采購全流程管理在公立醫(yī)院成本控制中的應用效果

馬乾瑞

四川大學華西第二醫(yī)院 （四川成都 610041）

隨著藥品、耗材零加成政策的落地，公立醫(yī)院為了適應市場競爭，除了合理開源之外，更重要的是以加強節(jié)流的方式保障自身利益。醫(yī)療設備、醫(yī)療耗材、后勤保障等各種物資的采購成本在醫(yī)院成本中占據(jù)了相當大的比例，控制采購成本可最直觀地降低醫(yī)院成本。同時，現(xiàn)代醫(yī)院逐漸從粗放式管理向精細化管理轉變，對采購流程的要求將更加嚴格，某種意義上來講，采購流程管理的目的從單純降低采購成本上升到降低運營成本。全面推進采購全流程建設、把控采購全流程風險，對公立醫(yī)院的長期穩(wěn)定發(fā)展具有重要意義。本文針對采購管理關鍵節(jié)點存在的問題進行分析，以降低采購成本為出發(fā)點，進行綜合分析并提出了改進建議，以期為采購流程管理人員提供參考。

1 采購管理關鍵節(jié)點的問題分析

1.1 預算管理

采購的根本依據(jù)來源于醫(yī)院的預算，對預算的管理直接影響采購成本的控制，但目前預算管理環(huán)節(jié)存在較多問題[1-2]。（1）預算通常不夠合理，或過于保守，造成采購頻頻超標，不利于預算執(zhí)行和后期總結分析；或過于開放，導致采購價格虛高，特別是在預算信息泄露的情況下，非常不利于價格談判。（2）在預算執(zhí)行過程中，因部門間配合欠佳、考核機制不健全等因素，容易出現(xiàn)重復購買、使用率不高、浪費等不良現(xiàn)象。（3）醫(yī)院的運營始終存在不可抗的臨時預算或變更預算，如緊急采購重大突發(fā)事件的物資或啟動新的研究、醫(yī)療項目，這也會增大成本壓力。因此，精準的預算編制、準確高效的預算執(zhí)行能力及預算執(zhí)行后的反饋對未來成本控制的約束力不可小覷，推動全院性的預算管理工作具有重要意義。

1.2 項目調研

采購前的調研工作對采購價格、采購效率具有至關重要的影響。項目調研環(huán)節(jié)包括了解采購對象的性質功能、市場情況、使用科室的實際需求、項目所需配套工作、合理分包等。充分獲取調研信息，知己知彼，不僅可為后續(xù)參數(shù)制作提供良好支持，利于準確采購到匹配的產品，還可幫助增進招標現(xiàn)場的競爭和談判籌碼。

但在采購任務繁重的情況下，同時受限于專業(yè)知識缺乏，采購人員對某一個項目的研究很可能不太全面，導致諸如“低需高配”等情況，造成不必要的損失；而如果采取“抓大放小”的方式，在保證效率的前提下，可全面了解關鍵項目情況，以“二八定律”的思維來最大限度控制采購價格；另外，在調研階段，使用科室的需求極有可能發(fā)生變化，這種情況越早發(fā)現(xiàn)越方便調整采購方案，這就需要采購人員隨時與多方保持良好的溝通。

1.3 參數(shù)制作

采購參數(shù)是科室需求的直觀體現(xiàn)、供應商提供產品及報價的根本依據(jù)，但也是成本風險的重災區(qū)。由于存在各種主觀原因，如慣性思維、使用習慣、先入為主等，或客觀原因，如未充分獲取產品信息和市場情況，科室在初次提出需求時可能會出現(xiàn)如下情況：參數(shù)過于詳細或過于模糊、要求過高或過低、照搬某一產品的參數(shù)及不合理的要求。這種需求一方面會造成明顯的傾向性，大幅削弱公平競爭力度，另一方面也會導致供應商報價不準確，導致過高配置或配置不齊全，且均會直接造成不必要的損失。

因此，對采購參數(shù)的管理是采購管理的重點之一。通常我們要在項目調研結束之后再次審核參數(shù)的合理性，通過比對不同品牌之間的差異（共有參數(shù)和特色參數(shù)）、查詢相關信息（同類產品價格區(qū)間、市場評價）、了解產品配套（配套耗材、配套軟件、易損件、售后服務等）、關注項目所需支撐條件（場地、安裝環(huán)境、軟件接口等），以科室實際的、真實的需求為出發(fā)點，提出修改建議并及時和使用科室溝通，最終形成招標參數(shù)。在采購參數(shù)發(fā)生變動之后，需要進行反復審核，以避免低級錯誤或遺漏情況的出現(xiàn)。

1.4 現(xiàn)場談判

現(xiàn)場談判在采購全流程中屬于比較難的一環(huán)，對采購人員的素質也有較高要求。談判前，首先需要制定并執(zhí)行談判制度、評分規(guī)則、供應商管理辦法，在談判現(xiàn)場要維持好秩序，在談判過程中采購人員要隨機應變。在充分調研和設置了合理參數(shù)的前提下，采購談判就是信息和心理的博弈，談判技巧的高低直接影響成本控制的程度。我們可以利用“囚徒困境”加劇供應商之間的競爭，自然形成最低價格；也可以利用醫(yī)院本身的優(yōu)勢（品牌效應、規(guī)模效應等）使供應商主動降低自身利潤；還可以以備選方案、未來競爭甚至合作共贏的方式來限制壟斷產品溢價過高[3]。另外，在談判過程中，供應商為了中標，通常會同意招標人的所有要求，此時我們需要立即要求其給出書面承諾，避免供應商混淆概念或反悔，使其在充分考慮的前提下報出合理的價格?？傊少徴勁行枰跃S護醫(yī)院利益、保證預算順利執(zhí)行為核心，以共贏互利為方式，保證充分競爭，合理降低采購成本。

