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    保留腎單位解剖程序化后腹腔鏡腎部分切除術(shù)治療局限性腎癌患者的療效評(píng)價(jià)

    2022-12-02 08:30:36閔偉波林洋候董濤
    中國(guó)醫(yī)學(xué)工程 2022年11期
    關(guān)鍵詞:程序化肌酐腎小球

    閔偉波,林洋,候董濤

    (新鄭市華信民生醫(yī)院 泌尿外科,河南 鄭州 451150)

    腎癌是臨床常見(jiàn)惡性腫瘤,其中局限性腎癌(renal cell carcinoma,RCC)指癌細(xì)胞尚未累及周圍組織、僅局限于腎實(shí)質(zhì)的早期腫瘤,手術(shù)指征明確,預(yù)后較好,通過(guò)手術(shù)可提高生存率。開(kāi)放式腎部分切除術(shù)是治療RCC 的有效術(shù)式,手術(shù)效果得到臨床一致認(rèn)可,但由于創(chuàng)傷較大,術(shù)后恢復(fù)較慢,存在一定局限性。腔鏡技術(shù)的逐漸進(jìn)展,促使腹腔鏡腎部分切除術(shù)在臨床應(yīng)用中增多,但由于操作空間狹窄、解剖標(biāo)志缺乏等局限性,臨床應(yīng)用受限。有學(xué)者通過(guò)將解剖程序化與該術(shù)式相結(jié)合而取得良好效果,明顯降低手術(shù)創(chuàng)傷[1]。解剖程序化應(yīng)用于保留腎單位腹腔鏡腎部分切除術(shù)可明確術(shù)中腹膜折返、膈肌、腰大肌等解剖標(biāo)志,充分利用生理解剖間隙,明確手術(shù)步驟,提高術(shù)中操作精確度,一定程度上可避免造成臟器及周圍組織損傷[2]。目前,臨床部分手術(shù)中以初步應(yīng)用解剖程序化方式,但其在保留腎單位腹腔鏡腎部分切除術(shù)中的價(jià)值仍需進(jìn)一步分析?;诖耍狙芯窟x取本院RCC 患者,分析保留腎單位解剖程序化后腹腔鏡腎部分切除術(shù)的價(jià)值,現(xiàn)報(bào)道如下。

    1 資料與方法

    1.1 一般資料

    選取新鄭市華信民生醫(yī)院2018 年8 月至2020 年2 月收治的RCC 患者73 例,以隨機(jī)數(shù)字表法分為兩組,其中36 例行開(kāi)放式腎部分切除術(shù)為對(duì)照組,另37 例行保留腎單位解剖程序化后腹腔鏡腎部分切除術(shù)為觀察組。對(duì)照組男27 例,女9 例;年齡38~65 歲,平均(51.59±6.28)歲;腫瘤直徑2.5~7.4 cm,平均(4.72±1.01)cm;患腎定位:左側(cè)21 例,右側(cè)15 例;腫瘤位置:上極21 例,中極10 例,下極5 例;體質(zhì)量指數(shù)19.5~26.7 kg/m2,平均(23.08±1.31)kg/m2。觀察組男28 例,女9 例;年齡37~66 歲,平均(52.03±6.35)歲;腫瘤直徑2.2~7.9 cm,平均(4.85±1.08)cm;患腎定位:左側(cè)21 例,右側(cè)16 例;腫瘤位置:上極20 例,中極11 例,下極6 例;體質(zhì)量指數(shù)19.1~27.2 kg/m2,平均(23.15±1.36)kg/m2。兩組患者性別、年齡腫瘤直徑、患腎定位、腫瘤位置、體質(zhì)量指數(shù)等基線資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。本研究經(jīng)本院倫理委員會(huì)審批通過(guò)。

    1.2 選取標(biāo)準(zhǔn)

