我國人體蠕形螨及蠕形螨病研究進展

趙亞娥

西安交通大學醫(yī)學部基礎醫(yī)學院病原生物學與免疫學系，陜西 西安 710061

蠕形螨，隸屬蛛形綱、蜱螨亞綱、真螨總目、蠕形螨科、蠕形螨屬，根據(jù)所寄生的宿主和形態(tài)特征，目前已知蠕形螨有140 個種或亞種，可寄生在犬、羊、牛、豬、貓、鼠、蝙蝠、熊貓與人等哺乳動物。人體蠕形螨通常寄生在毛囊、皮脂腺以及瞼板腺豐富的部位，好發(fā)于面部。蠕形螨呈全球分布，主要通過直接或間接接觸感染在人群中流行，各年齡段人群均可感染，成人感染率高。自1842年Simon發(fā)現(xiàn)蠕形螨后，人們最初認為蠕形螨在面部是不致病的，其與人類是共生或共棲關系。直到20 世紀30年代初期，有學者認為人體蠕形螨可能與毛囊糠疹和酒渣鼻存在關聯(lián)。此后，有關蠕形螨感染與面部疾患的關系引起了國內外一些研究者的興趣，相關研究報道逐漸增多，但遺憾的是，所得結論并不一致。在此背景下，我國學者也加入到了蠕形螨與蠕形螨病的研究行列，為人體蠕形螨防控作出了中國貢獻。鑒于國內外有關蠕形螨與蠕形螨病的綜述文獻較多，已有內容不再贅述。本文重點對我國人體蠕形螨病防控與研究新進展進行綜述，旨在推動蠕形螨病防控向縱深發(fā)展，減少蠕形螨病對人體的危害，提高人民生活質量和幸福指數(shù)。

1 蠕形螨致病性確認與致病機制

1.1 致病性確認 蠕形螨對人體的致病性經歷了漫長的認識過程。人類發(fā)現(xiàn)蠕形螨已有180年的歷史，起初很長時間內其被認為不具有致病性。直到1930 年，Ayres 首次報道在毛囊糠疹和酒渣鼻患者面部皮屑中檢測到大量蠕形螨，提出蠕形螨感染可能與毛囊糠疹和酒渣鼻有關[1-2]。之后越來越多的臨床病例報道和病例對照研究顯示，在酒渣鼻、毛囊炎、痤瘡、瞼緣炎等患者中，顏面部蠕形螨的感染率明顯高于健康人群[3-8]，殺螨治療后癥狀緩解，提示蠕形螨具有致病性；但也有一些病例報道可能因樣本量的問題并不支持這一結論[9-10]。部分臨床醫(yī)生也不認為蠕形螨具有致病性，認為蠕形螨在人群感染率很高，而出現(xiàn)皮膚損害的患者只有少數(shù)人，況且臨床癥狀與蠕形螨感染度并不完全呈正相關；至于感染蠕形螨出現(xiàn)癥狀的少數(shù)患者，可能是由螨蟲攜帶的化膿性細菌繼發(fā)感染所致，蠕形螨只是皮膚的“過客”。為此，長期以來，蠕形螨的致病性一直處于擱置或爭議狀態(tài)。由于人體蠕形螨對寄生宿主具有“種特異性”，無法進行動物接種培養(yǎng)，這也限制了“科赫法則”對其致病性的直接驗證。

