供者來源性細(xì)胞游離DNA在腎移植診療中的研究進(jìn)展與應(yīng)用

楊洋 張健 林俊

腎移植是終末期腎病的最佳治療方法，與透析相比，腎移植能提高患者生存率，改善生活質(zhì)量[1]。隨著眾多新型免疫抑制劑的出現(xiàn)和使用，術(shù)后移植腎短期存活率明顯提高，但長期存活率并未顯著改善[2]。急性排斥反應(yīng)（acute rejection，AR）和慢性排斥反應(yīng)（chronic rejection，CR）仍是影響移植腎長期存活，導(dǎo)致移植腎失功最關(guān)鍵因素[2]。隨著移植術(shù)后時(shí)間的延長，移植腎排斥反應(yīng)發(fā)生率不斷增加。免疫抑制不足會增加AR或CR導(dǎo)致的不可逆慢性移植腎失功的風(fēng)險(xiǎn)。然而，術(shù)后長期過量應(yīng)用免疫抑制劑有腎毒性，增加心血管事件、感染和惡性疾病發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)，同樣影響腎移植受者長期的結(jié)局和移植腎存活率。因此，只有更好地對移植術(shù)后排斥反應(yīng)進(jìn)行早期診斷與監(jiān)測，才能做到個(gè)體化免疫抑制應(yīng)用，減少移植腎過早丟失，提高受者的生存率。

供者來源性細(xì)胞游離DNA（donor-derived cellfree DNA，dd-cfDNA）是指器官移植術(shù)后受者循環(huán)體液中來源于凋亡或壞死供者細(xì)胞的游離DNA，其水平升高往往提示細(xì)胞更新和死亡的增加。因此在排斥反應(yīng)受者體內(nèi)，dd-cfDNA含量會顯著升高。目前，病理學(xué)活組織檢查（活檢）是排斥反應(yīng)診斷的“金標(biāo)準(zhǔn)”，但由于是有創(chuàng)檢查，有著并發(fā)癥的潛在危險(xiǎn)和診斷的滯后性。而通過血清肌酐、尿蛋白、尿量等臨床指標(biāo)反映腎功能同樣存在滯后性、靈敏度低、特異度不足等局限。隨著近年來對dd-cfDNA研究的不斷深入，dd-cfDNA因其具有無創(chuàng)性、靈敏度高和能夠?qū)χ委熜ЧM(jìn)行實(shí)時(shí)評估等優(yōu)點(diǎn)受到廣泛關(guān)注，有望成為器官移植術(shù)后新型生物標(biāo)志物而廣泛應(yīng)用于臨床。本文將對目前dd-cfDNA在腎移植中的檢測方法，腎移植術(shù)后動態(tài)變化及其在移植物功能延遲恢復(fù)（delayed graft function，DGF）、不同類型排斥反應(yīng)、BK病毒相關(guān)性腎?。˙K virus-associated nephropathy，BKVAN）和多種病理生理變化等方面的研究進(jìn)展與應(yīng)用進(jìn)行探討，為dd-cfDNA未來在腎移植術(shù)后的研究與廣泛應(yīng)用提供參考。

1 dd-cfDNA的檢測

目前，器官移植中dd-cfDNA的常用檢測方法包括實(shí)時(shí)熒光定量聚合酶鏈反應(yīng)（polymerase chain reaction，PCR）、液滴數(shù)字PCR和二代測序等[3]。其原理是基于個(gè)體間單核苷酸多態(tài)性（single nucleotide polymorphism，SNP）不同的高概率進(jìn)行檢測評估，因此，在沒有供、受者基因分型的情況下也可完成dd-cfDNA含量的測定。通過分析SNP的差異，利用二代測序方法區(qū)分受者細(xì)胞游離DNA（cell-free DNA，cfDNA）和dd-cfDNA，計(jì)算dd-cfDNA含量占總cfDNA含量比例的方法稱為濃度法。而液滴數(shù)字PCR則可進(jìn)行cfDNA總量的絕對定量[以每毫升血漿中DNA拷貝數(shù)（copies/mL）為單位]，隨后用于計(jì)算每毫升血漿中dd-cfDNA片段的絕對濃度稱為絕對定量法[4]。當(dāng)前還沒有公認(rèn)的用于器官移植特異性靶向SNP的標(biāo)準(zhǔn)化檢測方案，現(xiàn)有研究主要使用的幾種商品化的檢測方法包括AlloSure、Prospera、TRAC等[5]。最近在腎移植受者中進(jìn)行的一項(xiàng)研究比較了AlloSure和Prospera兩種檢測方法，發(fā)現(xiàn)兩者在預(yù)測AR的效力上差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[3]。