    ①納入標(biāo)準(zhǔn):經(jīng)CT、MRI 檢查確診為RCC,腫瘤局限于腎未超過(guò)腎周筋膜,無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移;臨床表現(xiàn)為局限性腎內(nèi)腫物;經(jīng)腎血管造影或CT 尿路造影檢查可明確腎臟血管數(shù)目及血流走向;腫瘤淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移(tumor node metastasis,TNM)分期T1N0M0~T2N0M0期;單側(cè)發(fā)病;合并腰痛、血尿、副瘤綜合征;知情本研究并簽署同意書。②排除標(biāo)準(zhǔn):合并感染性疾病、免疫功能疾病、血液系統(tǒng)疾??;麻醉手術(shù)禁忌;依從性差,無(wú)法配合完成本研究;妊娠期或哺乳期女性;合并其他惡性腫瘤;認(rèn)知功能障礙,或因其他因素?zé)o法進(jìn)行隨訪。

    1.3 方法

    ①對(duì)照組:取健側(cè)臥位,常規(guī)消毒鋪單,全麻,于第12 肋緣下做切口,勿損傷胸膜,腹膜前推剪開(kāi)筋膜,分離周圍脂肪,游離腎動(dòng)脈及腎臟,暴露腫瘤,腎包膜電凝切開(kāi),明確切除范圍;腎動(dòng)脈阻斷并記錄時(shí)間,腫瘤完整切除,若集合系統(tǒng)破損則實(shí)施修補(bǔ),置管引流,縫合。②觀察組操作如下:取健側(cè)臥位,腰橋墊高,常規(guī)消毒鋪單,全麻,腹膜后間隙擴(kuò)張,切開(kāi)腋中線髂嵴約2 cm,置入氣囊,注入氣體600 mL,維持5 min后,排出氣體取出氣囊;于腋前線肋緣做切口,建立氣腹,置入腹腔鏡,通過(guò)腹腔鏡輔助操作,分離腎背側(cè)、腎動(dòng)脈血管、輸尿管上段;游離并切除腫瘤,取出標(biāo)本,置管引流,拔出套管,縫合。兩組患者術(shù)后均隨訪3 個(gè)月,隨訪方式主要為電話隨訪,內(nèi)容包括影像學(xué)檢查結(jié)果、腎功能、治療情況等。

    1.4 觀察指標(biāo)

    ①術(shù)中失血量、腎臟熱缺血時(shí)間、手術(shù)時(shí)間、置管時(shí)間、首次排氣時(shí)間、住院時(shí)間。其中腎臟熱缺血時(shí)間為血管阻斷夾夾閉腎臟血管時(shí)間;術(shù)中失血量采用稱重法進(jìn)行計(jì)算,計(jì)算公式為:出血量=(接血后敷料重量-接血前敷料重量)/1.05+吸引器吸入吸引瓶血量。②比較兩組患者術(shù)前及術(shù)后7 d 血清血紅蛋白、血肌酐水平。抽取空腹靜脈血3 mL,離心處理,取上層清液待檢,以酶聯(lián)免疫法進(jìn)行檢測(cè)。③兩組患者術(shù)后并發(fā)癥,包括切口感染、泌尿系統(tǒng)感染、血尿。④比較兩組患者術(shù)后1 個(gè)月、2 個(gè)月、3 個(gè)月患側(cè)腎小球?yàn)V過(guò)率。⑤比較兩組患者術(shù)后3 個(gè)月生存質(zhì)量改善率。以卡氏評(píng)分[3]進(jìn)行評(píng)估,術(shù)后3 個(gè)月卡氏評(píng)分提高超過(guò)20 分為顯著改善,提高10~20 分為改善,提高或降低不足10 分為穩(wěn)定,降低10 分及以上為惡化。總改善率為顯著改善、改善率之和。

    1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

    通過(guò)SPSS 22.0 軟件處理數(shù)據(jù)。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差()表示,用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料以百分率(%)表示,用χ2檢驗(yàn)。P<0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