Meta 分析（meta analysis）是目前解決同質研究結果不一致問題的有效方法。它能夠對多個獨立研究結果進行綜合定量分析，具有擴大樣本量、降低統(tǒng)計偏倚、提高檢驗效能的優(yōu)點。我國學者于2010 年率先采用meta 分析對1950—2009 年發(fā)表的與蠕形螨感染相關的國內外病例對照研究進行綜合定量分析，發(fā)現(xiàn)蠕形螨感染與酒渣鼻呈強關聯(lián)（OR=7.57），與我國人群酒渣鼻發(fā)生也呈強關聯(lián)（OR=7.32）[11]；蠕形螨感染與瞼緣炎發(fā)生同樣呈強關聯(lián)（OR=4.89），與我國人群瞼緣炎發(fā)生關聯(lián)性更強（OR=6.08）[12]；蠕形螨感染與我國人群痤瘡發(fā)生則呈中度關聯(lián)（OR=2.95）[13]。據(jù)此間接確認了蠕形螨是酒渣鼻、瞼緣炎和尋常痤瘡等多種面部皮膚病重要的危險因素。研究成果一經發(fā)表，MedWire News與Reuters Health于2010 年先后以“Demodex folliculoruminfestation vital risk factor for rosacea，Rosacea significantly associated withDemodexinfestation”為題進行了專題報道，中國教育網、陜西省教育網以及西安交通大學新聞網等數(shù)十家媒體也進行了跟隨報道或轉載。2012年專家發(fā)表評論“Rare facial dermatological lesions associated withDemodexinfection, besides acne vulgaris”，自此人蠕形螨具有致病性的觀點得到廣泛認可。2017 年我國臺灣皮膚科醫(yī)生對蠕形螨感染與酒渣鼻發(fā)生的英文相關文獻再次進行meta分析，蠕形螨感染與酒渣鼻發(fā)生存在強關聯(lián)得以驗證（OR=9.04）[14]。

大樣本調查能夠克服小樣本調查存在樣本偏倚的不足，提高統(tǒng)計檢驗效能。我國學者于2011年采用病例對照研究與多元回歸分析對860例臨床皮膚科患者蠕形螨的感染情況進行了大樣本調查，發(fā)現(xiàn)30 歲以上油、混性皮膚人群更容易感染蠕形螨；蠕形螨與酒渣鼻（OR=8.1）、激素依賴性皮炎（OR=2.7）、脂溢性皮炎（OR=2.2）以及原發(fā)性皮炎（OR=2.1）具有統(tǒng)計學相關性；蠕形螨重度感染（螨蟲數(shù)≥5只/cm2皮膚）在引起多種面部皮膚病方面起更重要的致病作用[15]。2011 年MedWire News再次發(fā)表評論“Demodexinfestation link with dermatitis and rosacea confirmed”。至此我國人群蠕形螨感染與面部皮膚病存在顯著關聯(lián)的結論得以確認。

為了提高我國對蠕形螨致病性的認知，我國學者早在2005 年就發(fā)表了有關人蠕形螨的各期形態(tài)照片[16-17]，并在人民衛(wèi)生出版社出版了《蠕形螨與蠕形螨病的防制》視聽教材（CD 光盤）[18]，系統(tǒng)介紹了蠕形螨的形態(tài)結構、生活史各期發(fā)育特征，以及致病性、診斷、流行與防制研究現(xiàn)狀。隨著蠕形螨致病性的確認，2016 年《中國寄生蟲學與寄生蟲病雜志》刊登了《人蠕形螨?。阂环N新現(xiàn)的螨源性皮膚病》，對蠕形螨病進行科普宣傳[19]，著重介紹了蠕形螨病的發(fā)現(xiàn)過程、病原生物學特性、典型病例、臨床分型、致病機制、診斷標準、檢測方法以及預防措施與治療藥物，旨在提高全社會尤其是臨床皮膚病?？漆t(yī)生對蠕形螨病的認知和重視，減少臨床漏診和誤診。

蠕形螨病逐漸得到全球醫(yī)學界的共識，對蠕形螨與蠕形螨病的研究報道呈指數(shù)增長。通過對面部蠕形螨病與高度關聯(lián)的酒渣鼻進行對比研究，發(fā)現(xiàn)了兩者間隱藏著一定關系，“毛囊糠疹”和“酒渣鼻樣蠕形螨病”作為面部蠕形螨病的兩種常見名稱，分別與臨床上常見的“紅斑型酒渣鼻”和“丘疹膿皰型酒渣鼻”很可能是同一疾病的不同診斷名稱。至于蠕形螨感染出現(xiàn)的痤瘡、毛囊炎、口周炎等臨床表現(xiàn)則是面部蠕形螨病的不同變體[20]。至此人類對蠕形螨病的認知逐步趨近于真相。