2 dd-cfDNA在腎移植術(shù)后的動態(tài)變化

已有多項(xiàng)研究證實(shí)腎移植術(shù)后dd-cfDNA呈現(xiàn)時(shí)間依賴性的動態(tài)變化。Gielis等[6]發(fā)現(xiàn)在腎移植術(shù)后1 d時(shí)中位dd-cfDNA濃度為10.2%，范圍在2.6%～41.9%，隨后呈指數(shù)下降，術(shù)后10 d平均值降至0.46%。Shen等[7]比較了7例活體移植受者和14例死亡捐獻(xiàn)移植受者術(shù)后的dd-cfDNA動態(tài)變化，發(fā)現(xiàn)移植術(shù)后3 h平均dd-cfDNA濃度為20.69%，至16 h為5.22%，術(shù)后2 d為1.98%，到術(shù)后7 d為0.85%。在腎移植術(shù)后的初始階段和術(shù)后7 d內(nèi)，死亡捐獻(xiàn)移植受者中dd-cfDNA的濃度均顯著高于活體移植受者（初始階段45%比10%，術(shù)后7 d 1.11%比0.59%），這種差異反映了活體供者環(huán)境中腎臟缺血-再灌注損傷（ischemia-reperfusion injury，IRI）較輕，因此由IRI導(dǎo)致的dd-cfDNA產(chǎn)生也較少，表明IRI會增加血漿中dd-cfDNA水平，這也與活體移植結(jié)局優(yōu)于死亡捐獻(xiàn)移植相關(guān)。

DGF是腎移植術(shù)后早期常見的并發(fā)癥之一，術(shù)后預(yù)測DGF的發(fā)生有助于臨床早期鑒別診斷與治療。目前發(fā)現(xiàn)，雖然早期DGF受者與非DGF受者在dd-cfDNA水平上差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但DGF受者的dd-cfDNA水平下降更為緩慢[7]。也有研究發(fā)現(xiàn)，捐獻(xiàn)前供者線粒體DNA（mitochondrial DNA，mtDNA）可作為DGF發(fā)生的生物標(biāo)志物，是DGF發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[8]。捐獻(xiàn)前供者血漿中mtDNA水平越高，腎移植術(shù)后受者發(fā)生DGF的可能性就越大，并且基于供者mtDNA的DGF預(yù)測模型曲線下面積（area under the curve，AUC）高達(dá)0.93，模型的靈敏度為1.00，特異度為0.78[8]。同時(shí)也有研究證實(shí)尿中mtDNA水平在DGF患者中也會顯著升高[9]。

而在腎移植術(shù)后的穩(wěn)定階段，dd-cfDNA水平增高可能與AR及引起急性腎損傷的其他原因相關(guān)，包括急性腎小管壞死、感染及原腎病復(fù)發(fā)等[10-13]。并且由于個(gè)體之間的變異，即使組織學(xué)正常的不同腎移植受者之間dd-cfDNA的基線水平也有差異。有研究顯示在腎移植術(shù)后2周，dd-cfDNA通常降低至基線水平，中位基線dd-cfDNA濃度為0.21%～0.46%[4,13]。而另一項(xiàng)研究基于腎移植術(shù)后97.5%穩(wěn)定患者的百分位數(shù)，設(shè)定dd-cfDNA濃度的異常臨界閾值為1.2%[14]。一項(xiàng)在303例穩(wěn)定腎移植受者中進(jìn)行的dd-cfDNA時(shí)程前瞻性系統(tǒng)研究報(bào)道，腎移植術(shù)后5年內(nèi)dd-cfDNA濃度可從0.8%增加至2.1%[15]。由于dd-cfDNA存在這種時(shí)間依賴性變化，提示我們在腎移植術(shù)后不同的時(shí)間點(diǎn)應(yīng)考慮設(shè)置不同的dd-cfDNA臨界閾值進(jìn)行臨床應(yīng)用。

