上斜肌肌腱劈開延長(zhǎng)術(shù)在上斜肌功能亢進(jìn)引起的A型斜視中的應(yīng)用

董炯 封利霞 夏林 羅莎 汪楓 趙冰瑩

A-V征斜視在斜視中的發(fā)病率大約占25%[1]，其中A型斜視約占A-V征的24%[2]，對(duì)合并上斜肌亢進(jìn)的A征斜視首選上斜肌減弱手術(shù)。上斜肌減弱術(shù)的手術(shù)指征包括有臨床意義的A征斜視以及Brown綜合征。上斜肌減弱術(shù)根據(jù)是否保留上斜肌的功能可以分為：不保留功能手術(shù)，即上斜肌斷腱術(shù)和上斜肌肌腱部分切除術(shù)；保留部分功能的減弱手術(shù)，包括硅膠帶延長(zhǎng)術(shù)[3]、縫線延長(zhǎng)術(shù)[4]、上斜肌懸吊術(shù)[5]、上斜肌后徙術(shù)等。本研究采用上斜肌肌腱劈開延長(zhǎng)術(shù)進(jìn)行上斜肌功能減弱，并探討該手術(shù)方法在治療上斜肌亢進(jìn)A型斜視中的效果及安全性，為該手術(shù)的臨床應(yīng)用提供參考。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象

納入標(biāo)準(zhǔn)：向下25°注視與向上25°分別注視時(shí)斜視角相差≥10 PD并伴有上斜肌亢進(jìn)的A型斜視。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并有明顯垂直分離斜視（DVD）以及眼球震顫的患者。

收集2020年6月至2021年6月在安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院行手術(shù)治療的上斜肌亢進(jìn)A型斜視患者8例（14眼）；其中男2例（3眼），女6例（11眼）。A型外斜視7例，A型內(nèi)斜視1例。單眼上斜肌亢進(jìn)2例，雙眼上斜肌亢進(jìn)6例。本研究遵循赫爾辛基宣言并已通過醫(yī)院倫理委員會(huì)審核（批號(hào)：20190902），所有患者均簽署書面知情同意書。

1.2 檢查方法

所有患者均行眼科常規(guī)檢查，包括裸眼及矯正視力、散瞳驗(yàn)光以及裂隙燈顯微鏡和眼底檢查。

1.2.1 斜視度及近立體視檢查 所有患者予以屈光矯正后三棱鏡多次檢查33 cm及5 m時(shí)原在位、雙眼上轉(zhuǎn)25°、下轉(zhuǎn)25°時(shí)的斜視度。視近的立體視功能檢查使用Titmus立體視圖檢查。

1.2.2 眼球運(yùn)動(dòng)檢查 主要檢查上斜肌亢進(jìn)程度，采用Parks和Hunter提出的分級(jí)方法[6]，以雙眼同時(shí)向左下及右下方注視即上斜肌功能位時(shí)，內(nèi)轉(zhuǎn)眼較外轉(zhuǎn)眼垂直低5°為+1；低10°為+2；低15°為+3；低20°為+4。

1.2.3 客觀旋轉(zhuǎn)度的測(cè)量 使用眼底照相機(jī)（日本，佳能公司）拍攝患者術(shù)前及術(shù)后后極部眼底照片，拍攝時(shí)確?；颊弑３诸^部正位。在放大的眼底照片上先確定視盤的幾何中心，并繪制通過黃斑中心凹和視盤幾何中心的連線以及通過視盤幾何中心的水平線；同時(shí)將相對(duì)視盤幾何中心水平線的內(nèi)旋計(jì)為“+”，將相對(duì)視盤幾何中心水平線的外旋計(jì)為“-”。測(cè)量軟件選擇Image-proplus 6.0，測(cè)量時(shí)首先利用輔助線找到視盤幾何中心，然后確定經(jīng)過視盤幾何中心水平線，并用角度測(cè)量功能測(cè)出患者旋轉(zhuǎn)度數(shù)，測(cè)量3次后取其平均值。需要說明的是，根據(jù)楊少梅和顏建華[7]的研究，根據(jù)此種測(cè)量方法，所測(cè)量出的正常人群的客觀旋轉(zhuǎn)角度平均約為-7.43°±3.40°。

