前，首先使用滅菌注射器抽取動(dòng)靜脈管路內(nèi)的肝素液棄去，同時(shí)查看棄去的血液中有無(wú)血凝塊（以便下次封管時(shí)加大抗凝劑的量），避免推入而形成血栓。建立體外循環(huán)后每次治療結(jié)束，動(dòng)靜脈管路必須分別使用脈沖式方法注入無(wú)菌生理鹽水10～20ml，將血管壁附著的血液沖洗后，再分別注入25mg肝素液1.5ml（相當(dāng)于導(dǎo)管腔容量）正壓封管，以保證導(dǎo)管內(nèi)肝素化，防止血液逆流形成血栓。在CRRT治療間隙期，也應(yīng)每日沖洗雙腔管1次，在沖洗前必須先抽吸回血，抽出前次所注入的肝素液，并觀察管路內(nèi)有無(wú)血栓形成；3）一旦懷疑導(dǎo)管貼壁現(xiàn)象，應(yīng)暫停血泵運(yùn)轉(zhuǎn)，同時(shí)保持無(wú)菌狀態(tài)下旋轉(zhuǎn)導(dǎo)管180°，使用5ml無(wú)菌注射器，來(lái)回快速抽吸血液，保持血流通暢為止，然后再開(kāi)泵，使血流量緩慢上升，可以恢復(fù)滿意的血流量，此過(guò)程應(yīng)盡可能迅速處理，減少停機(jī)時(shí)間；4）CRRT治療中要積極采取保暖措施，除了使用CRRT機(jī)器上的加熱系統(tǒng)外，還要提高室內(nèi)溫度在25℃以上，置換液通過(guò)加溫袋加溫后使用，增加蓋被或增用控溫毯等措施，以增加病人的舒適感，減少因寒顫而引起的血管痙攣所致的血流不暢；（3）濾器凝血的干預(yù)：1）病情允許下，在預(yù)沖結(jié)束后，使濾器在肝素預(yù)沖液下浸泡2h，使部分肝素可吸附在濾器上，預(yù)防早期的凝血。預(yù)沖過(guò)程中，要盡可能地排除管路及濾器中的小氣泡，因氣泡極易在治療過(guò)程中產(chǎn)生報(bào)警，致濾器凝血；2）遵醫(yī)囑使用抗凝劑，嚴(yán)密觀察各種壓力的變化，隨時(shí)增加抗凝劑的使用量；3）置換液盡可能通過(guò)濾器前輸入，減少濾器內(nèi)絮狀物的形成，延長(zhǎng)濾器使用時(shí)間；4）對(duì)高危出血病人采用無(wú)肝素抗凝時(shí)，在動(dòng)脈引血端接三通管連接無(wú)菌生理鹽水，每1～2h用100～200ml生理鹽水沖洗濾器和管路一次；5）監(jiān)測(cè)動(dòng)脈壓、靜脈壓、跨膜壓、濾器壓和血流的變化及濾器凝血指標(biāo)，如發(fā)生血液顏色變暗、濾器出現(xiàn)黑色條紋、管路內(nèi)血液出現(xiàn)分層、濾器壓及跨膜壓進(jìn)行性升高等現(xiàn)象，則是濾器和循環(huán)凝血征兆，需及早采取有利措施；如壓力進(jìn)行性增高，可以加大使用抗凝劑的量，增加管路沖洗次數(shù)等，以減少濾器凝血。PDCA循環(huán)能持續(xù)不斷地運(yùn)轉(zhuǎn)，對(duì)活動(dòng)中未解決的問(wèn)題或出現(xiàn)的新問(wèn)題，可轉(zhuǎn)入第2個(gè)PDCA循環(huán)去解決。

1.2.2 對(duì)照組 采用常規(guī)管理方法，對(duì)護(hù)理人員進(jìn)行CRRT相關(guān)知識(shí)培訓(xùn)，督促她們執(zhí)行CRRT操作流程，避免CRRT非計(jì)劃性下機(jī)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有顯著意義。

2 結(jié)果（表1）

表1 兩組患者非計(jì)劃性下機(jī)比較 （例次）

3 討論

PDCA循環(huán)又稱戴明（Edwards Deming）循環(huán)，也叫質(zhì)量環(huán)，是管理學(xué)中的一個(gè)通用模型，它是全面質(zhì)量管理所應(yīng)遵循的科學(xué)程序。全面質(zhì)量管理活動(dòng)的全部過(guò)程，就是質(zhì)量計(jì)劃的制訂和組織實(shí)現(xiàn)的過(guò)程，這個(gè)過(guò)程就是按照PDCA循環(huán)，不停頓地周而復(fù)始地運(yùn)轉(zhuǎn)。

本研究表明，通過(guò)PDCA循環(huán)法的管理，能及時(shí)發(fā)現(xiàn)導(dǎo)致CRRT非計(jì)劃性下機(jī)的各種因素，并對(duì)這些因素進(jìn)行干預(yù)管理，將未解決的問(wèn)題納入到下一個(gè)循環(huán)中，從而降低CRRT非計(jì)劃性下機(jī)的發(fā)生率。同時(shí)，鼓勵(lì)護(hù)理人員共同參與PDCA循環(huán)管理，激發(fā)了她們的工作積極性，主動(dòng)學(xué)習(xí)CRRT相關(guān)知識(shí)，提升了自身專業(yè)內(nèi)涵，提高護(hù)理工作質(zhì)量。

[1]黎磊石，季大璽.連續(xù)性血液凈化[M].南京：東南大學(xué)出版社，2004：346－354.

[2]楊英華，李繼坪.護(hù)理管理學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2005：131－134.