醫(yī)護(hù)一體化模式在全身麻醉胸科手術(shù)病人蘇醒期躁動(dòng)管理中的應(yīng)用

王慧，王學(xué)仁，王海燕，郝鵬倩，楊文曲，安源，劉俊釵

·綜合研究·

醫(yī)護(hù)一體化模式在全身麻醉胸科手術(shù)病人蘇醒期躁動(dòng)管理中的應(yīng)用

王慧，王學(xué)仁，王海燕，郝鵬倩，楊文曲*，安源，劉俊釵

山西白求恩醫(yī)院（山西醫(yī)學(xué)科學(xué)院 同濟(jì)山西醫(yī)院），山西醫(yī)科大學(xué)第三醫(yī)院，山西 030032

:探討醫(yī)護(hù)一體化模式在全身麻醉胸科手術(shù)病人蘇醒期躁動(dòng)管理中的應(yīng)用效果。:選擇2021年7月—2022年6月山西白求恩醫(yī)院全身麻醉的胸科手術(shù)病人100 例作為研究對(duì)象，將病人隨機(jī)分為對(duì)照組和觀察組，每組50例。對(duì)照組給予常規(guī)護(hù)理，觀察組實(shí)行醫(yī)護(hù)一體化管理模式，于病人帶管入麻醉恢復(fù)室后記錄其發(fā)生躁動(dòng)的例數(shù)以及由于躁動(dòng)引發(fā)的不良事件例數(shù)，同時(shí)記錄氣管插管拔除時(shí)間、定向力恢復(fù)時(shí)間、麻醉恢復(fù)室停留時(shí)間。:觀察組病人躁動(dòng)發(fā)生率為12.0%，躁動(dòng)引發(fā)的不良事件發(fā)生率為4.0%，均低于對(duì)照組（躁動(dòng)發(fā)生率為32.0%，躁動(dòng)引發(fā)的不良事件發(fā)生率為18.0%）；觀察組氣管插管拔除時(shí)間為（17.6±3.6）min，定向力恢復(fù)時(shí)間為（19.9±3.2）min，麻醉恢復(fù)室停留時(shí)間為（44.4±4.2）min，均短于對(duì)照組［氣管插管拔除時(shí)間為（22.4±3.5）min，定向力恢復(fù)時(shí)間為（24.9±2.9）min，麻醉恢復(fù)室停留時(shí)間為（56.4±3.3）min］，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（<0.05）。:將醫(yī)護(hù)一體化模式用于全身麻醉的胸科手術(shù)病人蘇醒期躁動(dòng)管理，可以降低躁動(dòng)及躁動(dòng)引起的不良事件發(fā)生率，縮短氣管插管拔除時(shí)間、定向力恢復(fù)時(shí)間、麻醉恢復(fù)室停留時(shí)間。