手術(shù)均在全麻下進(jìn)行。術(shù)中先行上斜肌牽拉，檢查上斜肌肌腱張力。在鼻上方距角膜緣8 mm做平行角膜緣結(jié)膜切口，剪開結(jié)膜及筋膜囊，暴露上直肌鼻側(cè)止端，以斜視鉤勾取上直肌，向顳下方牽拉，沿上直肌走行鼻側(cè)緣分離暴露上斜肌，以小斜視鉤由鞏膜平面伸入，越過上斜肌肌腱后，鉤尖向上轉(zhuǎn)并略推向眶頂方向從而完整勾取上斜肌，再用1個(gè)斜視鉤伸入上斜肌后方，用此兩斜視鉤分離暴露鼻側(cè)上斜肌肌腱。在2個(gè)斜視鉤之間，間隔擬延長(zhǎng)長(zhǎng)度使用5-0不可吸收縫線按圖中所示分別在鼻側(cè)端縫扎前1/2肌腱，顳側(cè)端縫扎后1/2肌腱，然后如虛線所示，在兩縫扎處之間縱向劈開上斜肌肌腱，并在后1/2肌腱縫線顳側(cè)，和前1/2肌腱縫線鼻側(cè)分別離斷上斜肌肌腱，最后將前后1/2肌腱斷端進(jìn)行吻合。根據(jù)術(shù)前患者上斜肌亢進(jìn)程度決定上斜肌延長(zhǎng)手術(shù)量，上斜肌亢進(jìn)+1 者延長(zhǎng)4～5 mm，+2者延長(zhǎng)5～6 mm，+3者延長(zhǎng)7～8 mm，+4者延長(zhǎng)8～10 mm。術(shù)中同時(shí)矯正患者水平斜視。

圖1.上斜肌肌腱劈開延長(zhǎng)術(shù)手術(shù)示意圖A：結(jié)膜切口位置；B：顳下方牽拉上直肌，暴露上斜肌；C：勾取上斜??；D：兩斜視鉤分離暴露上斜肌肌腱，并將肌腱沿虛線處劈開；E：延長(zhǎng)后的上斜??；F：上斜肌延長(zhǎng)后張力降低；G：間斷縫合結(jié)膜切口Figure 1.Surgical schematic diagram of superior oblique tendon splitting and lengtheningA: Conjunctival incision location;B: Inferior temporal stretch of the superior rectus muscle,exposing the superior oblique muscle;C: Hooking the superior oblique;D: Use two strabismus hooks to separate and expose the superior oblique tendon and split the tendon along the dotted line;E: Lengthened superior oblique muscle;F: Reduced tone after lengthening of the superior oblique muscle;G: Intermittent suturing of the conjunctival incision.

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

回顧性臨床病例研究。使用SPSS 25.0統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)結(jié)果進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。采用單樣本S-W檢驗(yàn)方法對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行正態(tài)性分布檢驗(yàn)。符合正態(tài)分布的數(shù)據(jù)采用表示，并采用配對(duì)樣本t檢驗(yàn)，對(duì)不符合正態(tài)分布的數(shù)據(jù)采用M（Q1,Q3）來表示，并采用U檢驗(yàn)進(jìn)行比較，兩變量之間的相關(guān)性使用Spearman秩相關(guān)檢驗(yàn)分析。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料

8例患者中7例患者術(shù)后A型斜視消失，1例患者術(shù)后殘余20 PD的A型斜視（術(shù)前雙眼上斜肌亢進(jìn)分別為+4和+3，A征為40 PD）。14眼中11眼上斜肌亢進(jìn)程度減為0 級(jí)；2 眼術(shù)前為+3，術(shù)后減為+1；1眼術(shù)前為+4，術(shù)后減為+2。其中術(shù)前與術(shù)后上斜肌亢進(jìn)程度、上斜肌劈開延長(zhǎng)手術(shù)量不符合正態(tài)分布，術(shù)前與術(shù)后上下轉(zhuǎn)25°斜視度差、A型斜視矯正量、術(shù)前與術(shù)后客觀旋轉(zhuǎn)度及旋轉(zhuǎn)度矯正量符合正態(tài)分布。

2.2 A征改善情況

6例行雙眼上斜肌劈開延長(zhǎng)手術(shù)的患者術(shù)前上下轉(zhuǎn)25°斜視度差為（22.5±9.4）PD，術(shù)后上下轉(zhuǎn)25°斜視度差為（3.3±10.1）PD，平均A型斜視矯正量為（19.2±4.4）PD；術(shù)前及術(shù)后上下轉(zhuǎn)水平斜視度差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=10.78，P＜0.001）。

