急性冠脈綜合征合并成人隱匿性自身免疫性糖尿病1例

王 飛，孫蕾蕾，王 潞

2型糖尿病是冠心病患者的常見(jiàn)合并癥,急性冠脈綜合征屬于冠心病中急性發(fā)作的臨床類型。成人隱匿性自身免疫性糖尿病(latent autoimmune diabetes in adults, LADA)起病之初的臨床表現(xiàn)與最常見(jiàn)的2型糖尿病十分相似，不易被及時(shí)識(shí)別而延誤治療。心內(nèi)科醫(yī)師在積極處置急性冠脈綜合征時(shí)，對(duì)于患者常合并的糖尿病往往不再進(jìn)一步鑒別，極易導(dǎo)致LADA這一特殊且少見(jiàn)類型的糖尿病被誤診。我院近期收治1例急性冠脈綜合征合并糖尿病患者，最終診斷為L(zhǎng)ADA。

1病例報(bào)告

1.1 一般情況 患者，女，60歲，主因“發(fā)作性胸痛10余年，加重1個(gè)月”于2021-07-06入院。患者于10余年前始出現(xiàn)發(fā)作性胸痛，多于活動(dòng)或情緒激動(dòng)時(shí)出現(xiàn)，疼痛呈燒灼樣，位于胸骨后，休息大約10 min癥狀可緩解，時(shí)常伴心慌，無(wú)胸悶等其他癥狀。當(dāng)?shù)亻T診曾診斷考慮“冠心病”，間斷服用復(fù)方丹參滴丸治療。入院前1個(gè)月癥狀加重，稍微活動(dòng)即出現(xiàn)胸痛，疼痛程度較前重，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院給予拜阿司匹靈、阿托伐他汀、倍他樂(lè)克等治療，無(wú)明顯效果而來(lái)我院就診?；颊呒韧案哐獕翰　笔?0年，曾服用硝苯地平緩釋片降壓治療，血壓未監(jiān)測(cè)。13年前因“口干、消瘦、多飲、多尿”于外院住院，空腹血糖最高達(dá)18 mmol/L，診斷為“糖尿病”，給予“二甲雙胍、格列本脲”治療。9年前出現(xiàn)明顯乏力，時(shí)常于凌晨出現(xiàn)心慌、出汗，于另一家醫(yī)院住院，診斷為2型糖尿病，住院期間給予口服格列美脲、阿卡波糖及皮下注射胰島素治療，出院后主要以胰島素治療為主，5年來(lái)一直皮下注射優(yōu)泌淋70/30治療，未規(guī)律監(jiān)測(cè)血糖，病程中常有口干、多飲癥狀，間斷出現(xiàn)凌晨心慌不適。9年前曾于外院診斷為橋本氏甲狀腺炎。否認(rèn)心血管病和糖尿病等家族史。

1.2 入院檢查 入院查體：血壓180/100 mmHg，心率68次/min，心肺聽(tīng)診無(wú)異常。雙下肢無(wú)水腫。急查cTNI、NT-proBNP、血常規(guī)：正常；尿常規(guī)：葡萄糖(4+)，酮體陰性。血生化：空腹血糖8.99 mmol/L，總膽固醇4.42 mmol/L，低密度膽固醇 2.12 mmol/L，高密度膽固醇 2.04 mmol/L,三酰甘油 0.83 mmol/L,肝腎功能等基本正常。糖化血紅蛋白：11.1%。甲狀腺功能五項(xiàng)：TSH、FT3、FT4正常；兩項(xiàng)抗體A-TG、A-TPO明顯升高，皆為>1000 U/ml。心電圖：竇性心律，ST-T改變。心臟彩超基本正常。