醫(yī)護(hù)一體化；全身麻醉；胸科手術(shù)；蘇醒期；躁動(dòng)；護(hù)理

蘇醒期躁動(dòng)（emergence agitation，EA）是全身麻醉蘇醒期較常見(jiàn)的并發(fā)癥之一，是在麻醉蘇醒期出現(xiàn)的一種不恰當(dāng)行為，表現(xiàn)為煩躁、易激惹以及意識(shí)和定向力障礙，嚴(yán)重時(shí)甚至出現(xiàn)反抗行動(dòng)[1]。據(jù)報(bào)道，病人蘇醒期躁動(dòng)發(fā)生率為11%～51%[2?3]。發(fā)作時(shí)病人意識(shí)不清楚，出現(xiàn)不自主翻身、掙扎而易導(dǎo)致引流管脫落、手術(shù)切口裂開(kāi)、手術(shù)部位出血，嚴(yán)重的躁動(dòng)行為甚至可導(dǎo)致外傷、墜床、心腦血管等嚴(yán)重不良事件[4?5]，影響病人預(yù)后[6?8]。胸科手術(shù)創(chuàng)傷大，應(yīng)激強(qiáng)度高，雙腔支氣管插管、術(shù)中單肺通氣、特殊體位、手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)、操作范圍廣泛、術(shù)后傷口疼痛明顯等，使病人更易發(fā)生蘇醒期躁動(dòng)[9]。趙海琴[10]進(jìn)行回顧性研究，對(duì)比不同手術(shù)類型術(shù)后躁動(dòng)發(fā)生率，結(jié)果顯示，胸科手術(shù)高達(dá)55.7%?？梢?jiàn)，在胸科手術(shù)病人管理中加強(qiáng)蘇醒期躁動(dòng)預(yù)防與處理十分重要。在麻醉恢復(fù)室（post?anesthesia care unit，PACU）由麻醉醫(yī)生及護(hù)士對(duì)病人生命體征進(jìn)行監(jiān)護(hù)，有利于保證病人蘇醒過(guò)程中安全，最大限度提高手術(shù)室運(yùn)轉(zhuǎn)效率[11?12]。麻醉恢復(fù)室如得不到科學(xué)管理，將會(huì)對(duì)蘇醒質(zhì)量產(chǎn)生影響，增加術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率[13]。醫(yī)護(hù)一體化模式是指醫(yī)生與護(hù)士形成相對(duì)固定的診療團(tuán)隊(duì)，并以醫(yī)護(hù)小組的形式為病人提供以護(hù)理、康復(fù)、治療為一體的整體醫(yī)療服務(wù)[14?15]。近年來(lái)，醫(yī)護(hù)一體化工作模式已逐步應(yīng)用于臨床護(hù)理質(zhì)量管理[16?17]、護(hù)理教育[18]、護(hù)理服務(wù)[19]等工作中，但將該模式應(yīng)用于麻醉恢復(fù)室病人蘇醒期躁動(dòng)的研究較少。本研究以全身麻醉的胸科手術(shù)病人為研究對(duì)象，探討醫(yī)護(hù)一體化模式在全身麻醉的胸科手術(shù)病人蘇醒期躁動(dòng)管理中的應(yīng)用效果，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1研究對(duì)象選擇2021年7月—2022年6月山西白求恩醫(yī)院全身麻醉的胸科手術(shù)病人100 例作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①擬行胸科手術(shù)治療；②美國(guó)麻醉醫(yī)師學(xué)會(huì)（ASA）分級(jí)為Ⅰ級(jí)或Ⅱ級(jí)；③年齡18～60歲；④手術(shù)前病人體溫正常，且無(wú)感染、發(fā)熱等癥狀；⑤手術(shù)采用全身麻醉，術(shù)前病人意識(shí)清楚，能與醫(yī)生正常溝通。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并手術(shù)禁忌證；②合并嚴(yán)重心、肝、腎、肺功能異常；③合并認(rèn)知功能異常或精神、神經(jīng)類疾病；④合并麻醉禁忌證；⑤入院資料不全。剔除標(biāo)準(zhǔn)：①術(shù)中出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥或出血量>1 000 mL；②術(shù)中發(fā)生意外無(wú)法進(jìn)行溝通。將病人隨機(jī)分為對(duì)照組和觀察組，每組50例。兩組病人性別、年齡、體重、ASA分級(jí)構(gòu)成等比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（>0.05），見(jiàn)表1。

表1　兩組病人一般資料比較

1.2干預(yù)方法

1.2.1麻醉方案病人術(shù)前30 min常規(guī)肌內(nèi)注射咪達(dá)唑侖0.04 mg/kg，進(jìn)入手術(shù)室后連接心電圖、無(wú)創(chuàng)血壓及血氧監(jiān)測(cè)，超聲引導(dǎo)下橈動(dòng)脈穿刺置管，行有創(chuàng)動(dòng)脈壓監(jiān)測(cè)。麻醉誘導(dǎo)為丙泊酚1.5～2.5 mg/kg、舒芬太尼0.3 μg/kg、順式苯磺酸阿曲庫(kù)銨0.15 mg/kg。氣管插管后連接麻醉機(jī)進(jìn)行機(jī)械通氣，監(jiān)測(cè)病人腦電雙頻指數(shù)（BIS）、肌松（TOF）、呼氣末二氧化碳分壓（PetCO2），所有病人麻醉誘導(dǎo)后導(dǎo)尿。麻醉維持采用丙泊酚4～10 mg/（kg·h）、瑞芬太尼0.004～0.020 mg/（kg·h）、七氟烷0.5%～3.0%復(fù)合麻醉，術(shù)中間斷追加舒芬太尼和肌松藥，根據(jù)病人情況使用血管活性藥物，使病人血壓及心率維持在正常范圍。兩組病人術(shù)后即刻帶氣管插管送入麻醉恢復(fù)室。