2.3 上斜肌亢進(jìn)改善情況

14眼中術(shù)前上斜肌亢進(jìn)+4級(jí)1眼，術(shù)后減為+2級(jí)；術(shù)前+3級(jí)3眼，其中2眼減為+1級(jí)，1眼減為0級(jí)；術(shù)前+2級(jí)8眼，+1級(jí)1眼，術(shù)后均減為0級(jí)；術(shù)前上斜肌亢進(jìn)程度2.0（2.0～3.0），術(shù)后上斜肌亢進(jìn)程度0.0（0.0～0.2）；二者間差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（U=6.50，P＜0.001）。

2.4 眼球客觀旋轉(zhuǎn)度改善情況

所有眼底照片用Image-proplus 6.0軟件進(jìn)行客觀旋轉(zhuǎn)度測(cè)量，14眼術(shù)前客觀旋轉(zhuǎn)度+5.7°±5.7°（-3.3°～15.3°），術(shù)后客觀旋轉(zhuǎn)度-0.6°±6.0°（-13.3°～9.3°），二者間差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=6.98，P＜0.001）。平均客觀旋轉(zhuǎn)矯正量為6.3±3.4（0.1～14.4）。

2.5 手術(shù)量與A型斜視矯正量以及旋轉(zhuǎn)矯正量之間的關(guān)系

14 眼上斜肌延長(zhǎng)手術(shù)量為6.0（6.0～6.1）mm（5～8mm），6 例雙眼手術(shù)患者雙眼上斜肌延長(zhǎng)總量與A 型斜視矯正量之間無相關(guān)性（r=-0.03，P=0.950）；14眼的旋轉(zhuǎn)矯正量與手術(shù)延長(zhǎng)量之間無相關(guān)性（r=0.17，P=0.560）。

2.6 術(shù)后立體視

術(shù)后所有患者均未出現(xiàn)繼發(fā)上斜肌麻痹及V型斜視改變，所有患者術(shù)后均無復(fù)視主訴。術(shù)前所有患者原在位均無立體視，術(shù)后2例患者獲得周邊立體視（400″），1例患者獲得中心凹立體視（20″）。

3 討論

對(duì)于斜肌引起的A征，多與上斜肌有關(guān)，因此對(duì)肌肉檢查后可以行上斜肌減弱手術(shù)。對(duì)雙眼視功能缺如的患者,上斜肌減弱術(shù)無禁忌；對(duì)雙眼視功能下降或正常的患者，則不能行上斜肌減弱術(shù)。趙堪興[8]指出，對(duì)于證明有內(nèi)旋斜視的患者，可行上斜肌減弱術(shù)，但如果不能證明患者存在旋轉(zhuǎn)斜視，且患者有一定雙眼視功能的則不能行上斜肌減弱術(shù)，否則會(huì)在重要的生理眼位出現(xiàn)旋轉(zhuǎn)性復(fù)視。

目前臨床上常采用的上斜肌減弱術(shù)主要有上斜肌斷腱術(shù)、硅膠帶延長(zhǎng)術(shù)、上斜肌縫線延長(zhǎng)術(shù)、上斜肌肌腱劈開延長(zhǎng)術(shù)等。由于上斜肌斷腱術(shù)是非定量的手術(shù)方式，與保留功能的上斜肌減弱術(shù)相比，術(shù)后更易發(fā)生各種并發(fā)癥。例如繼發(fā)性上斜肌麻痹，發(fā)生率高達(dá)42%～82%，以及術(shù)后由于眼球外旋引起的術(shù)后復(fù)視，且術(shù)后的并發(fā)癥往往難以修復(fù)[9]，目前已較少采用。

其他幾種上斜肌減弱術(shù)也各有優(yōu)劣。硅膠帶延長(zhǎng)術(shù)需離斷上斜肌肌腱，再依據(jù)患者上斜肌亢進(jìn)程度，選擇不同長(zhǎng)度硅膠條連接離斷的上斜肌肌腱。從而達(dá)到上斜肌功能減弱的目的，雖然減弱了上斜肌功能，但是由于異體材料的植入，可能引起術(shù)后瘢痕粘連、硅膠帶脫出可能[10]。上斜肌縫線延長(zhǎng)術(shù)后增生的纖維組織可能會(huì)沿著縫線生長(zhǎng)，最終將離斷的上斜肌重新連接，影響手術(shù)的結(jié)果[11]。上斜肌后徙術(shù)將上斜肌肌止點(diǎn)移動(dòng)到了前部鼻側(cè)，由于肌肉力量作用點(diǎn)及作用方向的改變，將上斜肌由下轉(zhuǎn)外轉(zhuǎn)肌變成了上轉(zhuǎn)內(nèi)轉(zhuǎn)肌，術(shù)后會(huì)產(chǎn)生內(nèi)下轉(zhuǎn)受限的現(xiàn)象。本研究中采用的上斜肌肌腱劈開延長(zhǎng)術(shù)是作為一種定量減弱上斜肌的方法，保留了上斜肌原本的解剖特點(diǎn)，術(shù)中無需放入植入物。并且，由于肌腱劈開后，是將切斷的2 個(gè)斷端直接吻合，僅僅是將肌腱變細(xì)，沒有改變上斜肌起止點(diǎn)，沒有改變上斜肌力的作用方向因而更符合上斜肌本身的生理特點(diǎn)。

