斑塊鈣化負(fù)荷影響冠狀動(dòng)脈CT血管造影診斷管腔狹窄的準(zhǔn)確性

周 永，梁凱軼，尹小花，楊兆杰，趙賓飛

上海市嘉定區(qū)中心醫(yī)院放射科，上海 201800

冠狀動(dòng)脈鈣化是動(dòng)脈粥樣硬化的一種標(biāo)志，鈣化面積的大小可在一定程度上預(yù)測(cè)某處動(dòng)脈是否在狹窄，具有高特異性［1］。傳統(tǒng)檢查方法冠狀動(dòng)脈造影（CAG）可對(duì)冠狀動(dòng)脈管腔狹窄程度進(jìn)行直接顯示，因此被認(rèn)為是臨床診斷冠心病的金標(biāo)準(zhǔn)［2］，但CAG在臨床應(yīng)用中仍存在一定局限性，包括產(chǎn)生輻射、有創(chuàng)、存在風(fēng)險(xiǎn)以及高昂的檢查費(fèi)用［3］等。隨著醫(yī)學(xué)影像與診斷技術(shù)的不斷發(fā)展，相關(guān)報(bào)道認(rèn)為冠狀動(dòng)脈CT血管造影（CCTA）在冠狀動(dòng)脈狹窄程度診斷中較CAG具更高的敏感度［4］，可作為臨床診斷冠心病的工具。研究表明，CCTA具有較高的陰性預(yù)測(cè)值而特異性較低，說明CCTA可準(zhǔn)確排除無顯著冠狀動(dòng)脈狹窄的患者，但易高估冠狀動(dòng)脈狹窄程度，對(duì)測(cè)量結(jié)果造成影響［5］。CCTA應(yīng)用于冠心病診斷具有悠久歷史，既往存在較多研究對(duì)CTA在血管病變與斑塊穩(wěn)定的研究［6］，而斑塊鈣化程度是否會(huì)對(duì)CCTA診斷管腔狹窄準(zhǔn)確性造成影響還有待探究；且斑塊鈣化程度評(píng)估方式有多種，既往報(bào)道主要為不同鈣化積分。本研究從不同角度，即不同鈣化容積、不同鈣化積分進(jìn)行更細(xì)致的劃分，在既往研究的基礎(chǔ)上進(jìn)一步探究斑塊鈣化程度對(duì)冠狀動(dòng)脈CTA診斷管腔狹窄準(zhǔn)確性的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取本院2019年2月～2022年1月收治的100例行CAG與CCTA的患者作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：患者均為成年人；竇性心跳節(jié)律，心率≤75次/min；行CAG與CCTA檢查且CCTA檢查后2周內(nèi)完成CAG檢查。排除標(biāo)準(zhǔn)：對(duì)檢查方式不耐受或?qū)z查中所需碘對(duì)比劑過敏者；既往存在冠狀動(dòng)脈支架或搭橋手術(shù)史者；圖像未能滿足診斷要求者；無法使用高壓注射器進(jìn)行靜脈注射者；心律不齊，服用相關(guān)藥物后心率超過75次/min。100例患者中男58例，女42例；年齡39～77（58.36±5.21）歲；心率62～83（72.37±4.82）次/min；基礎(chǔ)疾病：高血脂27例，高血糖32例，高血壓45例。本研究經(jīng)本院倫理委員會(huì)審核通過。

1.2 方法

CCTA檢查：采用320排CT機(jī)（聯(lián)影，uCT960+）進(jìn)行掃描，掃描參數(shù)：電流與電壓分別為120～140 mA、100～120 kV，層厚與層間距均為0.5 mm，512×512，探測(cè)器寬度為16 cm，X線旋轉(zhuǎn)速度為0.25 s/圈。具體操作：取患者仰臥位，頭朝外，將電極片放于患者兩側(cè)鎖骨下方、上腹兩側(cè)，及一側(cè)手背；囑患者雙臂交叉向上放于頭架上；檢查并調(diào)整心電顯露，確認(rèn)心率數(shù)值、基線平穩(wěn)，R波清晰；采用雙定位掃描并確定掃描范圍：自氣管隆突下至心底心臟區(qū)域，左右距離心緣兩側(cè)位置均＞20 mm；采用前瞻性心電門控技術(shù)進(jìn)行掃描，采用跟蹤掃描技術(shù)選擇主動(dòng)脈層面作為感興趣區(qū)域進(jìn)行CCTA掃描；掃描開始前注射碘對(duì)比劑，8 s后將啟動(dòng)實(shí)時(shí)跟蹤采集；當(dāng)對(duì)比劑濃度感興趣區(qū)域達(dá)到100 Hu閾值時(shí)延遲5.8 s后自動(dòng)掃描。

