膈肌內(nèi)側(cè)弓狀韌帶定位腎動(dòng)脈在后腹腔鏡切腎手術(shù)中的應(yīng)用推廣*

楊奇志，肖海濤，羅明俊，沈南山

（中國(guó)貴航集團(tuán)三〇二醫(yī)院 泌尿外科，貴州 安順 561000）

腹腔鏡下腎切除術(shù)已經(jīng)成為臨床上泌尿外科常見(jiàn)的手術(shù)類型，主要應(yīng)用于腎癌、腎盂癌、嚴(yán)重腎功能障礙等急需切除腎臟來(lái)挽救生命的患者，而此類手術(shù)的關(guān)鍵是在手術(shù)過(guò)程中將腎血管快速找出并及時(shí)處理［1-2］。以往尋找腎血管的方式是左側(cè)沿輸尿管上行，右側(cè)沿腔靜脈上行，無(wú)固定解剖標(biāo)志，手術(shù)盲目性大，極易迷失方向，給患者造成不必要的損傷，甚至造成手術(shù)失敗需術(shù)中轉(zhuǎn)開(kāi)腹［3］，因此，探究合適的解剖位置定位腎動(dòng)脈成為臨床上廣泛關(guān)注的課題，本課題旨在探討分析膈肌內(nèi)側(cè)弓狀韌帶定位腎動(dòng)脈在后腹腔鏡切腎手術(shù)中的應(yīng)用效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2021 年3 月至2022 年1 月中國(guó)貴航集團(tuán)三〇二醫(yī)院50 例行后腹腔鏡腎切除的患者作為研究對(duì)象，隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組，每組各25 例，兩組一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性，見(jiàn)表1。

表1 兩組患者基本情況比較（n=25）

納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)增強(qiáng)CT 檢查明確診斷，術(shù)前檢查無(wú)明顯手術(shù)禁忌；②依從性良好，能夠配合治療、隨訪；③知情同意自愿參與研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并嚴(yán)重的心肝腎功能異常，凝血功能、精神障礙患者。

1.2 手術(shù)方法

觀察組：給予后腹腔鏡腎切除治療，并且在手術(shù)過(guò)程進(jìn)行膈肌內(nèi)側(cè)弓狀韌帶定位腎動(dòng)脈。具體手術(shù)過(guò)程如下：術(shù)前預(yù)防性給予抗生素治療，全身麻醉，放置尿管，健側(cè)臥于手術(shù)床上，將腰部墊高，常規(guī)消毒、鋪巾，放置穿刺套管，在患側(cè)后線肋緣下行做長(zhǎng)度約為2 cm 的切口作為A孔，止血鉗鈍性分離腰背筋膜，剝離腹膜外脂肪，置入自制的氣囊，將600 mL 氣體充入，5 min 后拔出，在腋中線髂棘上兩指的位置放置10 mm 套管，作為B 孔，C 孔位置選取在腋前線肋下并置入套管，A 切口縫合后于兩針間置入套管，建立CO2氣腹維持在12 cmH2O，仔細(xì)辨認(rèn)腎周筋膜、側(cè)腹膜及腰大肌，清理腹外膜脂肪并將剝離的脂肪塞入髂窩處，超聲刀將腎周筋膜打開(kāi)擴(kuò)張切口，游離腎周筋膜背側(cè)部，沿著腰大肌表面從腎上極至腎下極自上而下分離，確認(rèn)腰大肌表面與膈肌腳內(nèi)側(cè)弓狀韌帶，平膈肌內(nèi)側(cè)弓狀韌帶為解剖標(biāo)志，通過(guò)腔內(nèi)吸引器將游離脂肪組織鈍性分離，仔細(xì)解剖游離腎動(dòng)脈和腎靜脈，阻斷腎動(dòng)脈后再對(duì)腎靜脈進(jìn)行阻斷，剪去兩個(gè)遠(yuǎn)心端和近心端，確認(rèn)腎周筋膜、側(cè)腹膜間界限，超聲刀由上而下游離腎臟，先取腔靜脈與腎靜脈下方交角游離，然后再對(duì)腎靜脈上緣進(jìn)行游離，避免損傷腎靜脈、腔靜脈，游離左側(cè)先鈍性分離纖維組織、脂肪，使其呈現(xiàn)條絮狀，再使用超聲刀離斷，若是左側(cè)切除要保護(hù)脾臟、胰腺，將腎臟托起后游離腎下極，清除腎臟周圍多余脂肪，找到輸尿管后游離至髂血管水平，超聲刀離斷并對(duì)精索血管進(jìn)行夾閉處理，腎周筋膜以及上、中段輸尿管置入標(biāo)本袋由腋后切口牽出。

