腹腔鏡膽囊切除術(shù)膽管損傷的預防分析及研究

馮國勇，梁艷青

廣東省肇慶市高要區(qū)人民醫(yī)院，廣東 肇慶 526100

0 引言

腹腔鏡手術(shù)是當今醫(yī)學技術(shù)發(fā)展的治療手段之一，這一技術(shù)已經(jīng)被廣泛地使用在各個手術(shù)中[1-2]。腹腔鏡優(yōu)勢顯著，手術(shù)切口較小，瘢痕不明顯，有利于美觀，同時并發(fā)癥情況較少，可以明顯降低患者術(shù)后疼痛感，有利于患者健康恢復。然而這種技術(shù)在操作上相對復雜，導致患者常常發(fā)生并發(fā)癥。所以，在手術(shù)前要嚴格篩選手術(shù)病例，按照手術(shù)適應(yīng)證進行嚴格操作。而腹腔鏡膽囊切除術(shù)主要是醫(yī)生利用腹腔鏡摘除人體內(nèi)的膽囊，通過創(chuàng)造的微小創(chuàng)口構(gòu)建手術(shù)的架構(gòu)，對需要手術(shù)之外的部分進行合理分離，再進一步摘除患者的膽囊，從而實現(xiàn)臨床治療的效果[3]。但是，腹腔鏡膽囊切除術(shù)后患者會出現(xiàn)膽管損傷等情況，發(fā)病概率也有所不同[4]。一旦患者出現(xiàn)膽管損傷的情況，其后果十分嚴重，對其處理十分煩瑣，醫(yī)生常需對患者實施多次開腹手術(shù)治療，顯著提高手術(shù)費用?；诖?，本文對發(fā)生腹腔鏡膽囊切除術(shù)膽管損傷對患者進行研究，最終制定預防措施，內(nèi)容如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年7月-2020年7月本院進行腹腔鏡膽囊切除術(shù)治療后出現(xiàn)膽管損傷的30例患者作為本次臨床分析、研究案例，男17例，女13例；年齡30～67歲，平均（44.84±2.69）歲。30例患者中發(fā)生高位膽管損傷的人數(shù)為4例，膽總管橫斷的人數(shù)為8例，右肝管橫斷的人數(shù)為4例，迷走肝管損傷以及副肝管損傷的人數(shù)為8例，右側(cè)肝管電灼傷的人數(shù)為2例，肝總管電灼傷的人數(shù)為4例。

納入標準：①患者均進行腹腔鏡下膽囊切除術(shù)，且發(fā)生膽管損傷；②患者知情同意、資料完整且積極參與。

排除標準：①存在嚴重腦部、心臟并發(fā)癥者；②非手術(shù)所致的膽管損傷者；③隨訪期間無故消失、失去蹤跡者，無法進行有效聯(lián)絡(luò)者。

1.2 方法

對膽總管橫斷損傷以及右肝管損傷的患者實施對端吻合以及T管支撐引流術(shù)干預，膽管對端吻合時，醫(yī)生需采用5-0或者3-0可吸收的線進行縫合，采取間斷外翻縫合措施，并另做一個手術(shù)切口作為患者的膽管支撐引流裝置。醫(yī)生對患者進行干預的時候，需要注意保持吻合口不存在張力，將支撐引流管放置6～9個月左右。針對電凝損傷肝管、右肝管以及膽囊管拔斷的患者實施破口修補術(shù)、T管引流術(shù)，在手術(shù)過程中需切開患者的膽總管進行T管引流，并對患者的破口進行修剪縫合，以此改善膽管損傷程度。膽總管橫斷且斷端無法吻合的患者，需與膽囊管與膽總管交匯處撕裂的患者進行同樣治療，均給予患者膽管、空腸吻合術(shù)治療，且需保證患者失去功能的腸段＞50cm。高位膽管損傷的患者需在放大鏡下進行肝門部膽管成型治療以及吻合術(shù)。由于該高位膽管損傷患者的損害程度十分嚴重，患者進行手術(shù)修復的難度較大，對其進行吻合治療的時候，需將多余的膽管組織減掉，且吻合口不能存在熱損傷的膽管中。而迷走肝管以及副肝管損傷的患者則直接進行結(jié)扎或者縫扎措施。