眼蠕形螨感染不同于面部蠕形螨感染，造成的危害更加嚴重，近年已引起國內眼科學工作者的濃厚興趣[21-25]。我國眼科領域對蠕形螨瞼緣炎高度重視，2018 年亞洲干眼協(xié)會中國分會就“我國蠕形螨瞼緣炎診斷和治療”達成專家共識[26]，確認了蠕形螨是瞼緣炎發(fā)生的重要病原體，認為毛囊蠕形螨寄居在睫毛囊，主要引起前部瞼緣炎，皮脂蠕形螨多寄居在眼瞼皮膚的皮脂腺和瞼板腺，主要引起后部瞼緣炎。臨床癥狀缺乏特異性，多表現(xiàn)為反復發(fā)作的瞼緣紅、眼癢、眼干、眼燒灼感、異物感、畏光及分泌物增多，嚴重者可伴有反復睫毛脫落、視物模糊或視力下降。臨床表現(xiàn)為瞼緣炎、瞼板腺功能障礙、結膜炎、角膜炎、睫毛異常、干眼、翼狀胬肉、霰粒腫等。眼瞼邊緣睫毛根部出現(xiàn)圓柱形皮屑，是診斷蠕形螨瞼緣炎的獨特體征。這次會議達成的一系列共識，為我國臨床診斷和防治眼蠕形螨病提供了統(tǒng)一標準。最新臨床觀察發(fā)現(xiàn)，眼蠕形螨病的發(fā)生與額部蠕形螨密度增加呈正相關[27-28]，提示眼部蠕形螨病很可能是由面部蠕形螨擴散而引起，有待從病原學角度進一步印證。

1.2 致病機制 目前蠕形螨的致病機制并不完全清楚。我國學者進行了探索性研究，認為蠕形螨致病性與以下因素有關。

1.2.1 蠕形螨的機械性損傷 在免疫缺陷或功能低下患者皮膚中，蠕形螨大量增殖，其具有堅硬的螯肢、須肢和帶刺的四對足，寄生過程中機械性刺吸、破壞毛囊上皮細胞和皮脂腺細胞，引起毛囊角質細胞和皮脂腺細胞代償性增生，臨床出現(xiàn)皮膚毛孔粗大、油脂分泌增多，眼瞼睫毛出現(xiàn)套筒樣變化[29]；大量螨體、分泌物、排泄物堵塞毛囊口和腺管，皮脂外溢受阻，出現(xiàn)皮膚干燥、鱗屑增多、干眼以及瞼板腺功能障礙等臨床癥狀[30]。

1.2.2 細菌參與蠕形螨致病 2017 年我國學者基于變性梯度凝膠電泳（denatured gradient gel electrophoresis, DGGE）技術對蠕形螨體內菌群進行病例對照研究發(fā)現(xiàn)，葡萄球菌屬增高和鞘氨醇單胞菌屬減少與面部丘疹和膿皰的發(fā)生有關[31]。近期在蠕形螨中分離出另一種內共生菌，即柯式棒狀桿菌亞種，能釋放水解酶，參與蠕形螨的脂質代謝[32]。瞼板脂質成分檢測也發(fā)現(xiàn)，蠕形螨患者脂質成分發(fā)生變化，α-羥基脂肪酸代償性增加，說明蠕形螨感染與瞼板脂質成分改變有關[25]。

1.2.3 Toll 樣受體參與蠕形螨致病 已有研究發(fā)現(xiàn)Toll 樣受體（Toll-like receptors, TLRs）異常增高是酒渣鼻發(fā)病的關鍵因素[33]。Lacey 等嘗試將毛囊蠕形螨與皮脂腺細胞共培養(yǎng)，發(fā)現(xiàn)IL-8 和IL-10 表達上調，而TLR2以及IL-1β和IL-6等表達差異不明顯[34]。我國學者認為，TLR2 上調不明顯，很可能與共培養(yǎng)細胞選擇不當有關。毛囊蠕形螨寄生在毛囊漏斗部，不應該與皮脂腺細胞共培養(yǎng)，而應該選擇角質形成細胞進行共培養(yǎng)。結果發(fā)現(xiàn)，隨著毛囊蠕形螨數(shù)量增加，TLR2表達顯著增加，髓樣分化因子88（Myeloid differentiation primary response gene 88,MyD88）表達增加，誘導IL-1β、IL-6、IL-8、CCL2和激肽釋放酶5（kallikrein 5,KLK5）上調，刺激B細胞和T細胞活化增殖，激活中性粒細胞，引起單核/巨噬細胞和T 淋巴細胞趨化，促進血管增生和炎癥反應，臨床出現(xiàn)皮膚發(fā)紅、發(fā)癢、丘疹、膿皰等癥狀[35]。