1.3 治療過(guò)程 給予抗血小板、調(diào)脂、穩(wěn)定斑塊、降壓等治療，降糖給予皮下注射優(yōu)泌淋70/30和口服達(dá)格列凈片，7月7日行冠脈造影示前降支中段狹窄約70%(圖1A)，回旋支近段狹窄約85%(圖1B)；右冠中段狹窄約30%(圖1C)；7月13日行經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療(PCI術(shù))，于回旋支近段置入支架1枚(圖1D)，前降支未處理。術(shù)后患者恢復(fù)良好，未再胸痛。根據(jù)血糖監(jiān)測(cè)情況，逐漸減少胰島素劑量，于7月13日術(shù)后加用西格列汀片 100 mg， 1次/d，并停用胰島素。7月15日患者出現(xiàn)心慌、乏力、食欲缺乏，行快速血糖檢測(cè)為16 mmol/L；化驗(yàn)?zāi)虺Ｒ?guī)：尿酮體(4+)；血?dú)夥治觯簆H 7.26，標(biāo)準(zhǔn)碳酸氫根14.5 mmol/L，血漿碳酸氫根 12.5 mmol/L，血漿滲透壓 290.9 mmol/L,陰離子間隙 19.1 mmol/L,診斷為“糖尿病酮癥酸中毒”。給予補(bǔ)液、胰島素治療、補(bǔ)鉀治療，患者癥狀逐漸緩解，并于7月17日開(kāi)始給予基礎(chǔ)-餐時(shí)胰島素(來(lái)得時(shí)-諾和銳)方案，7月18日復(fù)查尿常規(guī)，酮體陰性，血?dú)夥治稣?。進(jìn)一步行糖尿病自身抗體檢測(cè)示：抗谷氨酸脫羧酶抗體(GAD-Ab)(+)。行C-肽釋放試驗(yàn)：空腹，口服葡萄糖后0.5 、1 、2 、3 h C-肽測(cè)定值(參考值1.1～5 ng/ml)分別為：0.10、0.10、0.12、0.16、0.18；試驗(yàn)顯示C肽水平低，對(duì)血糖刺激基本無(wú)反應(yīng)。治療上以胰島素治療為主?；颊卟∏槠椒€(wěn)后出院，建議患者胰島素治療期間監(jiān)測(cè)血糖,內(nèi)分泌科調(diào)整藥物。LADA國(guó)內(nèi)診斷標(biāo)準(zhǔn)：(1)多在30歲以上的成年人發(fā)?。?2)胰島自身抗體陽(yáng)性；(3)診斷糖尿病后半年以上不依賴于胰島素治療[1, 2]。本例患者以上三條標(biāo)準(zhǔn)均符合，診斷LADA成立。該患者出院診斷：(1)冠心病,急性冠脈綜合征PCI術(shù)后；(2)高血壓病(3級(jí),很高危)；(3)LADA, 糖尿病酮癥酸中毒。

圖1 急性冠脈綜合征合并成人隱匿性自身免疫性糖尿病患者冠脈造影及支架置入術(shù)后

2討 論

LADA屬于一種特殊類型的的糖尿病，其臨床特點(diǎn)不同于經(jīng)典的1型糖尿病，其在成年起病，起初胰島β細(xì)胞保留部分功能，可以口服降糖藥物治療，隨著疾病進(jìn)展，最終自身分泌胰島素的功能完全喪失，而必須依賴胰島素治療。

2.1 LADA診斷 糖尿病和肥胖、高血壓、高血脂等代謝性疾病，常常同時(shí)存在于心內(nèi)科的合并疾病譜中。LADA起病之初的臨床表現(xiàn)與2型糖尿病十分相似，治療上也可以不依賴胰島素，因此這類患者極易被初診為最常見(jiàn)的2型糖尿病。從病理機(jī)制而言，LADA屬于自身免疫性疾病，往往合并其他器官的自身免疫性疾病，其中以甲狀腺疾病較為常見(jiàn)[1, 3]。本例患者外院曾診斷“橋本氏甲狀腺炎”，此次入院甲狀腺功能檢測(cè)也提示該診斷。本例患者BMI為22 kg/m2，體型為中等偏瘦，糖尿病發(fā)病年齡相對(duì)較早，停用胰島素后出現(xiàn)酮癥，進(jìn)一步行糖尿病自身抗體檢測(cè)為陽(yáng)性，最終明確診斷為L(zhǎng)ADA。因此，當(dāng)臨床上遇到糖尿病發(fā)病年齡較小、非肥胖體型、胰島素依賴、酮癥傾向、甲狀腺功能異常等情況時(shí)，要考慮到LADA可能。