2 結(jié)果

本次實驗30例患者在進行膽管損傷干預手術(shù)后，隨訪發(fā)現(xiàn)患者癥狀均顯著好轉(zhuǎn)，僅1例在術(shù)后3個月出現(xiàn)上腹部疼痛發(fā)熱、黃疸癥狀，經(jīng)治療后好轉(zhuǎn)，見表1。

表1 隨訪情況分析

3 討論

3.1 腹腔鏡概括

由于我國社會經(jīng)濟得到快速發(fā)展，提高了人們的生活水平，改變了我國城市內(nèi)的居民飲食結(jié)構(gòu)和飲食生活習慣，從而對人們的消化系統(tǒng)產(chǎn)生嚴重影響，造成我國膽囊疾病一直處于增長趨勢[5]。據(jù)報道，由于年齡的增長，會提升膽囊疾病的發(fā)病率，并且具有惡化的趨勢[6]。所以，患者如果被確診患有膽囊疾病，要馬上采取措施進行治療，給予科學全面的護理，保證患者的身體健康。膽囊疾病作為普通外科病，發(fā)病的概率大約在10%～15%左右，其中有10%～20%的患者會出現(xiàn)合并性膽總管結(jié)石，膽總管結(jié)石具有較多的并發(fā)癥，甚至會危及患者的生命。其中的并發(fā)癥包含疼痛、膽管炎、繼發(fā)性膽汁、硬化急性胰腺炎，黃疸等，重癥的梗死致死率能夠達到15%[7]。

隨著我國醫(yī)療技術(shù)的不斷發(fā)展，治療膽囊疾病的治療措施越來越多，醫(yī)學技術(shù)水平已經(jīng)遠遠超越從前，尤其是微創(chuàng)手術(shù)治療模式[8]?，F(xiàn)階段，治療膽囊疾病常用的手術(shù)治療方法為腹腔鏡膽囊切除術(shù)，其被積極廣泛適用于臨床治療中。腹腔鏡膽囊切除術(shù)治療，具有顯著的療效，能夠保障患者的人身安全，使患者的生活質(zhì)量顯著提升，且微創(chuàng)治療和小切口手術(shù)相比，優(yōu)勢眾多，包括操作方便、所需時間短、帶給患者的創(chuàng)傷小、可以促進患者盡快恢復等[9]。但是，微創(chuàng)手術(shù)治療雖然對患者的傷害較小，但患者手術(shù)治療之后依舊存在部分問題，像各種疾病治療的應(yīng)激反應(yīng)以及功能紊亂等。據(jù)報道微創(chuàng)手術(shù)要具備以下條件：①和腹腔鏡膽囊切除術(shù)手術(shù)適應(yīng)證相一致；②短期內(nèi)沒有出現(xiàn)急性膽囊炎發(fā)作；③膽囊未萎縮患者；④患者同意實施腹腔鏡手術(shù)。所以，要充分利用這些器材的特點，從而加快基層醫(yī)院腹腔鏡技術(shù)的發(fā)展。另外，要求每一個基層外科醫(yī)生熟練掌握腹腔鏡技術(shù)，為今后腹腔鏡技術(shù)相關(guān)研究提供參考依據(jù)。