上斜肌劈開延長(zhǎng)術(shù)是一種定量手術(shù)，可依據(jù)上斜肌亢進(jìn)程度改變手術(shù)量的大小。國(guó)內(nèi)目前關(guān)于上斜肌肌腱劈開延長(zhǎng)術(shù)的報(bào)道較少，本研究中，6例行雙眼上斜肌肌腱劈開延長(zhǎng)手術(shù)的患者A型斜視矯正量為（19.2±4.4）PD；2例單眼手術(shù)的患者A型斜視矯正量均為10 PD；與李月平等[5]報(bào)道的上斜肌懸吊術(shù)相近，但與邵新香等[12]、司明宇等[13]報(bào)道的上斜肌延長(zhǎng)術(shù)相比平均矯正量偏小，可能與本研究納入的重型上斜肌亢進(jìn)患者占比較少有關(guān)。本研究中，李月平等[5]報(bào)道患者手術(shù)延長(zhǎng)量與旋轉(zhuǎn)矯正量之間無相關(guān)性，與本研究結(jié)果相同。本研究中，除1例患者術(shù)后殘余20 PD的A型斜視（術(shù)前雙眼上斜肌亢進(jìn)分別為+4和+3，A征為40 PD），余患者術(shù)后均完全矯正，與上述提到的上斜肌懸吊術(shù)及上斜肌縫線延長(zhǎng)術(shù)[4]效果相近，即對(duì)輕中度上斜肌亢進(jìn)可完全矯正，但對(duì)中重度上斜肌亢進(jìn)（術(shù)前上斜肌亢進(jìn)程度+4級(jí)）術(shù)后可能會(huì)出現(xiàn)部分欠矯，這提示我們對(duì)于重度上斜肌亢進(jìn)患者，可進(jìn)一步增加上斜肌延長(zhǎng)手術(shù)量，或行上斜肌斷腱術(shù)。

綜上所述，上斜肌肌腱劈開延長(zhǎng)術(shù)作為一種定量減弱上斜肌的方式，對(duì)患者雙眼視功能影響較小，避免了上斜肌斷腱術(shù)后過矯及繼發(fā)上斜肌麻痹等風(fēng)險(xiǎn)，且與其他幾種保留功能的上斜肌減弱術(shù)相比，不但無異物植入，更符合上斜肌原本生理特點(diǎn)，而且手術(shù)操作也相對(duì)簡(jiǎn)單。因此對(duì)于有上斜肌亢進(jìn)，尤其是輕中度的A型斜視患者，該術(shù)式是一種安全有效的手術(shù)方案。但本研究由于隨訪周期短，納入病例較少，且對(duì)于重度上斜肌亢進(jìn)患者，手術(shù)量偏保守，因此還需要進(jìn)一步納入更多患者以證實(shí)結(jié)論的可靠性，并更好地明確該術(shù)式的量效關(guān)系。

利益沖突申明本研究無任何利益沖突

作者貢獻(xiàn)聲明董炯：收集數(shù)據(jù)、分析數(shù)據(jù)、撰寫論文；根據(jù)編輯部的修改意見進(jìn)行修改。封利霞：設(shè)計(jì)實(shí)驗(yàn)、對(duì)文章的知識(shí)性內(nèi)容作批評(píng)性審閱、行政、技術(shù)或材料支持，指導(dǎo)撰寫。夏林：分析、解釋數(shù)據(jù)，指導(dǎo)。羅莎：實(shí)施研究、采集數(shù)據(jù)。汪楓、趙冰瑩：收集數(shù)據(jù)、對(duì)文章的知識(shí)性內(nèi)容作批評(píng)性審閱