    2 結(jié)果

    2.1 兩組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較

    觀察術(shù)中失血量較對(duì)照組少,置管時(shí)間、首次排氣時(shí)間、住院時(shí)間較對(duì)照組短,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。兩組患者手術(shù)時(shí)間、腎臟熱缺血時(shí)間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表1。

    表1 兩組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較()

    表1 兩組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較()

    2.2 兩組患者血清血紅蛋白、血肌酐水平比較

    術(shù)后7 d 兩組患者血清血紅蛋白水平較術(shù)前低,血肌酐水平較術(shù)前高,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。術(shù)后7 d 觀察組血清血紅蛋白、血肌酐水平與對(duì)照組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表2。

    表2 兩組患者血清血紅蛋白、血肌酐水平比較()

    表2 兩組患者血清血紅蛋白、血肌酐水平比較()

    注:?與同組術(shù)前比較,P<0.05。

    2.3 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較

    觀察組術(shù)后出現(xiàn)泌尿系統(tǒng)感染2 例,切口感染1 例,血尿2 例;對(duì)照組術(shù)后出現(xiàn)泌尿系統(tǒng)感染5 例,切口感染3 例,血尿5 例。兩組比較,觀察組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率[13.51%(5/37)]低于對(duì)照組[36.11%(13/36)],差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=5.016,P=0.025)。

    2.4 兩組患者患側(cè)腎小球?yàn)V過(guò)率比較

    術(shù)后1 個(gè)月、2 個(gè)月、3 個(gè)月兩組患者患側(cè)腎小球?yàn)V過(guò)率均低于術(shù)前,但觀察組高于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表3。

    表3 兩組患者腎小球?yàn)V過(guò)率比較(,mL/min)

    表3 兩組患者腎小球?yàn)V過(guò)率比較(,mL/min)

    注:?與同組術(shù)前比較,P<0.05。

    2.5 兩組患者生存質(zhì)量改善率比較

    觀察組生存質(zhì)量改善率(91.89%)高于對(duì)照組(72.22%),差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=4.823,P<0.028)。見(jiàn)表4。

    表4 兩組患者生存質(zhì)量改善率比較[n(%)]

    3 討論

    RCC 臨床較常見(jiàn),多為早期,可通過(guò)手術(shù)切除改善患者預(yù)后。開(kāi)放式腎部分切除術(shù)是既往治療RCC 常用術(shù)式,具有術(shù)式成熟、操作簡(jiǎn)單等優(yōu)勢(shì),腫瘤切除效果確切[4-5]。但由于需切除較多腎組織,易導(dǎo)致腎功能衰竭癥狀,且創(chuàng)傷較大,術(shù)后恢復(fù)慢,不利于患者術(shù)后生存質(zhì)量改善。