1.2.2護(hù)理干預(yù)

1.2.2.1對(duì)照組給予常規(guī)護(hù)理。醫(yī)生術(shù)前訪視病人，向病人及家屬講解手術(shù)、麻醉知識(shí)以及蘇醒期注意事項(xiàng)等。手術(shù)結(jié)束病人帶氣管插管入麻醉恢復(fù)室后，蘇醒護(hù)士根據(jù)胸科手術(shù)病人蘇醒期護(hù)理常規(guī)和并發(fā)癥預(yù)防措施進(jìn)行常規(guī)護(hù)理。

1.2.2.2觀察組實(shí)行醫(yī)護(hù)一體化管理模式。①建立醫(yī)護(hù)一體化胸科手術(shù)蘇醒期躁動(dòng)管理小組：小組成員由麻醉醫(yī)師、恢復(fù)室護(hù)士、護(hù)士長(zhǎng)共同組成，其中，副高級(jí)以上麻醉醫(yī)師3人，主管護(hù)師2人，護(hù)師2人。護(hù)士長(zhǎng)任組長(zhǎng)，負(fù)責(zé)協(xié)同組員調(diào)研躁動(dòng)現(xiàn)狀，分析引起躁動(dòng)的原因，結(jié)合醫(yī)院實(shí)際情況，制定醫(yī)護(hù)一體化下的麻醉恢復(fù)室躁動(dòng)預(yù)防護(hù)理管理方案，組織實(shí)施、記錄及評(píng)價(jià)工作，同時(shí)對(duì)護(hù)士進(jìn)行腦電雙頻指數(shù)監(jiān)測(cè)、肌松監(jiān)測(cè)等相關(guān)培訓(xùn)。②麻醉前訪視病人進(jìn)行認(rèn)知干預(yù)、心理輔導(dǎo)：通過(guò)與病人術(shù)前充分溝通，告知蘇醒期間可能出現(xiàn)因氣管插管造成的咽喉部刺激及疼痛等不適感，并告知病人術(shù)后蘇醒但未拔除氣管插管時(shí)配合進(jìn)行指令性動(dòng)作的方法，解除病人蘇醒期的恐懼與顧慮，減輕病人心理壓力；建立蘇醒期躁動(dòng)防治策略知情同意書(shū)、胸科手術(shù)病人術(shù)前訪視記錄單、胸科手術(shù)病人術(shù)后訪視記錄單，對(duì)病人進(jìn)行精準(zhǔn)干預(yù)，并記錄術(shù)后訪視情況。③實(shí)施醫(yī)護(hù)一體化模式蘇醒期管理：醫(yī)生、護(hù)士共同進(jìn)行恢復(fù)室標(biāo)準(zhǔn)化醫(yī)護(hù)溝通模式（SBAR）床旁交接，在對(duì)照組基礎(chǔ)上繼續(xù)為病人進(jìn)行腦電雙頻指數(shù)、肌松監(jiān)測(cè)，隨時(shí)評(píng)估病人是否發(fā)生意識(shí)?肌松分離情況，及時(shí)向醫(yī)生反饋，共同對(duì)恢復(fù)期病人進(jìn)行管理。④疼痛管理：術(shù)前給予非甾體藥物進(jìn)行超前鎮(zhèn)痛；術(shù)中及術(shù)后根據(jù)疼痛程度，遵照麻醉醫(yī)生醫(yī)囑給予鎮(zhèn)痛藥物，使疼痛的視覺(jué)模擬評(píng)分法(Visual Analogue Scale，VAS)評(píng)分控制在3分以下。⑤圍術(shù)期健康宣教：醫(yī)護(hù)一體化胸科手術(shù)蘇醒期躁動(dòng)管理小組在病人入院后進(jìn)行術(shù)前麻醉手術(shù)健康宣教，通過(guò)發(fā)放科普資料、講解、示范、輔導(dǎo)等方法，向病人傳遞麻醉手術(shù)配合方法，給予病人安慰，對(duì)于因過(guò)度緊張無(wú)法配合的病人術(shù)前應(yīng)酌情使用鎮(zhèn)靜劑，以減輕其不良心理和生理刺激。⑥保溫護(hù)理：調(diào)節(jié)麻醉恢復(fù)室監(jiān)控系統(tǒng)溫度及濕度，使其在適宜范圍，必要時(shí)使用保暖措施，如保溫毯、暖風(fēng)機(jī)等將病人體溫維持在正常范圍。⑦其他措施：必要時(shí)使用安全防護(hù)約束帶；使用利多卡因凝膠代替液狀石蠟潤(rùn)滑氣管插管、導(dǎo)尿管等；嚴(yán)格把握氣管插管拔除指征，即病人自主呼吸恢復(fù)、潮氣量、分鐘通氣量在正常范圍、腦電雙頻指數(shù)>75、病人脫機(jī)吸氣5 min后經(jīng)皮脈搏血氧飽和度（SpO2）>95%，條件允許時(shí)吸痰并拔除氣管插管，更換吸氧面罩輔助吸氧（氧流量2 L/min）；充分評(píng)估藥物代謝殘余；血容量不足時(shí)給予補(bǔ)液，維持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定。待病人定向力恢復(fù)，達(dá)麻醉恢復(fù)室出室標(biāo)準(zhǔn)時(shí)送返病房。