LADA的治療策略不同于傳統(tǒng)2型糖尿病。LADA治療的核心策略是延長(zhǎng)非胰島素依賴階段的窗口期，保護(hù)胰島β細(xì)胞的功能，延緩其功能的衰退[1]。LADA早期即給予少量胰島素可以發(fā)揮抗炎作用，是有效的治療；二肽基肽酶-4抑制劑、胰高血糖素樣肽-1受體激動(dòng)劑和噻唑烷二酮類藥物、維生素D等可以通過(guò)免疫調(diào)節(jié)等機(jī)制改善胰島功能，但避免使用磺脲類藥物[2, 4-6]。因此及早識(shí)別出LADA，盡早給予規(guī)范和有針對(duì)性的治療，對(duì)于延緩病程進(jìn)展、改善患者預(yù)后有重要的意義。

2.2 酮癥心血管表現(xiàn) 糖尿病酮癥酸中毒(DKA)多見(jiàn)于1型糖尿病，2型糖尿病患者在某些情況下也可誘發(fā)，臨床表現(xiàn)為血糖水平高，常有明顯的乏力、口感、少尿、食欲缺乏、腹痛等癥狀。該例患者于術(shù)后出現(xiàn)心慌、乏力、食欲差，復(fù)查心電圖與入院時(shí)的比較顯示Ⅱ、Ⅲ、avF導(dǎo)聯(lián)T波倒置加深?；颊呤且蚣毙怨诿}綜合征入院，筆者曾考慮是否為冠脈PCI術(shù)后殘余病變所致?；颊咴V既往經(jīng)常出現(xiàn)類似癥狀，并且心慌癥狀缺乏特異性，但此時(shí)測(cè)心率為80次/min，雖在正常范圍內(nèi)，相較于患者基礎(chǔ)心率60次/min還是要快，結(jié)合患者同時(shí)合并乏力、食欲缺乏，血糖水平波動(dòng)較大，綜合線索提示酮癥酸中毒。分析該患者的心慌、心率增快以及心電圖變化，考慮為酮癥酸中毒的心血管表現(xiàn)。

糖尿病是導(dǎo)致冠心病的高危因素，既往研究主要以2型糖尿病為主。目前冠心病合并LADA的病例報(bào)道以及二者之間的關(guān)系的研究很少。有研究顯示，LADA所導(dǎo)致的微血管病變與2型糖尿病相似[7]，但較1型糖尿病嚴(yán)重[8]。LADA對(duì)大血管病變影響的研究較少。該例患者出現(xiàn)嚴(yán)重的冠脈病變，分析其危險(xiǎn)因素除高血壓病外，LADA可能是其重要的危險(xiǎn)因素，其作用機(jī)制有待于進(jìn)一步探討研究。

2.3 預(yù)防糖尿病酮癥酸中毒 該例患者LADA已發(fā)展到胰島素依賴期，停用胰島素治療應(yīng)是誘發(fā)糖尿病酮癥酸中毒(DKA)的主要原因。近年來(lái)的研究顯示鈉-葡萄糖協(xié)同轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白2抑制劑(SGLT2抑制劑，如達(dá)格列凈)，不僅降糖效果好，而且還有顯著的心血管保護(hù)作用，是糖尿病合并心血管疾病優(yōu)先選擇的代表藥物[9]，但其導(dǎo)致的DKA病例也屢有報(bào)道[10, 11]。SGLT2抑制劑導(dǎo)致的DKA往往是發(fā)生于血糖水平不是太高的情況下[12]，且癥狀不典型，這具有很大的“欺騙性”，正如本例患者，僅有輕微的乏力、食欲缺乏癥狀，因此心血管醫(yī)師在使用該類藥物的過(guò)程中，應(yīng)注意警惕發(fā)生DKA的風(fēng)險(xiǎn)。另外，手術(shù)應(yīng)激也可能是該患者發(fā)生DKA的誘因。