胡司淦，施超，王小玲，石士奎，陳耀，胡彬，康品方，高大勝

（1.蚌埠醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院心血管科，安徽 蚌埠 233004；2.心臟外科；3.急診內(nèi)科；4.放射科）

2000年Storrow教授提出了胸痛中心的概念，旨在提高急性胸痛患者診斷的正確率，減少漏診和誤診［1-2］。通過多學(xué)科（包括院前急救醫(yī)療系統(tǒng)、急診科、心血管科、影像醫(yī)學(xué)科、胸外科、消化科、呼吸內(nèi)科、皮膚科等相關(guān)科室）合作，為胸痛患者提供快速而準(zhǔn)確的診斷、風(fēng)險評估和及時正確處置，對急性胸痛患者多采用綠色通道的方式，縮短診治的時間，增加救治成功率。近10年來胸痛中心的建設(shè)在中國有了長足的發(fā)展，急性胸痛患者得到了最大程度的獲益，特別是在2020年新型冠狀病毒肺炎全球流行期間，中國胸痛中心根據(jù)新型冠狀病毒肺炎的防治特點制定了相應(yīng)的急性胸痛診治流程，使急性胸痛患者能得到及時、準(zhǔn)確地接受規(guī)范化治療［3-4］。急性胸痛患者往往發(fā)病急，病情變化快，死亡率高，需緊抓患者發(fā)病后搶救的時間窗，胸痛中心的診療活動多采用流程化的診治方案，流程中的每一個步驟均采用程序化的措施，給予患者最優(yōu)化的診治流程，有利于縮短患者的搶救時間［5］。胸痛相關(guān)疾病教學(xué)是心血管科臨床帶教最重要的組成部分，借助胸痛中心平臺，在本科生臨床實習(xí)中加入胸痛中心的臨床帶教，擬探討基于胸痛中心平臺的臨床帶教對臨床教學(xué)質(zhì)量的影響。

1 資料與方法

1.1 研究對象 選擇在我院心血管科臨床實習(xí)的5年制臨床醫(yī)學(xué)本科生60名為研究對象，男生23名，女生37名，平均年齡（21.7±2.1）歲，將其隨機分為參與傳統(tǒng)實習(xí)模式學(xué)生為對照組（n=30）和參與胸痛中心實習(xí)學(xué)生為試驗組（n=30），2組性別、年齡、前期所學(xué)課程相同，2組一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）全日制臨床醫(yī)學(xué)本科專業(yè)；（2）符合倫理學(xué)標(biāo)準(zhǔn)，并獲得研究對象的知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）學(xué)習(xí)者中途離開；（2）未按照學(xué)習(xí)任務(wù)完成學(xué)習(xí)者。

1.2 研究方法 2組均采用全國高等學(xué)校教材《內(nèi)科學(xué)》第9版為基礎(chǔ)理論教學(xué)。對照組采用傳統(tǒng)實習(xí)教學(xué)方式，即以晨查房、教學(xué)查房、小講座、病歷書寫、病房值班等為主要學(xué)習(xí)形式。按照臨床實習(xí)大綱要求進行知識點的傳授，主要側(cè)重于臨床常見病、多發(fā)病的臨床診斷和治療方法的教學(xué)，結(jié)合臨床實踐進行理論知識的延伸。教學(xué)查房的模式采用標(biāo)準(zhǔn)化模式，每周進行1次，疾病譜以急性心肌梗死、心絞痛為教學(xué)內(nèi)容；晨查房則主要就所分管床位的患者的臨床診治進行分析，并對治療方案進行調(diào)整。小講座安排是依據(jù)臨床常見疾病如心力衰竭、心律失常等不同心血管疾病的共同伴發(fā)疾病進行設(shè)置，更多傾向于理論知識的討論。病例書寫需要按照醫(yī)學(xué)生大病歷書寫方案選擇1～2個臨床病案進行病例書寫，帶教老師對學(xué)生的病歷書寫的質(zhì)量進行分析和修改。試驗組實習(xí)主要在胸痛中心現(xiàn)場進行，要求學(xué)生在實習(xí)前，仔細閱讀理解胸痛中心標(biāo)準(zhǔn)化的診治流程圖，主要形式為跟隨帶教老師接診患者，按照胸痛中心流程化診治流程處理患者，參與急性胸痛患者的接診、分診、診斷與鑒別診斷、處理，特別是急救處理，包括實際參加搶救及心肺復(fù)蘇等，處理后跟蹤觀察患者的臨床處置結(jié)果和轉(zhuǎn)歸，并對學(xué)習(xí)內(nèi)容進行歸納總結(jié)。2組學(xué)習(xí)時間均為2周。