1.3觀察指標(biāo)病人帶管入麻醉恢復(fù)室后記錄其發(fā)生躁動(dòng)的例數(shù)以及由于躁動(dòng)引發(fā)的墜床、拔管、出血等不良事件例數(shù)，同時(shí)記錄氣管插管拔除時(shí)間、定向力恢復(fù)時(shí)間、麻醉恢復(fù)室停留時(shí)間。蘇醒期躁動(dòng)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：采用Riker鎮(zhèn)靜躁動(dòng)評(píng)分（SAS）標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評(píng)分,采用1～7分計(jì)分，1～3分為鎮(zhèn)靜狀態(tài)，4分表示病人蘇醒較為滿意，5分及以上為躁動(dòng)狀態(tài)。

2 結(jié)果

2.1兩組病人蘇醒期躁動(dòng)情況比較（見(jiàn)表2）

表2　兩組病人蘇醒期躁動(dòng)情況比較 單位：例（%）

2.2兩組病人氣管插管拔除時(shí)間、定向力恢復(fù)時(shí)間、麻醉恢復(fù)室停留時(shí)間比較（見(jiàn)表3）

表3　兩組病人氣管插管拔除時(shí)間、定向力恢復(fù)時(shí)間、麻醉恢復(fù)室停留時(shí)間比較（x±s） 單位：min

3 討論

外科手術(shù)是胸科疾病中最常用的救治方法，能快速改善病人癥狀，降低臨床死亡率，提高病人生存質(zhì)量，但胸科手術(shù)往往刺激性較強(qiáng)，對(duì)病人損傷較大。術(shù)后躁動(dòng)及躁動(dòng)引起的并發(fā)癥發(fā)生率較高，同時(shí)，胸科麻醉的特殊性使病人對(duì)醫(yī)護(hù)人員提出了更高要求。傳統(tǒng)護(hù)理模式存在資源配置不足，醫(yī)護(hù)合作欠佳等問(wèn)題，極易導(dǎo)致診療活動(dòng)效率低下、醫(yī)患矛盾加重。近年來(lái)，醫(yī)護(hù)一體化模式逐漸在臨床護(hù)理工作中得到應(yīng)用，且效果較好。本研究結(jié)果顯示，觀察組蘇醒期躁動(dòng)發(fā)生率、躁動(dòng)引發(fā)的不良事件發(fā)生率低于對(duì)照組，觀察組氣管插管拔除時(shí)間、定向力恢復(fù)時(shí)間、麻醉恢復(fù)室停留時(shí)間短于對(duì)照組（均<0.05）。說(shuō)明將醫(yī)護(hù)一體化模式應(yīng)用于全身麻醉胸科手術(shù)病人的蘇醒期躁動(dòng)管理，可提高管理質(zhì)量，有利于病人恢復(fù)。醫(yī)護(hù)一體化作為一種新的工作模式，是促進(jìn)麻醉蘇醒期胸科手術(shù)病人躁動(dòng)管理各項(xiàng)措施實(shí)施的重要方式和途徑[20?21]。該模式以病人為中心，通過(guò)增加護(hù)理權(quán)重，加強(qiáng)醫(yī)護(hù)溝通，達(dá)到增加病人獲益、提高醫(yī)護(hù)工作效率、節(jié)約醫(yī)療成本的目標(biāo)[22?23]。醫(yī)生和護(hù)士組成相對(duì)固定的醫(yī)護(hù)合作診療小組，向病人提供全程、連續(xù)、優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療護(hù)理服務(wù)，有利于拉近醫(yī)患距離，實(shí)現(xiàn)醫(yī)護(hù)與病人及其家屬的有效溝通。