3.2 膽管損傷原因

造成膽管損傷的原因為以下幾個方面：①人為因素，一些醫(yī)師過于自信，憑借自身經(jīng)驗，誤扎膽總管；一些醫(yī)師由于缺乏手術(shù)經(jīng)驗，在手術(shù)經(jīng)驗?zāi)懩疑洗嬖谳^大困難；一些醫(yī)師只在乎手術(shù)速度，操作時比較粗心，引起手術(shù)失誤頻發(fā)。還有一些醫(yī)師，擴大適應(yīng)證，目的在于提升手術(shù)切除成功率，造成嚴重不良影響。②技術(shù)因素，手術(shù)中未按照相關(guān)流程進行，如在視野模糊的情況下進行一系列操作，止血、鉗夾、電凝、電切等，過度牽拉膽囊管，造成膽總管成角和肝總管成角。要注意的是，對膽囊三角進行分離、解剖時，不能切斷結(jié)扎大塊組織，必須提前鎖定解剖結(jié)構(gòu)，再實施切斷、結(jié)扎、鉗夾等流程。另外，解剖膽囊時，要先剪開側(cè)Calot三角前后面的腹膜，再游離膽囊壺腹，并沿著膽管交界部和壺腹，對膽囊管位置做好確認，對各個組織關(guān)系理清后，再處理膽囊管。③病理因素，特殊類膽囊炎的病理變化會造成醫(yī)源性膽管損傷，包括Minzi綜合征、萎縮性膽囊炎、反復性慢性膽囊炎、壞疽性或化膿性膽囊炎等。因為膽管附近組織具有廣泛粘連性，或出現(xiàn)炎癥水腫情況，常常導致肝外膽管損傷，無法有效解剖膽囊三角，從而損傷肝外膽管。④解剖因素，膽管出現(xiàn)損傷的常見原因為解剖變異，這也是處理不當、判斷失誤的大部分原因。因此膽囊管長短存在差異，同時匯合形式和肝外膽總管部位具有多種變異性，對其判斷常常出現(xiàn)失誤，例如絕大多數(shù)患者膽囊管在膽總管內(nèi)，然而有部分膽囊管潛行并匯入膽總管后方，其發(fā)生率為5%左右。

本文中，腹腔鏡膽囊切除術(shù)患者發(fā)生膽管損傷的主要因素如表2。對納入實驗的30例患者資料進行分析發(fā)現(xiàn)，導致膽管損傷的主要因素包括三大類，醫(yī)生在臨床治療時，需重點注意這些因素，以此降低患者出現(xiàn)膽管損傷的可能。

表2 膽管損傷因素

3.3 膽管損傷的分型

現(xiàn)階段，關(guān)于膽管損傷分型，主要包括Bismuth分型、Strasberg分型、Steward-Way分型這三種。Bismuth根據(jù)損傷位置和膽管匯合部位，在1982年提出五種分型法，具體為：左右肝管匯合部下方膽管殘端長度超過2cm為Ⅰ型；左右肝管匯合部下方膽管殘端長度低于2cm為Ⅱ型；匯合部正常，左右肝管系統(tǒng)通常為Ⅲ型；左右肝管匯合部出現(xiàn)損害，左右肝管系統(tǒng)由于隔離，出現(xiàn)相同障礙為Ⅳ型；右側(cè)副肝管、迷走膽管出現(xiàn)損害為V型。然而Bismuth分型的不足在于沒有包括LC術(shù)中損傷所致的膽管漏、迷走膽管漏等，針對損傷性膽管狹窄進行分型的?；贐ismuth 分型，Strasberg在1995年給予改進，認為膽管損傷為五型，即A-E五型：膽囊床迷走膽管漏或膽囊管漏為A型；副右肝管結(jié)扎出現(xiàn)不暢情況為B型；副右肝管漏情況為C型；主要的膽管側(cè)壁出現(xiàn)損傷為D型；E型又包括E1-E5五型，和Bismuth I-V型的一一對應(yīng)。目前，臨床上常用的就是這兩種分型系統(tǒng)，其不足在于沒有將患者狀況、是否合并血管損傷、損傷確診的時機、是否感染等因素考慮進去。中華醫(yī)學會外科分會膽道外科學組，在2013年又提出了三型四類分法：胰十二指腸區(qū)膽管損傷為Ⅰ型，包括3個亞型；肝外膽管損傷為Ⅱ型，包括4個亞型；肝內(nèi)膽管損傷為Ⅲ型，副肝管和迷走肝管損傷；四類具體為abcd類，分別為非破裂傷、裂傷、組織缺損、瘢痕性狹窄。