3 dd-cfDNA在排斥反應(yīng)中的研究進(jìn)展與應(yīng)用

3.1 dd-cfDNA可作為AR診斷的生物標(biāo)志物

目前研究普遍認(rèn)為，血漿中dd-cfDNA濃度為1%時(shí)可作為AR受者和穩(wěn)定受者的檢測臨界閾值。Sigdel等[16]使用Prospera檢測平臺回顧性分析了217例穿刺活檢匹配的dd-cfDNA樣本，其中38例有活動性排斥反應(yīng)，該方法的AUC為0.87，顯著優(yōu)于估算腎小球?yàn)V過率（estimated glomerular filtration rate，eGFR）＜60 mL/（min·1.73 m2） 時(shí) 得到的AUC（0.74），診斷靈敏度、特異度、陽性預(yù)測值（positive predictive value，PPV）和陰性預(yù)測值（negative predictive value，NPV）分別為0.89、0.73、0.52和0.95。另一項(xiàng)前瞻性多中心研究在107例穿刺活檢樣本中使用AlloSure檢測平臺評價(jià)了dd-cfDNA對于腎移植術(shù)后排斥反應(yīng)的診斷性能[11]。研究發(fā)現(xiàn)AR組患者血漿中位dd-cfDNA濃度為1.6%，高于穩(wěn)定組的0.3%（P＜0.001），以1% dd-cfDNA為閾值診斷AR時(shí)AUC為0.74，靈敏度為0.59，特異度為0.85，PPV為0.61，NPV為0.84，而血清肌酐診斷AR的AUC為0.54。值得注意的是，抗體介導(dǎo)的排斥反應(yīng)（antibody-mediated rejection，AMR）的中位dd-cfDNA濃度為2.9%，而T細(xì)胞介導(dǎo)的排斥反應(yīng)（T cell-mediated rejection，TCMR）的 Banff分級＞ⅠA級時(shí)為1.2%；ⅠA級TCMR的平均dd-cfDNA濃度為0.2%，與穩(wěn)定組相近，遠(yuǎn)低于1%的檢測臨界閾值。因此dd-cfDNA對于AMR的診斷性能更好，AUC為0.87，靈敏度為0.81，特異度為0.83，PPV為0.44，NPV為0.96。

鑒于PPV的效能，當(dāng)dd-cfDNA高于閾值時(shí)有可能導(dǎo)致不必要的穿刺活檢。但值得肯定的是，較高的NPV保證了dd-cfDNA低于診斷閾值時(shí)基本可以排除排斥反應(yīng)，有助于臨床中避免由于血清肌酐升高而進(jìn)行的陰性活檢，體現(xiàn)了dd-cfDNA作為生物標(biāo)志物具有良好的病理穿刺活檢的指導(dǎo)價(jià)值。

3.2 不同排斥反應(yīng)類型dd-cfDNA的差異

以上研究提示不同排斥反應(yīng)類型的受者dd-cfDNA的水平并不相同。目前研究普遍認(rèn)可AMR受者dd-cfDNA的水平顯著高于穩(wěn)定組受者，急性與慢性AMR的dd-cfDNA水平差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[12,17]；但是TCMR受者與穩(wěn)定組受者的dd-cfDNA差異并不明確，中位dd-cfDNA濃度在TCMR組（0.27%）與穩(wěn)定組（0.38%）之間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[18]。也有研究發(fā)現(xiàn)AMR、TCMR和AMR合并TCMR的ddcfDNA濃度分別為2.2%、2.7%、2.6%，三組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[16]。最新薈萃分析也證實(shí)在疑似移植腎功能不全的受者中，dd-cfDNA作為診斷AMR生物標(biāo)志物的效能明顯優(yōu)于TCMR，同時(shí)dd-cfDNA對排斥反應(yīng)（AMR、TCMR或AMR合并TCMR）鑒別的準(zhǔn)確性尚有待進(jìn)一步研究證實(shí)[19-20]。造成這一現(xiàn)象的原因可能是不同排斥反應(yīng)類型的損傷部位并不一致，AMR主要損傷微血管，其造成血管內(nèi)皮細(xì)胞凋亡后產(chǎn)生的dd-cfDNA可以直接進(jìn)入血液循環(huán)。而TCMR，特別是Ⅰ級排斥反應(yīng)主要炎癥損傷局限于腎小管間質(zhì)，腎小管上皮細(xì)胞凋亡后產(chǎn)生的dd-cfDNA入血需要跨過血管屏障。