1.3 教學(xué)效果評價 教學(xué)效果的評價包括理論知識考核和教學(xué)評價，客觀題的考核通過題庫隨機抽取選擇題，評價學(xué)生理論知識的掌握情況，試題共100分，分為基礎(chǔ)理論客觀題與病例分析主觀題，各50分，分別評價學(xué)生的理論知識和臨床應(yīng)變能力培養(yǎng)水平。參考PBL課程及醫(yī)患溝通SEGUE評價表編制調(diào)查問卷［6-7］，培訓(xùn)結(jié)束后對參與教學(xué)的師生發(fā)放調(diào)查問卷，包括教師評價表、學(xué)生自我評價表，問卷每個選項有5個選項，“很好、好、普通、差、很差”，分別評價學(xué)生的理論知識、鑒別診斷及急救處置能力提高情況，醫(yī)患溝通能力、團隊合作和自學(xué)方面能力。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 23.0軟件進行統(tǒng)計學(xué)分析，計量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間比較采用t檢驗，組內(nèi)比較采用配對t檢驗；計數(shù)資料采用［n（%）］表示，組間比較采用秩和檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組理論考核成績比較 培訓(xùn)前2組理論考試成績差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.615）；2組培訓(xùn)后考試成績均好于培訓(xùn)前（P＜0.01）；試驗組培訓(xùn)后成績好于對照組（P=0.001），見表1。

表1 2組理論考核成績比較（±s，分）

表1 2組理論考核成績比較（±s，分）

組別 n對照組 30試驗組 30 t P培訓(xùn)前59.30±14.98 60.87±8.00 0.505 0.615培訓(xùn)后72.93±3.04 76.81±5.16 3.535 0.001 t-5.189-10.573 P 0.000 0.000

2.2 2組學(xué)習(xí)量表評價比較 共回收60份問卷，每個帶教老師均對所帶教學(xué)生進行評價調(diào)查，回收率100%，結(jié)果顯示2組理論知識提高方面比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，試驗組在鑒別診斷、急救處置能力方面好于對照組，特別是醫(yī)患溝通能力方面試驗組明顯好于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 2組學(xué)習(xí)量表評價比較［n（%）］

3 討論

“胸痛中心”通過多學(xué)科合作，旨在為急性胸痛患者提供快速、準(zhǔn)確的診斷、危險分層和治療方法，有利于提高胸痛患者的早期診斷和治療能力，從而減少誤診和漏診的發(fā)生［8］。以胸痛中心為依托，在教學(xué)中通過以胸痛中心診治流程為引導(dǎo)，逐步使學(xué)生事半功倍掌握胸痛相關(guān)疾病診治的相關(guān)理論與實踐，作為一種新的教學(xué)方式給臨床帶教帶來了一股新的創(chuàng)意以及較好的教學(xué)效果。

3.1 胸痛中心診療平臺能提高學(xué)生胸痛相關(guān)疾病的鑒別診斷和急救處置能力 筆者多年來一直承擔(dān)著冠心病的PBL課程的臨床教學(xué)，所設(shè)計的課程僅僅圍繞冠心病的相關(guān)知識，更多地側(cè)重于臨床癥狀和治療方法講授和探討，學(xué)生的診斷思維往往較狹隘［9］。在臨床實習(xí)過程中，我們嘗試以胸痛中心的相關(guān)疾病為藍本，把以胸痛臨床癥狀的相關(guān)所有疾病的醫(yī)學(xué)課程進行整合，包括外科學(xué)的主動脈夾層、張力性氣胸，內(nèi)科學(xué)的肺動脈栓塞、消化性潰瘍、膽道疾病、造血系統(tǒng)的疾病和皮膚系統(tǒng)的帶狀皰疹等課程，這其中包括臨床的常見疾病，也包括臨床上的少見疾病，我們要求學(xué)生分門別類去比較這些疾病所體現(xiàn)出來的胸痛的不同臨床特點，學(xué)生通過對以胸痛為首發(fā)表現(xiàn)或以胸痛為伴隨癥狀的疾病的鑒別診斷進行歸納，對開闊診斷思維有一定的幫助［10］，在臨床實踐中對學(xué)生診斷思維的培養(yǎng)和鑒別診斷的分析起到了一定的教學(xué)效果。