本研究通過(guò)建立醫(yī)護(hù)一體化胸科手術(shù)蘇醒期躁動(dòng)管理小組，實(shí)施醫(yī)護(hù)一體化胸科手術(shù)蘇醒期躁動(dòng)防治措施，小組成員在術(shù)前共同訪視病人，開(kāi)展有效的健康宣教，針對(duì)病人蘇醒期出現(xiàn)的躁動(dòng)及并發(fā)癥進(jìn)行有效溝通，術(shù)后病人帶管入麻醉恢復(fù)室后，繼續(xù)采用一體化模式管理病人，同時(shí)繼續(xù)腦電雙頻指數(shù)、肌松監(jiān)測(cè)指導(dǎo)蘇醒期躁動(dòng)管理工作。護(hù)士將病情觀察的一手資料及時(shí)反饋給醫(yī)生，既能使病人得到及時(shí)、有效的治療與護(hù)理，也能協(xié)同提高工作效率，確保醫(yī)療護(hù)理安全，讓病人享受更好的醫(yī)療護(hù)理服務(wù)[24?25]，最終提升醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量。

總之，醫(yī)護(hù)一體化工作模式用于全身麻醉的胸科手術(shù)病人蘇醒期躁動(dòng)管理可以提升蘇醒期管理質(zhì)量，降低躁動(dòng)及躁動(dòng)引起的不良事件發(fā)生率，縮短氣管插管拔除時(shí)間、定向力恢復(fù)時(shí)間、麻醉恢復(fù)室停留時(shí)間，提升麻醉恢復(fù)室運(yùn)轉(zhuǎn)效率。

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[25] 鄭青玉,方亮,程鵑,等,麻醉深度監(jiān)測(cè)結(jié)合手術(shù)室優(yōu)質(zhì)護(hù)理對(duì)全麻胸科手術(shù)患者術(shù)中知曉及術(shù)后躁動(dòng)程度的影響[J].中國(guó)醫(yī)學(xué)創(chuàng)新,2017,17(30):109-120.

Application of integrated medical care mode in emergence agitation management of patients with general anesthesia undergoing thoracic operation

WANGHui,WANGXueren,WANGHaiyan,HAOPengqian,YANGWenqu,ANYuan,LIUJunchai

Shanxi Bethune Hospital,Shanxi Academy of Medical Sciences,Tongji Shanxi Hospital,Third Hospital of Shanxi Medical University，Shanxi 030032 China

integrated medical care；general anesthesia；thoracic operation；awakening period；restlessness；nursing

YANG Wenqu,E?mail:wenqu908@163.com

10.12102/j.issn.1009-6493.2022.22.033

王慧，副主任護(hù)師，碩士

楊文曲，E?mail:wenqu908@163.com

王慧,王學(xué)仁,王海燕,等.醫(yī)護(hù)一體化模式在全身麻醉胸科手術(shù)病人蘇醒期躁動(dòng)管理中的應(yīng)用[J].護(hù)理研究,2022,36(22):4116?4119.

（收稿日期：2022-09-30；修回日期：2022-10-29）

（本文編輯 陳瓊）