1.5 合同擬定及執(zhí)行

合同擬定環(huán)節(jié)最需要注意的是保證合同內容和投標文件保持一致，特別是產品名稱、型號、價格、送貨日期、配件耗材清單、供應商特別承諾的條款及違約責任，采購人員要做到認真、細致和準確，不要想當然地修改或不以為意地簽定合同。若人員配備充足，建議采用雙審核制度，進一步避免內容條款遺漏或錯誤。

合同執(zhí)行環(huán)節(jié)包括驗收工作和管理工作。管理人員應按照合同規(guī)定和醫(yī)院制度流程做好驗收工作，避免非合同產品、不合格產品、過期產品進入醫(yī)院，并定期進行檢查。管理工作又包括供應商管理和產品管理：供應商管理是以誠信、實力為原則，建立供應商管理制度，再將供應商的優(yōu)劣反饋到采購端；以醫(yī)療耗材為例，其產品管理包括準確領用、存放安全、庫存管理資金占用、可追溯管理，這種精細化的管理可為采購端提供相當有效可靠的參考數(shù)據(jù)[4]，同樣，對醫(yī)療設備的使用率、使用效果的數(shù)據(jù)統(tǒng)計，也有利于完善醫(yī)院的預算管理，減少浪費。

2 成本管控建議

2.1 注重信息獲取、公開和保密

降低采購成本最直接的形式就是加強競爭，通過談判的方式降低采購價格，而競爭的來源就是“信息不對稱”，醫(yī)院方在其使用習慣傾向、競爭品牌的報名情況、歷史價格等信息方面具有優(yōu)勢，而供應商在自身產品優(yōu)缺點、市場信息把控方面更具優(yōu)勢。

首先，在采購全流程內，特別是在項目調研環(huán)節(jié)，要不斷對頻繁接觸供應商的相關人員進行警示和提醒，避免其有意無意地向供應商透露需要保密或暫時需要保密的信息，保證信息優(yōu)勢，但需要注意的是，要保證醫(yī)院內部信息傳遞的全面性、準確性，避免內部信息處理問題影響未來的采購活動[5]；其次，對于某些與報價息息相關的信息，如所需耗材、服務年限、配套設備、所需定制化的部分等，需要及時準確地將其發(fā)送至每一個合格供應商，使其在同一水平上形成競爭；再次，通過對談判現(xiàn)場秩序的管理，營造“囚徒困境”，使供應商對自身產品價格、產品競爭力信心產生動搖，從而主動降低價格?？傊?，我們在采購全流程中要盡可能獲取產品信息、市場信息，縮小和供應商的信息差，同時做好自身信息保密工作，在公平、公正的背景下加劇供應商之間的競爭。

另外需要特別注意的是，在獲取信息時，要特別留心貨物的配套耗材試劑、后期維修等沉沒成本問題，因為這可能導致設備后期需要投入的維護運行資金遠超過設備本身的價值，需要采購人員及時發(fā)現(xiàn)并進行談判、落實。

2.2 加強合同執(zhí)行能力，建立良好供應平臺

一個良好的供應平臺，不僅可以篩選出現(xiàn)有供應商的優(yōu)劣，還能夠吸引更多優(yōu)質的、更有實力的供應商合作，甚至可以根據(jù)醫(yī)院自身優(yōu)勢實行HTA管理，建立供應鏈，在保障產品質量的同時降低采購成本。而合同執(zhí)行及執(zhí)行結果的梳理總結對建立供應平臺具有至關重要的影響。

第一，建立完善的合同管理制度，以合同條款約束供應商，同時以此為基準建立供應商考核制度，通過對履約情況、貨物質量、售后服務等指標的評判，與誠信優(yōu)質的供應商保持良好的合作關系，對問題供應商及時提醒、警告、約談直至終止合作[6]。第二，根據(jù)合同的規(guī)定，優(yōu)化流程、及時付款，獲取供應商的信任，如一般情況下醫(yī)院方會在驗收合格后再付款，以保證資金的安全性，但在保證了優(yōu)質供應商的前提下，可以采用付款的便利性（減少供應商的資金占用）換取供應商的利潤。第三，加強合同管理的信息化建設，使合同執(zhí)行情況客觀、可視、可追溯、可統(tǒng)計，并以此為基礎評估供應商評價結果并建立起醫(yī)院所需要的供應商庫。

3 小結

隨著現(xiàn)代醫(yī)院的發(fā)展，成本控制問題越來越凸顯并急需解決。采購流程的整體塑造、完善、執(zhí)行，對成本控制能力提升有較大的助力。這項工作需要全院各部門的配合，這對全院部門間的默契程度提出了巨大挑戰(zhàn)，同時精細化的采購管理與原公立醫(yī)院粗放式管理模式的矛盾會更加突出，甚至需要做陣痛變革，這個過程是漫長的。但是不管從現(xiàn)有政策還是從長遠規(guī)劃來看，精細化的采購管理是大勢所趨。優(yōu)秀的采購管理或能直接降低采購成本，或能提高醫(yī)院運營效率從而降低運營成本，公立醫(yī)院的成本控制還可對患者的就診成本起到一定的限制作用，提高患者的滿意度進而提升醫(yī)院形象，產生附加效益。因此，一個科學的采購管理流程對醫(yī)院的成本控制可起到不可或缺的作用。