    近年來(lái)腹腔鏡手術(shù)的不斷改進(jìn)為保留腎單位腎部分切除術(shù)提供條件,但由于腹腔鏡手術(shù)操作難度較大、操作空間狹窄,對(duì)術(shù)者要求較高,若臨床經(jīng)驗(yàn)欠缺,會(huì)影響手術(shù)效果[6-7]。為彌補(bǔ)上述不足,本研究將解剖程序化操作與之相結(jié)合,通過(guò)對(duì)腹膜折返、膈肌、腰大肌等解剖標(biāo)志的分析,充分利用解剖組織正常生理間隙,避免損傷周圍臟器組織及血管,降低創(chuàng)傷。相關(guān)研究指出,解剖程序化后腹腔鏡腎部分切除術(shù)對(duì)腎功能損害較輕,且術(shù)后恢復(fù)較快,安全可靠[8-9]。本研究中觀察術(shù)中失血量少于對(duì)照組,置管時(shí)間、首次排氣時(shí)間、住院時(shí)間短于對(duì)照組(P<0.05),表明該術(shù)式解剖程序化后可降低手術(shù)創(chuàng)傷,縮短術(shù)后康復(fù)進(jìn)程。由于腹腔鏡手術(shù)操作復(fù)雜,一般而言腎部分切除術(shù)中腹腔鏡手術(shù)腎臟熱缺血時(shí)間較開(kāi)放式腎部分切除術(shù)長(zhǎng)。而本研究中通過(guò)對(duì)手術(shù)操作進(jìn)行一定程度改善,盡可能縮短腎臟熱缺血時(shí)間,降低對(duì)腎組織損害,具體做法為邊切邊止血,對(duì)出血明顯者阻斷腎動(dòng)脈,術(shù)中選擇薇喬線而減少打結(jié)時(shí)間,從而盡可能縮短手術(shù)時(shí)間。進(jìn)一步分析兩組患者腎功能,發(fā)現(xiàn)術(shù)后7 d 兩組患者血清血紅蛋白水平較術(shù)前低,血肌酐水平較術(shù)前高,說(shuō)明腎部分切除術(shù)對(duì)腎功能存在一定影響。血肌酐源于磷酸肌酸、肌酸代謝產(chǎn)物,是小分子物質(zhì),與血漿蛋白不結(jié)合,可自由通過(guò)腎小球,一般情況下肌酐生成量較穩(wěn)定,在腎功能減退后腎臟清除肌酐能力降低,導(dǎo)致血肌酐水平提高[10]。相關(guān)研究指出,解剖程序化后可盡可能保留腎單位,對(duì)術(shù)后腎功能恢復(fù)有積極作用[11]。本研究中兩組患者術(shù)后血肌酐、血紅蛋白水平比較無(wú)明顯差異,可能與所選病例偏少有關(guān)。另外,術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率、生存質(zhì)量改善率方面較觀察組具有優(yōu)勢(shì),證實(shí)解剖程序化有助于預(yù)防術(shù)后并發(fā)癥,促進(jìn)生存質(zhì)量改善。其原因在于常規(guī)腎部分切除術(shù)操作空間狹窄,缺乏解剖標(biāo)志,手術(shù)損傷較明顯;而通過(guò)解剖程序化可彌補(bǔ)常規(guī)術(shù)式的不足,根據(jù)腹膜折返、膈肌、腰大肌等解剖標(biāo)志進(jìn)行分析,充分利用正常解剖間隙,避免損傷大血管及周圍臟器,有助于降低手術(shù)創(chuàng)傷,減少術(shù)后并發(fā)癥[12-13]。腎小球?yàn)V過(guò)率表示單位時(shí)間內(nèi)腎臟生成的濾液量,可直接反映腎功能情況。本研究中術(shù)后1 個(gè)月、2 個(gè)月、3 個(gè)月兩組患者患側(cè)腎小球?yàn)V過(guò)率均低于術(shù)前,是由于手術(shù)切除腎部病灶后導(dǎo)致腎組織缺失,明顯影響腎功能,導(dǎo)致患側(cè)腎小球?yàn)V過(guò)率有所降低;而術(shù)后1 個(gè)月、2 個(gè)月、3 個(gè)月觀察組患側(cè)腎小球?yàn)V過(guò)率與對(duì)照組相比偏高,則是由于:相較于開(kāi)放式腎部分切除術(shù),保留腎單位解剖程序化后腹腔鏡腎部分切除術(shù)對(duì)腎組織切除組織相對(duì)較少,可一定程度上減輕對(duì)腎功能的影響,且保留腎單位有助于代償性促進(jìn)遠(yuǎn)期腎功能恢復(fù)[14-16]。因此,保留腎單位解剖程序化后腹腔鏡腎部分切除術(shù)后患側(cè)腎小球?yàn)V過(guò)率水平較開(kāi)放式手術(shù)高。

    綜上所述,保留腎單位解剖程序化后腹腔鏡腎部分切除術(shù)治療RCC 患者,可促進(jìn)術(shù)后恢復(fù)及生存質(zhì)量改善,降低腎功能損傷,安全性高。

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