目前的臨床實習(xí)及規(guī)培生的學(xué)習(xí)計劃設(shè)計多數(shù)為病房臨床實踐，較少涉及門診的教學(xué)實踐，通過增加胸痛中心的門診實習(xí)，打破原來的教學(xué)模式，學(xué)生通過跟隨帶教老師接診患者，采集病史，初步判斷患者的胸痛類型，采取合理的檢查和操作，同時通過胸痛中心平臺可以快速對胸痛的診斷做出判斷，根據(jù)胸痛中心的操作流程，對于急性胸痛患者，接診后，10 min內(nèi)能完成心電圖檢查，并對心電圖進行判讀，則要求學(xué)生對胸痛病史詢問后能較快地與心電圖檢查結(jié)果進行驗證。20 min內(nèi)完成心肌損傷標(biāo)記物的檢測，包括肌鈣蛋白I、肌紅蛋白、肌酸激酶同工酶，因3種指標(biāo)在急性心肌梗死不同階段，其表達水平升高程度不同，學(xué)生可根據(jù)流程化的胸痛處理模式，對胸痛的類型進行分析判斷。30 min內(nèi)完成CTA（CT Angiography）檢測，則可以對主動脈夾層、肺栓塞、張力性氣胸進行快速診斷。在本研究理論考試中，培訓(xùn)前2組理論考試成績差異無統(tǒng)計學(xué)意義，培訓(xùn)后考試成績均好于培訓(xùn)前；試驗組培訓(xùn)后成績好于對照組，考慮與試驗組有更多的學(xué)習(xí)機會和投入更多的學(xué)習(xí)時間有關(guān)，同時試驗組有更好的學(xué)習(xí)興趣。既往的病房教學(xué)模式，學(xué)生往往提前已經(jīng)知曉患者的診斷結(jié)果及目前治療階段和方案，教學(xué)活動則更多地體現(xiàn)在理論知識的強化，不利于前瞻性培養(yǎng)學(xué)生獨立分析問題的能力，而通過胸痛中心平臺，依據(jù)其胸痛的診治中心流程，可幫助學(xué)生快速對胸痛進行診斷和鑒別診斷，從而有利于學(xué)生不斷強化不同的臨床病史、胸痛癥狀的特點與正確診斷間建立反饋聯(lián)系，不斷強化不斷提高，有利于培養(yǎng)學(xué)生獨立思考能力和處置能力，并且在做出錯誤的診治方案后，帶教老師可及時對其方案進行更正，學(xué)生學(xué)習(xí)效果更加深刻。

3.2 依托胸痛中心診療平臺有利于醫(yī)學(xué)生醫(yī)患溝通能力的提升 對于急性胸痛患者，常見于急性心肌梗死、主動脈夾層、肺栓塞和張力性氣胸，其發(fā)病急，死亡率較高，要求臨床醫(yī)師快速診斷，快速治療，絕大多數(shù)疾病需要進行有創(chuàng)操作或手術(shù)［11］。如何在較短的時間內(nèi)把信息傳遞給患者及家屬，快速做出進一步的治療決策，需要有良好的溝通能力和技巧。在學(xué)生帶教時，這些溝通技巧有利于培養(yǎng)學(xué)生的醫(yī)患溝通能力，既有利于最大限度使患者受益，又有利于避免醫(yī)療糾紛的產(chǎn)生，臨床上很多的糾紛均是由于溝通不暢所導(dǎo)致的。一項調(diào)查研究顯示中國醫(yī)學(xué)生的醫(yī)患溝通能力明顯低于國際先進水平，考慮其原因與我國醫(yī)學(xué)生溝通技能較少得到重視和系統(tǒng)培訓(xùn)相關(guān)［12］。在本研究中，參與胸痛中心環(huán)節(jié)實習(xí)的醫(yī)學(xué)生普遍認為在醫(yī)患溝通能力上提高較為明顯。通過2種模式的對比可以看出，既往的實習(xí)模式由于學(xué)生已經(jīng)對患者的臨床診斷已經(jīng)明確，并且在前期床位醫(yī)生已經(jīng)與患者及家屬溝通了病情，學(xué)生的學(xué)習(xí)機會較少，而這種胸痛中心接診急性胸痛患者往往存在診斷不明，治療方法不確定，溝通的方式方法更加靈活多變，學(xué)生有更多的溝通技巧學(xué)習(xí)，并且可以在部分臨床病例中可以在帶教老師的指導(dǎo)下，學(xué)生先進行醫(yī)患溝通，帶教老師在此基礎(chǔ)上進行補充、言傳身教，學(xué)生有更多的實際操作機會，其帶教效果明顯好于既往的教學(xué)模式。通過胸痛中心平臺在帶教老師的引導(dǎo)下，能對學(xué)生的溝通能力得到較好的培養(yǎng)［13-14］，是一個較好的系統(tǒng)培養(yǎng)途徑。

綜上所述，胸痛中心環(huán)節(jié)教學(xué)加入到醫(yī)學(xué)實習(xí)教學(xué)中，對于培訓(xùn)學(xué)生基礎(chǔ)理論知識、病史采集、癥狀分析、快速診斷、有效溝通等能力培養(yǎng)有較大促進價值，建議改革現(xiàn)有本部分的教學(xué)方式方法，把以胸痛中心為平臺的胸痛相關(guān)疾病整合課程加入到教學(xué)實踐中，將是未來胸痛相關(guān)疾病教學(xué)改革的一個新方向。本研究僅為小范圍單層次的教學(xué)改革的初探，在課程設(shè)計的知識點全面性、教學(xué)效果評價模式的標(biāo)準(zhǔn)化方面存在一定主觀性，且本項目有多位老師參與帶教，不同帶教老師帶教水平及評價尺度可能存在一定的差異，因此可能對結(jié)論產(chǎn)生一定的偏差，下一步將進一步完善優(yōu)化課程設(shè)計，多維度運用Mini-CEX及DOPS等考核量表客觀評價改革的教學(xué)效果。