3.4 膽管損傷預防

臨床醫(yī)生在對膽囊疾病患者實施腹腔鏡膽囊切除術(shù)治療的時候，想要避免患者出現(xiàn)膽管損傷，就需積極做好各項預防措施，重視并早期發(fā)現(xiàn)膽管損傷。因此，臨床醫(yī)生在腹腔鏡膽囊切除術(shù)的過程中需注意以下幾點：

（1）培養(yǎng)風險意識。對于LC術(shù)中膽管損傷的嚴重影響，外科醫(yī)師要非常清楚，所以要小心謹慎，保證每個操作流程的質(zhì)量，按照相關(guān)規(guī)范進行，不斷提升自身的手術(shù)技能。

（2）術(shù)前做好評估。LC手術(shù)操作較為容易，然而術(shù)前評估其風險有積極意義，根據(jù)以下信息進行評分：患者性別、年齡、體重、上腹部瘢痕、膽囊是否觸及、膽囊壁厚度4mm為界、膽囊周圍粘連等，簡單膽囊在0～5分，困難膽囊在6～10分，非常困難型膽囊為11～15分，常常發(fā)生術(shù)后并發(fā)癥。有了一定的經(jīng)驗后，才能將適應(yīng)證漸漸放寬。另外，針對中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)患者，醫(yī)務(wù)人員要向患者家屬進行認真解釋，同時選擇的外科醫(yī)生需具備豐富的經(jīng)驗，將手術(shù)風險降到最低，促使順利展開手術(shù)。手術(shù)結(jié)束前，要直視檢查患者的膽管，對其肝外膽管的完整性，膽囊管斷端的鉗夾牢靠性進行嚴密監(jiān)測。

（3）醫(yī)生在手術(shù)治療過程中，還需使用干凈的紗布對手術(shù)視野進行擦拭，一旦紗布出現(xiàn)黃染情況，則提示膽管受到損害，醫(yī)生需要及時檢查并進行處理。最后，醫(yī)生在手術(shù)治療過程中，將患者的膽囊取出后，需進行常規(guī)的剖視，即假想將膽囊切除部分后，余下組織的視圖是否與患者的膽囊一致，以此觀察受到損害時，是不是真的膽管組織。剪斷夾閉膽囊管時，如果有金黃色膽汁或管道開口出現(xiàn)，要對其膽總管損傷做好檢查。此外，腹腔鏡膽囊切除術(shù)后患者出現(xiàn)腹痛、腹脹、鞏膜黃染以及皮膚黃染等情況時，常提示患者的膽管受到損害，醫(yī)生需及時對患者實施B超檢查以及CT等輔助檢查。醫(yī)生若在手術(shù)治療中以及術(shù)后48h內(nèi)發(fā)現(xiàn)患者存在膽管損傷，且患者局部病理改變不顯著的時候，可以對患者實施修復或給予膽腸吻合治療，該類手術(shù)操作較為簡單。術(shù)后3d，如果發(fā)現(xiàn)患者具有膽管損傷，此時患者局部組織由于水腫和炎性反應(yīng)，導致對其實施修復、膽腸吻合的縫合難度比較大，極易導致患者出現(xiàn)膽漏或者吻合口狹窄的情況。本次試驗尚未完善，存在許多問題：試驗時間較短、選取的研究對象較少等，會對研究結(jié)果造成不良影響，所以具體長期療效如何，仍需進一步關(guān)注，在今后的試驗中，可選取大樣本，使試驗的結(jié)果更加科學、客觀。

綜上所述，對腹腔鏡膽囊切除術(shù)的患者，醫(yī)生需要高度警惕患者是否出現(xiàn)膽管損傷，并重點預防患者術(shù)后出現(xiàn)膽管損傷，提高醫(yī)生的責任心以及耐心，醫(yī)院需注意在早期加大醫(yī)生學習腹腔鏡的內(nèi)容。