對(duì)照組：給予單純后腹腔鏡腎切除手術(shù)治療，方法與觀察組一致，但是術(shù)中不進(jìn)行膈肌內(nèi)側(cè)弓狀韌帶定位腎動(dòng)脈。

1.3 觀察指標(biāo)

①臨床指標(biāo)：對(duì)兩組患者手術(shù)時(shí)間和術(shù)中出血量進(jìn)行記錄和比較；②血紅蛋白：對(duì)比兩組患者血紅蛋白（hemoglobin,Hb）情況，于術(shù)前及術(shù)后3 d 采集患者空腹肘靜脈血5 mL，離心分離后放置在專用冰箱待測(cè)，檢測(cè)方法采用免疫層析膠體金技術(shù)，試劑為上海通蔚生物有限公司提供的檢測(cè)試劑盒；③術(shù)后恢復(fù)指標(biāo)：對(duì)兩組患者引流管量、住院時(shí)間及醫(yī)療費(fèi)進(jìn)行記錄并比較；④安全性指標(biāo)：比較并發(fā)癥情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 22.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以百分率（%）表示，比較采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)指標(biāo)比較

觀察組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)意義（P<0.05），見(jiàn)表2。

表2 手術(shù)指標(biāo)比較（n=25,）

表2 手術(shù)指標(biāo)比較（n=25,）

2.2 兩組術(shù)前和術(shù)后血紅蛋白指標(biāo)比較

術(shù)前兩組患者血紅蛋白指標(biāo)水平差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），術(shù)后對(duì)照組血紅蛋白水平低于觀察組，差異有統(tǒng)計(jì)意義（P<0.05），見(jiàn)表3。

表3 術(shù)前和術(shù)后血紅蛋白指標(biāo)比較（n=25,）

表3 術(shù)前和術(shù)后血紅蛋白指標(biāo)比較（n=25,）

2.3 兩組引流管量、住院時(shí)間及醫(yī)療費(fèi)用比較

觀察組患者引流管量、住院時(shí)間、醫(yī)療費(fèi)用低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)意義（P<0.05），見(jiàn)表4。

表4 兩組患者引流管量、住院時(shí)間及醫(yī)療費(fèi)用比較（n=25,）

表4 兩組患者引流管量、住院時(shí)間及醫(yī)療費(fèi)用比較（n=25,）

2.4 兩組并發(fā)癥比較

觀察組并發(fā)癥較對(duì)照組顯著降低，差異有統(tǒng)計(jì)意義（χ2=2.904,P=0.042），見(jiàn)表5。

表5 并發(fā)癥發(fā)生情況比較 ［n=25,n(%)］

3 討論

腹腔鏡腎切除術(shù)相較于傳統(tǒng)開(kāi)放性腎切除術(shù)具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快等優(yōu)勢(shì)，經(jīng)腹腔和后腹腔是腹腔鏡腎切除術(shù)的兩種主要途徑，既往研究［4］顯示：后腹腔路徑的優(yōu)勢(shì)更為顯著，抵達(dá)腎臟的便捷性更高，腹腔對(duì)其感染降低，腎靜脈擋在腎動(dòng)脈前方，因此，后腹腔入路可以迅速找到腎動(dòng)脈并充分暴露，在實(shí)施后腹腔鏡腎切除術(shù)時(shí)，如何在狹窄的空間內(nèi)定位其解剖標(biāo)志，迅速暴露腎動(dòng)脈和腎靜脈成為手術(shù)成功的關(guān)鍵。