2 蠕形螨病診斷與病原檢測

2.1 蠕形螨病診斷 蠕形螨病在我國缺乏統(tǒng)一認證的診斷標準。目前面部蠕形螨病主要依據(jù)2016年趙亞娥[19]提出的診斷標準：①面部出現(xiàn)毛囊糠疹、紅斑、丘疹、膿皰等皮膚損害；②病灶部位檢出高蟲荷的蠕形螨，標準為≥5只螨蟲/cm2皮膚或5只螨蟲/毛囊；③殺螨治療有效，癥狀緩解或痊愈。三個標準同時滿足，即可診斷為面部蠕形螨病。

眼部蠕形螨病診斷，依據(jù)2018年我國蠕形螨瞼緣炎診斷和治療專家共識：①雙眼慢性或亞急性病程，臨床表現(xiàn)為眼紅、眼癢、異物感、霰粒腫、睫毛異常、眼瞼充血和肥厚等，睫毛根部脂樣袖套狀分泌物是螨蟲感染特異性的改變；②成人四個眼瞼任一眼瞼3根睫毛蠕形螨各期計數(shù)≥3只；③若螨蟲數(shù)量低，可結合臨床表現(xiàn)，診斷為疑似陽性[26]。

2.2 蠕形螨病原學檢測 主要包括面部蠕形螨檢測、眼蠕形螨檢測和外耳道蠕形螨檢測。

首先，透明膠帶法（cellophane tape method,CTP）是我國用于面部蠕形螨檢測的有效方法，具有檢測面積大、檢出率高、無痛無創(chuàng)的優(yōu)點，適用于人群蠕形螨感染調查和獲取成蟲蟲源，但需過夜，患者次日送檢，依從性較差，不適合臨床門診快速檢查[36]。其次，擠壓法是我國臨床門診常用的檢查方法，顯微鏡鏡檢可檢查到各期螨蟲，操作簡單快捷，但受檢面積有限，檢出率較低[36]。再次，睫毛鏡檢法[37]是眼蠕形螨常用的檢測方法。裂隙燈下拔取眼睫毛，最好選擇拔取帶有圓柱狀鱗屑的睫毛，可檢出各期蠕形螨。若圓柱狀鱗屑致密，則加入熒光素溶液以溶解致密的鱗屑并刺激蠕形螨向外遷徙，提高檢出率。最后，外耳道蠕形螨檢測是通過收集耵聹等外耳道分泌物，鏡檢蠕形螨。

近年來，作為新興的蠕形螨檢測手段，激光共聚焦顯微鏡檢查技術適用于面部和眼部蠕形螨檢測。與傳統(tǒng)的蠕形螨顯微鏡鏡檢法相比，具有以下優(yōu)點：在體狀態(tài)下即可對多個面部毛囊進行快速檢測并計數(shù)，靈敏性高；適合眼蠕形螨病多次隨訪檢查，減輕患者多次拔取睫毛的痛苦；實時成像可直接打印出螨蟲感染圖片，患者信任度更高。但存在難以鑒別蠕形螨的種類、無法準確計數(shù)[38]、檢查耗時、設備昂貴等缺點，因此對蠕形螨診斷尚未普及。

3 蠕形螨病的流行與防治

3.1 蠕形螨病的流行 人體蠕形螨呈世界性分布，不同地區(qū)人群擁有獨特的蠕形螨譜系和穩(wěn)定的家族遺傳特性，不會因居住地改變而發(fā)生改變[39]。白種人和黃種人對蠕形螨普遍易感，研究報道較多，其他人種感染報道相對缺乏。近年，佳木斯大學醫(yī)學部在進行蠕形螨感染調查時發(fā)現(xiàn)，來自印度的留學生蠕形螨感染率為14.43%（42/291），低于中國學生32.80%（103/314）的感染率[40]。西安交通大學在一次寄生蟲學實驗課對學生進行蠕形螨檢查時也發(fā)現(xiàn)，來自埃塞俄比亞的一名留學生有毛囊蠕形螨和皮脂蠕形螨混合感染，至于留學生是來中國前感染的，還是來中國后感染尚無法判定。文獻追蹤僅檢索到在印度（棕色人種）有個別蠕形螨感染的病例報道[41-42]；在非洲土著中未檢索到蠕形螨感染報道，是缺乏調查研究，還是因為當?shù)氐乩砼c氣候因素不易感染蠕形螨，有待進一步調查證實。