CAG檢查：由經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)師在未知CCTA檢查結(jié)果情況下進(jìn)行檢查和評(píng)估：采用Judkin法，對(duì)患者多體位投照實(shí)施冠狀動(dòng)脈造影；根據(jù)AHA15段分型，對(duì)直徑＞2 mm 的血管進(jìn)行評(píng)估（評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)為管腔狹窄程度＞50%）。

1.3 圖像處理

圖像傳至工作站，由聯(lián)影工作站鈣化積分及心血管分析軟件分別進(jìn)行容積大小與積分計(jì)算和進(jìn)行圖像處理。鈣化積分：圖像中標(biāo)注血管名稱（標(biāo)記點(diǎn)為血管分支）進(jìn)行分段測(cè)量；結(jié)合CCTA鈣化示意圖進(jìn)行血管分段后，由軟件計(jì)算鈣化積分與容積。圖像分析：冠狀動(dòng)脈探針沿血管縱向剖面CPR圖手動(dòng)測(cè)量管徑＞5 mm血管的狹窄程度；CCTA與CAG統(tǒng)計(jì)按照AHA15節(jié)段標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行分析，畫出CCTA中鈣化位置示意圖以便對(duì)管腔狹窄率進(jìn)行觀察。長(zhǎng)段鈣化則對(duì)最窄部分狹窄率進(jìn)行記錄，從軸位辨別模糊的鈣化斑塊，血管起始點(diǎn)盡可能選擇未出現(xiàn)病變的部位（圖1～3）。

圖1 CCTA曲面重建右冠狀動(dòng)脈多發(fā)鈣化灶Fig.1 Multiple calcification of right coronary artery on the curve planar reformation image of CCTA.

圖2 軸位圖示管腔中-重度狹窄Fig.2 Axial image shows moderate to severe luminal stenosis.

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS20.0進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)與分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差描述，組內(nèi)及組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以n(%)表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

圖3 CAG示右冠狀動(dòng)脈未見明顯狹窄Fig.3 CAG shows no obvious right coronary artery stenosis.

2 結(jié)果

2.1 不同斑塊鈣化負(fù)荷管腔狹窄程度的準(zhǔn)確性

100例患者中入選的鈣化冠狀動(dòng)脈段共396個(gè)，按照15段進(jìn)行計(jì)算，以管腔狹窄≥50%為有意義狹窄，得到敏感度、特異性、準(zhǔn)確率、陽性預(yù)測(cè)值與陰性預(yù)測(cè)值分別為99.03%（204/206）、83.16%（158/190）、91.41%（362/396）、86.44%（204/236）、98.75%（158/160）。

2.2 CCTA對(duì)不同鈣化容積管腔狹窄程度的準(zhǔn)確性

當(dāng)鈣化容積≤25 mm2時(shí)，敏感度（156/156）、特異性（34/34）、準(zhǔn)確率（190/190）、陽性預(yù)測(cè)值（156/156）、陰性預(yù)測(cè)值（34/34）均為100%；當(dāng)25 mm2＜鈣化容積≤69 mm2時(shí)，敏感度、特異性、準(zhǔn)確率、陽性預(yù)測(cè)值、陰性預(yù)測(cè)值分別為94.64%（53/56）、96.43%（27/28）、95.24%（80/84）、98.15%（53/54）、90.00%（27/30）；當(dāng)69 mm2＜鈣化容積≤196 mm2時(shí)，敏感度、特異性、準(zhǔn)確率、陽性預(yù)測(cè)值、陰性預(yù)測(cè)值分別為97.96%（48/49）、65.00%（13/20）、88.41%（61/69）、87.27%（48/55）、92.86%（13/14）；當(dāng)196 mm2＜鈣化容積≤1375 mm2時(shí)，敏感度、特異性、準(zhǔn)確率、陽性預(yù)測(cè)值、陰性預(yù)測(cè)值分別為85.71%（36/42）、36.36%（4/11）、75.47%（40/53）、83.72%（36/43）、40.00%（4/10），CCTA診斷不同鈣化容積管腔狹窄程度的敏感度、特異性、準(zhǔn)確率、陽性預(yù)測(cè)值、陰性預(yù)測(cè)值的差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），其中診斷0～25 mm2鈣化容積管腔狹窄程度的敏感度、特異性、準(zhǔn)確率、陽性預(yù)測(cè)值、陰性預(yù)測(cè)值最高（表1）。