膈肌的內(nèi)側(cè)弓狀韌帶位于腰大肌的表面，走行與腎動(dòng)脈后上方平行，且外向內(nèi)指向腎門，與同側(cè)腎動(dòng)脈走行形成V 形對(duì)稱，通過(guò)腹腔鏡可觀察到膈肌腰部，腰大肌以及腰方肌，并以此對(duì)腎臟定位，膈肌內(nèi)側(cè)弓狀韌帶定位至腎門找尋腎動(dòng)脈，以膈肌腳走行判斷腎動(dòng)脈走行，明確解剖標(biāo)志以簡(jiǎn)化手術(shù)操作［5-6］。本研究顯示：膈肌內(nèi)側(cè)弓狀韌帶定位腎動(dòng)脈的后腹腔鏡切腎患者手術(shù)時(shí)間顯著縮短，術(shù)中出血量顯著減少，血紅蛋白變化小，術(shù)后恢復(fù)方面引流管量顯著減少，住院時(shí)間、費(fèi)用、并發(fā)癥均降低，說(shuō)明肌內(nèi)側(cè)弓狀韌帶定位腎動(dòng)脈大大的增加了手術(shù)的安全性，使得腹腔鏡腎切除手術(shù)更標(biāo)準(zhǔn)化，更縮短了切腎手術(shù)時(shí)間，使患者加速康復(fù)，將很大程度上為患者減少痛苦，節(jié)省住院時(shí)間及費(fèi)用。腎臟位于脊柱的兩側(cè)，在腹膜后間隙內(nèi)，左腎位于第11 胸椎下緣和2～3 腰椎間盤之間，右腎位于第12 胸椎上緣和第3 腰椎上緣之間，腎門在第1 腰椎的位置（第9 肋軟骨前端，正中線外側(cè)5 cm），腎動(dòng)脈位于第2 腰椎水平，起于腹主動(dòng)脈側(cè)壁，在腎門的位置分支進(jìn)入到腎，從內(nèi)側(cè)向外側(cè)與腰大肌、腰方肌、腹橫肌依次相鄰［7-8］，而膈肌內(nèi)側(cè)的弓狀韌帶在第1 腰椎體側(cè)面和第2 腰椎橫突之間的腱弓的位置，跨過(guò)腰大肌和腰交感神經(jīng)干，在腹腔鏡下利用膈肌的腰部、腰方肌和腰大肌對(duì)腎臟進(jìn)行定位，腎門則利用膈肌內(nèi)側(cè)的弓狀韌帶進(jìn)行定位［9-10］，通過(guò)以上操作可準(zhǔn)確的找到腎動(dòng)脈，減少損傷。

筆者總結(jié)臨床經(jīng)驗(yàn)認(rèn)為在手術(shù)過(guò)程中還需要注意以下幾點(diǎn)：①清理干凈腹膜外脂肪，使腹腔間隙擴(kuò)大，打開(kāi)側(cè)椎筋膜，再進(jìn)入到機(jī)體后間隙；②仔細(xì)辨別“海鷗”狀內(nèi)側(cè)弓狀肋帶，有利于暴露“三肌兩線”；③以內(nèi)側(cè)弓狀韌帶為標(biāo)記對(duì)表面脂肪做適當(dāng)游離，暴露腎動(dòng)脈，其充分顯示后將腎臟游離，可提高手術(shù)的成功率［11］。④膈肌的內(nèi)側(cè)弓狀韌帶位于腰大肌的表面，在尋找過(guò)程中盡量使用超聲刀，避免出血導(dǎo)致視野不清，不能對(duì)弓狀韌帶進(jìn)行清晰的辨認(rèn)；⑤積水腎臟因?yàn)轶w積增大，腎動(dòng)脈與弓狀韌帶的V 形鏡像略有移位，一般向上移位偏多［12］；⑥通過(guò)分離弓狀韌帶找腎動(dòng)脈時(shí)要小心腰靜脈，特別是在左側(cè)，有時(shí)候第2腰靜脈就在這個(gè)V 形中間，需要離斷，警惕腰靜脈損傷出血。

綜上所述，膈肌內(nèi)側(cè)弓狀韌帶定位腎動(dòng)脈的后腹腔鏡切腎患者可減少手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量以及術(shù)后并發(fā)癥，促進(jìn)恢復(fù)，值得推廣。