我國人群對蠕形螨普遍易感。蠕形螨感染的調查報道很多，多集中在對學生的調查。從調查結果來看，感染率有隨年齡增長而增加的趨勢；感染蟲荷以輕、中度多見；感染蟲種以單純毛囊蠕形螨感染為主，單純皮脂蠕形螨和混合感染較少；感染部位以頰部檢出率較高；油、混性皮膚感染者以中、重度感染居多；成年人尤其是30 歲以上蠕形螨中、重度感染與酒渣鼻、痤瘡、瞼緣炎等面部皮膚病發(fā)生關聯(lián)強度強于未成年人；共用衛(wèi)生潔具會增加螨蟲感染機會，增加每天洗臉頻率可降低螨蟲檢出率；感染無性別和城鄉(xiāng)差異[7,15,36,43-45]。

3.2 蠕形螨病的防治 人蠕形螨病治療缺乏特效藥，停藥后易復發(fā)，因此亟待研發(fā)除螨效果好且毒副作用小的殺螨新藥。目前臨床常用治療面部蠕形螨病的藥物有：伊維菌素、甲硝唑、克羅米通、苯甲酸芐酯等。此外，多西環(huán)素、硫磺硼砂乳膏及撲滅司林等藥物也被用于治療蠕形螨病[19]。蠕形螨性瞼緣炎的治療以局部藥物殺螨為主，茶樹油制劑是目前已證實具有殺螨作用的眼部藥物，臨床常用茶樹油眼貼及眼瞼清潔濕巾[46]。需要強調的是，無論是面部蠕形螨病，還是眼蠕形螨病，要注意同步治療，避免相互擴散，減少復發(fā)。

我國學者對蠕形螨的防制進行了一系列實驗研究。離體蠕形螨殺蟲實驗發(fā)現(xiàn)，75%酒精具有很好的殺滅效果，15分鐘即可殺死全部螨蟲；但1%新潔爾滅、84 消毒液以及2%甲硝唑無體外殺螨作用[47]。艾葉油、桉葉油、樟腦油和丁香油等多種植物精油以及百特藥液對離體蠕形螨均有良好的殺螨效果[48-52]。值得指出的是，茶樹油對眼蠕形螨病具有很好的殺蟲效果，已用于臨床[53]。近年來，強脈沖光技術（intense pulsed light,IPL）已用于治療蠕形螨引起的瞼板腺功能障礙[54]，IPL發(fā)出波長50～1 200 nm的光作用于皮膚組織，轉變?yōu)楣鉄岷凸饣瘜W能，溫度高達60 ℃，可起到殺螨作用。但需要注意的是，60 ℃明顯超出了人皮膚能耐受的溫度，臨床上應慎用。

4 分子水平研究進展

4.1 DNA 水平 隨著分子生物學技術的飛速發(fā)展，我國學者在分子水平對蠕形螨進行了一系列開拓性實驗研究[55]。在蠕形螨分子水平研究空白的背景下，2009年率先在DNA水平展開了探索性研究。通過建立同種蠕形螨混合標本基因組DNA 提取方法[56]，實現(xiàn)對兩種人體蠕形螨的隨機擴增多態(tài)性DNA（random amplifid polysnorphic DNA,RAPD）和RAPD-SCAR分子標記[57-58]；通過近緣物種保守區(qū)分段設計通用引物、擴增、重組、測序和拼接，獲得了兩種人蠕形螨核糖體基因全序列，完成了二級結構預測和分子鑒定[59-60]。之后，基于幾丁質合成酶基因和mtDNA cox1 和16S 序列片段，完成了毛囊蠕形螨、皮脂蠕形螨和犬蠕形螨的分子鑒定與系統(tǒng)發(fā)育分析，發(fā)現(xiàn)毛囊蠕形螨西班牙株與中國西安株無地理差異，分子鑒定并不支持我國學者依據(jù)形態(tài)差異認為存在毛囊蠕形螨中華亞種的提議[61-63]。