因此結(jié)合目前研究結(jié)論，筆者認(rèn)為dd-cfDNA在診斷TCMR的準(zhǔn)確性低于AMR，但是并不代表完全否定dd-cfDNA在診斷TCMR中的意義。Stites等[21]評價(jià)了79例已診斷為臨界或ⅠA級TCMR受者的dd-cfDNA水平，與dd-cfDNA濃度＜0.5%的受者相比，dd-cfDNA濃度≥0.5%的受者eGFR下降的幅度更大，新生供者特異性抗體（donor specific antibody，DSA）產(chǎn)生率更高，隨訪活檢時(shí)持續(xù)排斥反應(yīng)的可能性更高。因此，雖然dd-cfDNA濃度在TCMR中通常不會升高至1%閾值以上，但該研究的意義在于提出dd-cfDNA可作為Banff分級的補(bǔ)充，對活檢證實(shí)為臨界或ⅠA級TCMR的受者進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)分層。因此即使dd-cfDNA在較低水平，也有助于預(yù)測排斥反應(yīng)和輔助臨床決策。同時(shí)，對于排斥反應(yīng)風(fēng)險(xiǎn)的分級和類型的準(zhǔn)確診斷與鑒別需要結(jié)合其他多種臨床指標(biāo)進(jìn)行綜合判斷。例如，有研究發(fā)現(xiàn)dd-cfDNA結(jié)合DSA檢測相比于單獨(dú)DSA檢測，可以顯著提高診斷AMR的PPV和NPV[22]。也有學(xué)者基于dd-cfDNA、甲基化cfDNA、clusterin、CXC趨化因子配體（CXC chemokine ligand，CXCL）10、血清肌酐和總蛋白制定了量化Q評分體系，將對AR的診斷準(zhǔn)確性提高至96%，并且在血清肌酐升高之前就能早期診斷AR[23]。

3.3 dd-cfDNA絕對定量法檢測的應(yīng)用

以上研究結(jié)論均是基于二代測序檢測后ddcfDNA占總cfDNA含量比例的濃度法得出，然而這種方法的主要缺點(diǎn)在于dd-cfDNA含量受到受者cfDNA含量變化的影響。受者cfDNA主要來自于循環(huán)中凋亡的白細(xì)胞，感染、出血、藥物、運(yùn)動或心理應(yīng)激等因素均可導(dǎo)致受者cfDNA含量的變化，從而影響dd-cfDNA的水平[24]。因此，通過液滴數(shù)字PCR對dd-cfDNA進(jìn)行絕對定量的絕對定量法可消除受者cfDNA濃度變異性的影響。研究發(fā)現(xiàn)絕對定量法可較好地區(qū)分TCMR、AMR以及臨界TCMR的受者，而絕對定量法在鑒別活檢證實(shí)的AR的診斷準(zhǔn)確性（AUC=0.83）也優(yōu)于濃度法（AUC=0.73）[13]。所以筆者認(rèn)為dd-cfDNA的絕對定量法檢測可能是急性AMR更特異的標(biāo)志物，而濃度法檢測可為慢性活動性AMR和重度TCMR提供更多的診斷價(jià)值。因此，dd-cfDNA的絕對定量法和濃度法檢測的組合應(yīng)用可提供更為全面的診斷信息。

3.4 AR治療與dd-cfDNA水平的動態(tài)變化

由于cfDNA半衰期較短，一般在0.5～2.0 h即可被機(jī)體清除，因此可以對dd-cfDNA進(jìn)行實(shí)時(shí)監(jiān)測，從而反映受者治療后對藥物反應(yīng)的實(shí)時(shí)狀態(tài)[4]。在一項(xiàng)包含5例AMR和23例TCMR受者的研究中發(fā)現(xiàn)，dd-cfDNA水平在糖皮質(zhì)激素靜脈滴注的3 d內(nèi)穩(wěn)定下降，而在治療后1、3和6個(gè)月后，dd-cfDNA的下降水平與eGFR的改善密切相關(guān)[25]。另一項(xiàng)關(guān)于兒童腎移植的研究表明，雖然治療后所有排斥反應(yīng)類型的dd-cfDNA均會下降，但下降程度因排斥反應(yīng)類型會有所差別；在AMR和混合排斥反應(yīng)中，中位dd-cfDNA濃度仍高于1.0%，但在TCMR中可降至0.28%[26]。AR治療后血漿dd-cfDNA水平迅速下降，表明連續(xù)動態(tài)的dd-cfDNA監(jiān)測可作為排斥反應(yīng)治療預(yù)后的評價(jià)指標(biāo)應(yīng)用于臨床，以預(yù)測移植腎的結(jié)局。但針對不同排斥反應(yīng)類型應(yīng)用不同的治療方案后，dd-cfDNA的動態(tài)變化規(guī)律仍需更多的研究來揭示。