表1 CCTA對(duì)不同鈣化容積管腔狹窄程度的準(zhǔn)確性Tab.1 Accuracy of CCTAin diagnosing the degree of luminal stenosis with different calcification volumes(%)

2.3 CCTA對(duì)不同鈣化積分管腔狹窄程度的準(zhǔn)確性

當(dāng)鈣化積分≤80 分時(shí)，敏感度（117/117）、特異性（51/51）、準(zhǔn)確率（168/168）、陽性預(yù)測(cè)值（117/117）、陰性預(yù)測(cè)值（51/51）均為100%；當(dāng)80分＜鈣化積分≤200分時(shí)，敏感度、特異性、準(zhǔn)確率、陽性預(yù)測(cè)值、陰性預(yù)測(cè)值分別為99.19%（122/123）、76.92%（50/65）、91.49%（172/188）、89.05%（122/137）、98.04%（50/51）；當(dāng)鈣化積分＞200分時(shí)，敏感度、特異性、準(zhǔn)確率、陽性預(yù)測(cè)值、陰性預(yù)測(cè)值分別為92.86%（26/28）、75.00%（9/12）、87.50%（35/40）、89.66%（26/29）、91.82%（9/11），CCTA診斷不同鈣化積分管腔狹窄程度的敏感度、特異性、準(zhǔn)確率、陽性預(yù)測(cè)值、陰性預(yù)測(cè)值的差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），其中診斷0～80分鈣化積分管腔狹窄程度的敏感度、特異性、準(zhǔn)確率、陽性預(yù)測(cè)值、陰性預(yù)測(cè)值最高（表2）。

表2 CCTA對(duì)不同鈣化積分管腔狹窄程度的準(zhǔn)確性（%）Tab.2 Accuracy of CCTAin diagnosing the degree of luminal stenosis with different calcification scores(%)

3 討論

研究表明，CCTA對(duì)于評(píng)價(jià)冠狀動(dòng)脈狹窄、支架內(nèi)在狹窄、斑塊定性以及橋血管通暢性等方面具有較高準(zhǔn)確性，因CCTA具有較高的陰性預(yù)測(cè)值，在某些方面可作為替代CAG的診斷方式之一［7-8］。CCTA可借助軟件對(duì)管壁上的斑塊進(jìn)行清晰顯示與定量評(píng)估，還能對(duì)易損斑塊進(jìn)行識(shí)別，臨床應(yīng)用效果好［9］。但CCTA診斷易對(duì)高估冠狀動(dòng)脈狹窄程度導(dǎo)致特異性及診斷效能降低，影響診斷效能的主要因素包括低估管腔直徑與鈣化斑塊影響兩種［10］，前者低估管腔直徑導(dǎo)致診斷受影響；后者一方面因鈣化產(chǎn)生偽影導(dǎo)致圖像出現(xiàn)暈染或部分容積效應(yīng)效應(yīng)，鈣化斑塊與對(duì)比劑邊界不清進(jìn)而對(duì)圖像質(zhì)量產(chǎn)生影響［11-12］，另一方面因斑塊周圍CT假性值升高，殘存管腔被誤診為鈣化斑塊邊緣而導(dǎo)致過診［13］。本研究通過對(duì)每個(gè)節(jié)段的鈣化容積與積分進(jìn)行測(cè)量，探究斑塊鈣化負(fù)荷對(duì)于冠動(dòng)脈CCTA診斷管腔狹窄準(zhǔn)確性的影響。