為了克服同種蠕形螨混合標本提取基因組DNA不能鑒別個體間差異的缺陷，2012年建立了單只螨蟲DNA 提取方法[64]?；趍tDNA 16S 和cox1片段，對單只螨蟲DNA 提取與鑒定，發(fā)現(xiàn)寄生在人面部的四個蠕形螨表型實為兩個種，即末端為指狀的毛囊蠕形螨和末端為錐狀的皮脂蠕形螨[65]；確認了兩種人蠕形螨與犬蠕形螨和山羊蠕形螨的親緣關系，即人毛囊蠕形螨與犬蠕形螨親緣關系較近，而人皮脂蠕形螨與山羊蠕形螨親緣關系較近；通過對線粒體與核糖體多個基因片段序列鑒定結果比對發(fā)現(xiàn)，mtDNA 12S 和rDNA 28S D5 區(qū)對四種蠕形螨分子鑒定效能最高，有望成為蠕形螨分子鑒定和臨床蠕形螨病分子診斷理想的DNA條形碼[66-67]。

4.2 RNA 水平 我國學者在RNA 水平對蠕形螨也開展了系統(tǒng)的探索性實驗研究。由于蠕形螨個體微小，僅為其他螨蟲的百分之一甚至千分之一；通過人群流行病學調查，自患者面部獲取大量蠕形螨非常困難；螨蟲體壁幾丁質厚，破膜困難，因此提取的RNA 量很難滿足分子生物學實驗的要求。2015年有學者嘗試選擇蟲體較大、容易獲取的兔癢螨為實驗對象，建立螨蟲RNA 提取方法[68]；通過反復改進，靈敏度由2 040 只兔癢螨減少到10 只[69]；2017 年探索蠕形螨與粉塵螨混合提取RNA 獲得成功[70]；然而混合螨蟲RNA 中蠕形螨占比低，降低了文庫對蠕形螨功能基因的注釋；通過進一步改進實驗，最終建立了最少100只純種蠕形螨的RNA提取方法[71]，為蠕形螨在RNA水平功能基因和致病相關基因研究奠定了實驗基礎。

2019年，Hu等[72]首次報道了兩種人蠕形螨的轉錄組測序、功能基因注釋與差異表達基因篩選驗證的研究成果，得到了國內外相關研究人員的認同[73-75]。毛囊蠕形螨和皮脂蠕形螨由于寄生部位不同，其致病相關基因表達量不同。毛囊蠕形螨運動相關基因、調節(jié)能量平衡和糖酵解的重要能量代謝基因高表達，提示其活動能力強，需要的能量更多，導致的機械性損傷可能相對更嚴重。此外，篩選比對上的10 種塵螨變應原基因有9 種在毛囊蠕形螨高表達，提示毛囊蠕形螨可能與面部出現(xiàn)紅斑丘疹、瘙癢等Ⅰ型變態(tài)反應有關。皮脂蠕形螨多種蛋白代謝酶基因的表達量明顯高于毛囊蠕形螨，推測這些蛋白酶很可能與皮脂蠕形螨穿過真皮誘導Ⅳ型變態(tài)反應，出現(xiàn)皮膚結節(jié)有關。推測這些重要功能基因表達量的差異很可能與兩種人蠕形螨的致病性差異存在關聯(lián)，具體致病機制差異有待進一步研究。

5 結 語

路漫漫其修遠兮。目前蠕形螨與蠕形螨病的基礎研究仍然面臨挑戰(zhàn)。蟲源獲取困難直接限制了研究人員對蠕形螨致病機制的探索與殺螨特效藥的研發(fā)。人蠕形螨對寄生宿主具有種特異性，無法進行動物培養(yǎng)；人群中、重度感染者少，離體螨蟲在外界抵抗力弱，離體狀態(tài)下1～2 天將發(fā)生自溶，短時間內很難獲得大量滿足實驗要求的蟲源樣本[76-77]，導致相關研究工作推進緩慢。無論如何，隨著蠕形螨致病性的確認，研究人員對蠕形螨與蠕形螨病的研究會逐步深入，臨床醫(yī)生對蠕形螨病的診治將日益重視。目前皮膚科已將蠕形螨病列入常規(guī)門診檢查，一些美容整形醫(yī)院開設了專門的蠕形螨病門診[78]?？梢灶A期，在我國科研工作者和臨床醫(yī)生共同努力下，不遠的未來，蠕形螨的致病真相將大白于天下，我國蠕形螨病一定能得到有效防控。