3.5 dd-cfDNA檢測的適用范圍與時(shí)間點(diǎn)

dd-cfDNA檢測在腎移植中適用于大部分的受者，但是由于dd-cfDNA檢測原理的特殊性及局限性，目前暫不支持在如多器官聯(lián)合移植、未滿18歲、既往有骨髓移植、同卵雙胞胎移植的受者中使用。需要在移植腎穿刺活檢前獲得用于dd-cfDNA檢測的體液標(biāo)本，因?yàn)榇┐袒顧z本身可以增加dd-cfDNA的水平。一項(xiàng)包括16例成人腎移植受者的研究表明，與活檢前水平相比，活檢后20 min和2 h時(shí) dd-cfDNA水平均顯著增加[27]。而由于cfDNA的半衰期很短，在活檢后24～48 h，dd-cfDNA濃度可以恢復(fù)到活檢前的基線水平。

4 dd-cfDNA在其他腎損傷及移植類型中的研究進(jìn)展與應(yīng)用

4.1 dd-cfDNA與BKVAN

BKVAN是導(dǎo)致移植腎功能喪失的常見原因，目前基于尿液和血液的BK病毒DNA載量檢測對BKVAN的診斷價(jià)值有限。在10例活檢和配對dd-cfDNA樣本的BK病毒血癥或BKVAN患者的研究中發(fā)現(xiàn)，與BK病毒血癥患者相比，BKVAN患者的dd-cfDNA水平更高（0.58%比3.38%，P=0.001）；并且dd-cfDNA水平與BK病毒載量及BKVAN的組織病理有較好的相關(guān)性[28]。也有研究報(bào)道了BK病毒感染受者的尿液dd-cfDNA水平升高，并且dd-cfDNA相較于血漿BK病毒載量能更好地用于區(qū)分組織學(xué)證實(shí)或排除的BKVAN[10]。SV40染色為陰性時(shí)，對BKVAN和Ⅰ型TCMR之間的鑒別較為困難，因?yàn)閮烧咴诮M織病理學(xué)上存在相似性。有研究發(fā)現(xiàn)BKVAN患者尿液中dd-cfDNA的絕對值及濃度均顯著高于Ⅰ型TCMR受者（10.4 ng/mL比6.1 ng/mL，P＜0.001；68.4%比55.3%，P=0.013）；當(dāng)尿液dd-cfDNA為7.81 ng/mL作為診斷閾值時(shí)，可以將已證實(shí)的BKVAN與Ⅰ型TCMR進(jìn)行有效鑒別（AUC=0.848）[29]。

這些研究結(jié)果表明，血液及尿液dd-cfDNA有望作為一種可靠的標(biāo)志物，聯(lián)合BK病毒DNA載量檢測共同對BKVAN及TCMR進(jìn)行無創(chuàng)性的診斷，以指導(dǎo)免疫抑制在這兩類患者中應(yīng)用的矛盾。但這仍需要一項(xiàng)前瞻性研究來確定dd-cfDNA是否可以在檢測到腎功能下降之前作為BKVAN診斷的早期標(biāo)志物，以及BK病毒感染期間dd-cfDNA是否可以指導(dǎo)治療和改變移植物的結(jié)局。

4.2 dd-cfDNA與再次腎移植

再次腎移植受者的排斥反應(yīng)和移植腎丟失的風(fēng)險(xiǎn)將顯著增加[30]，因此與單次腎移植受者相比，再次腎移植受者的基線dd-cfDNA水平對于在此類受者中使用該生物標(biāo)志物至關(guān)重要。一項(xiàng)研究顯示雖然再次腎移植受者的基線dd-cfDNA濃度略高于單次腎移植受者（0.29%比 0.19%，P＜0.001），但兩組的濃度仍顯著低于1%的診斷閾值[5]。此外，再次腎移植受者中有排斥反應(yīng)組dd-cfDNA濃度高于無排斥反應(yīng)組（1.36%比 0.41%，P=0.009），但與單次腎移植排斥反應(yīng)受者之間的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。因此，dd-cfDNA也可作為再次腎移植受者的生物標(biāo)志物應(yīng)用于臨床診斷。