本研究結(jié)果顯示，100例患者中入選的鈣化冠狀動(dòng)脈段共396個(gè)，按照15段進(jìn)行計(jì)算，狹窄程度分界線為50%，敏感度、特異性、準(zhǔn)確率、陽性預(yù)測(cè)值與陰性預(yù)測(cè)值分別為99.03%（204/206）、83.16%（158/190）、91.41%（362/396）86.44%（204/236）、98.75%（158/160）。相關(guān)研究表明CCTA下易損斑塊多可見指環(huán)征、正性重構(gòu)、體積增大等多種典型表現(xiàn)，穩(wěn)定斑塊的陰性預(yù)測(cè)值極高且較微血管，其對(duì)大血管成像更具顯著優(yōu)勢(shì)，對(duì)于冠脈閉塞累及長(zhǎng)度及側(cè)肢循環(huán)累及范圍具有較高預(yù)測(cè)價(jià)值［14-15］，這與本研究結(jié)果一致。鈣化斑塊與非鈣化斑塊相比具有更大體積，導(dǎo)致血管代償性擴(kuò)張更為顯著，因此鈣化程度因斑塊負(fù)荷的增加而不斷增加，這與既往研究［16］結(jié)果相似，但本研究與文獻(xiàn)［16］分別采用Judkin法與視覺評(píng)估法進(jìn)行探究，兩種評(píng)估方法差異是否會(huì)對(duì)結(jié)果產(chǎn)生影響尚待研究，后續(xù)可通過選取多種評(píng)估方法對(duì)結(jié)果作進(jìn)一步探究。既往有研究分別顯示鈣化積分與鈣化容積均可準(zhǔn)確反映患者斑塊負(fù)荷程度［17-18］。在CCTA對(duì)于不同鈣化容積與鈣化積分管腔狹窄程度判斷的準(zhǔn)確性中，當(dāng)鈣化容積≤25 mm2與當(dāng)鈣化積分≤80分時(shí)，敏感度、特異性、準(zhǔn)確率、陽性預(yù)測(cè)值、陰性預(yù)測(cè)值均為100%，與CAG診斷一致性高；當(dāng)196 mm2＜鈣化容積≤1375 mm2時(shí)，敏感度、特異性、準(zhǔn)確率、陽性預(yù)測(cè)值、陰性預(yù)測(cè)值分別為85.71%（36/42）、36.36%（4/11）、75.47%（40/53）、83.72%（36/43）、40.00%（4/10）；當(dāng)鈣化積分＞200分時(shí)，敏感度、特異性、準(zhǔn)確率、陽性預(yù)測(cè)值、陰性預(yù)測(cè)值分別為92.86%（26/28）、75.00%（9/12）、87.50%（35/40）、89.66%（26/29）、91.82%（9/11），CCTA與CAG的診斷一致性較低，由此可見斑塊鈣化容積大小與斑塊鈣化含量多少會(huì)影響CCTA診斷的準(zhǔn)確性，與既往研究［19-21］存在一定差異，其原因可能為本研究未對(duì)非鈣化斑塊進(jìn)行探究，鈣化斑塊的放射偽影以及射線硬化導(dǎo)致CCTA準(zhǔn)確性下降［22］，因此在CCTA對(duì)狹窄管腔的臨床診斷中應(yīng)重視斑塊鈣化負(fù)荷以提升診斷準(zhǔn)確性。冠脈彌散嚴(yán)重鈣化的患者不適于采用CCTA檢查，行CCTA檢查過程中若患者冠脈鈣化積分過高，應(yīng)慎重分析冠脈狹窄程度，故臨床應(yīng)結(jié)合患者實(shí)際情況采取對(duì)應(yīng)檢查措施［23-24］。研究表明，斑塊鈣化負(fù)荷越大，冠狀動(dòng)脈狹窄可能性越大［25］，因此可能存在鈣化負(fù)荷越嚴(yán)重正確診斷概率越大的情況，但由于本研究未對(duì)斑塊鈣化負(fù)荷與管腔狹窄程度是否存在相關(guān)性，存在一定局限性，后續(xù)需對(duì)結(jié)果作進(jìn)一步探究。

綜上所述，斑塊鈣化負(fù)荷對(duì)CCTA診斷管腔狹窄程度的準(zhǔn)確性存在影響且不同斑塊鈣化負(fù)荷對(duì)CCTA診斷準(zhǔn)確性的影響存在差異，臨床診斷中應(yīng)重視不同斑塊鈣化負(fù)荷。