4.3 dd-cfDNA與多器官移植

目前在腎臟聯(lián)合其他多器官移植的受者中應(yīng)用dd-cfDNA檢測的報(bào)道并不多，因?yàn)樵诙嗥鞴僖浦彩苷咧袘?yīng)用dd-cfDNA最大的難點(diǎn)在于無法確定dd-cfDNA來源的器官。在對穩(wěn)定的胰腎聯(lián)合移植受者和心腎聯(lián)合移植受者進(jìn)行的兩項(xiàng)前期研究中，dd-cfDNA的平均濃度分別為0.19%和0.52%，顯著低于1%的診斷閾值[31-32]。而由于肝臟的體積較大，即使在沒有移植物排斥反應(yīng)的情況下，肝移植或者肝腎聯(lián)合移植受者的dd-cfDNA水平也很高[33]，未來還需更多的研究數(shù)據(jù)來指導(dǎo)dd-cfDNA在多器官移植受者中的應(yīng)用。

4.4 dd-cfDNA與其他臨床事件

dd-cfDNA與移植物的損傷密切相關(guān)，而腎移植術(shù)后感染往往可造成移植腎損傷。有研究發(fā)現(xiàn)，相比于穩(wěn)定組受者，存在泌尿系統(tǒng)感染或腎盂腎炎、局部或全身性細(xì)菌、真菌、病毒等感染受者的血漿ddcfDNA水平均會升高[34-35]。而在急性腎小管損傷受者中觀察到的dd-cfDNA升高的幅度則小得多[11,35]，且無法區(qū)分正常和慢性組織學(xué)異常，如鈣調(diào)磷酸酶抑制劑的毒性或間質(zhì)纖維化或腎小管萎縮等[36]；而尿液中dd-cfDNA水平與蛋白/肌酐比值（r=0.48，P＜0.05）和腎小球?yàn)V過指數(shù)（r=0.52，P＜0.05）相關(guān)，對急性移植腎損傷最為敏感，因此研究者指出尿液dd-cfDNA檢測可能是移植腎急性損傷敏感的生物標(biāo)志物[36]。

也有研究關(guān)注dd-cfDNA與長期移植腎功能的相關(guān)性，Goh等[37]發(fā)現(xiàn)腎移植受者出院時(shí)dd-cfDNA水平與1年后血清肌酐水平呈正相關(guān)。同樣，Zhang等[38]也在移植術(shù)后12個(gè)月時(shí)發(fā)現(xiàn)早期dd-cfDNA水平與移植物功能障礙之間的關(guān)系，特別是移植術(shù)后早期dd-cfDNA水平出現(xiàn)多峰值變化與長期移植物功能障礙相關(guān)，這表明急性移植物損傷的反復(fù)發(fā)作可能損害長期移植腎功能。

Yang等[39]使用上文提到的量化Q評分體系研究了34例IgA腎病患者的尿液樣本，發(fā)現(xiàn)該評分體系有助于區(qū)分健康患者和IgA腎病患者，同時(shí)ddcfDNA是最佳的預(yù)測因子。較多腎移植受者在術(shù)后面臨IgA腎病復(fù)發(fā)的問題，因此該研究提示dd-cfDNA也能作為有效的生物標(biāo)志物，應(yīng)用于腎移植術(shù)后IgA腎病乃至其他多種腎小球病變復(fù)發(fā)的監(jiān)測。

5 小 結(jié)

不可否認(rèn)，dd-cfDNA作為一種無創(chuàng)、敏感，且可反復(fù)檢測的生物標(biāo)志物在腎移植術(shù)后移植物損傷評估和監(jiān)測方面有著重要的臨床應(yīng)用價(jià)值[40-47]。由于dd-cfDNA較高的靈敏度與NPV，其在排斥反應(yīng)的早期識別與診斷方面具有優(yōu)勢，可避免過度活檢，讓診斷與治療的時(shí)間窗提前，可使得臨床醫(yī)師更有針對性地制定個(gè)體化免疫抑制劑方案并進(jìn)行實(shí)時(shí)監(jiān)測調(diào)整，從而有可能改善腎移植受者的長期預(yù)后。然而也正是由于其較高的靈敏度導(dǎo)致多種移植后的病理生理改變均可影響dd-cfDNA的水平，使得dd-cfDNA目前廣泛應(yīng)用于臨床還存在諸多局限性。因此進(jìn)行臨床決策時(shí)，dd-cfDNA還需結(jié)合包括DSA、非人類白細(xì)胞抗原抗體、血清肌酐、尿蛋白等指標(biāo)進(jìn)行綜合分析判斷[48-50]。未來我國及世界范圍內(nèi)仍需要大量的前瞻性多中心隨機(jī)對照研究來確定最佳的dd-cfDNA檢測方法、不同疾病狀態(tài)的診斷閾值、不同免疫抑制劑的影響、與其他生物標(biāo)志物聯(lián)合診斷的價(jià)值，以及對移植腎和受者長期結(jié)局的影響。