肌少-骨質(zhì)疏松癥專家共識

黃宏興 史曉林 李盛華 馬勇 孔西建 李躍華 程群 郭曉東 劉康 萬雷 中國健康促進(jìn)基金會肌少-骨質(zhì)疏松癥專家共識委員會

1.廣州中醫(yī)藥大學(xué)第三附屬醫(yī)院，廣東 廣州 510378 2.浙江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第二醫(yī)院，浙江 杭州 310005 3.甘肅省中醫(yī)院，甘肅 蘭州 730050 4.南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，江蘇 南京 210004 5.河南省洛陽正骨醫(yī)院(河南省骨科醫(yī)院)，河南 洛陽 471002 6.中國中醫(yī)科學(xué)院西苑醫(yī)院，北京 100091 7.復(fù)旦大學(xué)附屬華東醫(yī)院，上海 200040 8.華中科技大學(xué)同濟醫(yī)學(xué)院附屬協(xié)和醫(yī)院，湖北 武漢 430022

中國健康促進(jìn)基金會組織專家組對肌少癥、骨質(zhì)疏松癥、肌少-骨質(zhì)疏松癥相關(guān)指南、共識進(jìn)行檢索和評價，經(jīng)專家組認(rèn)真研討，結(jié)合肌少-骨質(zhì)疏松癥防治的實際情況，編撰形成了2022版《肌少-骨質(zhì)疏松癥專家共識》，為各級醫(yī)療和科研機構(gòu)的肌少-骨質(zhì)疏松癥防治工作提供參考。

1 肌少癥

1.1 肌少癥的定義

肌少癥(sarcopenia)由學(xué)者Rosenberg于1989年首次命名，被定義為與年齡相關(guān)的瘦體重下降，影響活動能力、營養(yǎng)狀況。2010年歐洲肌少癥工作組(European Working Group on Sarcopenia in Older People，EWGSOP)發(fā)布了肌少癥定義，肌少癥是以肌量和肌力進(jìn)行性和廣泛性減少為特征的臨床綜合征，可導(dǎo)致身體殘疾，生活質(zhì)量下降以及死亡等不良后果的風(fēng)險升高[1]。2016年10月，肌少癥被正式納入國際疾病分類ICD-10疾病編碼中，標(biāo)志著醫(yī)學(xué)界將其視為一種有獨立特征的、獨立的疾病(M62.8)。

1.2 肌少癥的流行病學(xué)情況

目前肌少癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)未完全統(tǒng)一[2-8]。肌少癥患病率隨年齡增長而增加，男性更常見。據(jù)推測全球目前約有5 000萬人罹患此癥，預(yù)計到2050年患肌少癥的人數(shù)會達(dá)5億。亞洲老年人肌少癥的患病率低于歐美人群，可能因亞洲人群的峰值骨骼肌含量(SMI)閾值低于歐美人群[9-13]。

1.3 肌少癥的病因和發(fā)病機制

肌少癥是一種多因素疾病，可發(fā)生在任何年齡段，無明確病因僅有衰老時，為原發(fā)性肌少癥；當(dāng)存在除增齡以外的病因時，則為繼發(fā)性肌少癥。繼發(fā)性肌少癥與活動、疾病、營養(yǎng)等相關(guān)。多種機制可能引起并加重肌少癥，涉及多個肌肉生理學(xué)水平[14-19]。

1.4 肌少癥的臨床表現(xiàn)與發(fā)病特點

肌少癥最顯著的表現(xiàn)是肌肉力量減弱或肌肉無力、虛弱、疲勞、行走困難和疼痛。臨床特點：(1)平衡能力下降、易跌倒，并因此受傷。(2)疲勞，難以集中精力。(3)肌肉疼痛，呈持續(xù)性，影響身體多個部位，患者描述為“僵硬和持續(xù)疼痛”。(4)其他的健康影響和共病狀態(tài)，如體重減輕、關(guān)節(jié)炎、骨折、心血管疾病、腕管綜合征和紅斑狼瘡。(5)對情感和心理產(chǎn)生負(fù)面影響。

老年人中和年齡相關(guān)的肌力和肌質(zhì)量的喪失與不良臨床結(jié)果(如跌倒、行動受限、意外致殘和骨折)有關(guān)[20]，最終導(dǎo)致生活質(zhì)量降低、醫(yī)療費用增加[21]。

2 骨質(zhì)疏松癥

2.1 骨質(zhì)疏松癥的定義

骨質(zhì)疏松癥(osteoporosis，OP)是一種以骨量降低，骨組織微結(jié)構(gòu)損壞，導(dǎo)致骨脆性增加，易發(fā)生骨折為特征的全身性骨病[22]。2001年美國國立衛(wèi)生研究院(National Institutes of Health，NIH)將其定義為以骨強度下降和骨折風(fēng)險增加為特征的骨骼疾病，骨強度涵蓋骨量和骨質(zhì)量兩大要素，提示骨量降低是骨質(zhì)疏松性骨折的主要危險因素，但仍存在其他危險因素[23]。

骨質(zhì)疏松癥分為原發(fā)性和繼發(fā)性兩大類。原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥包括絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥(Ⅰ型)、老年性骨質(zhì)疏松癥(Ⅱ型)和特發(fā)性骨質(zhì)疏松癥(包括青少年型)。絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥一般發(fā)生在女性絕經(jīng)后5～10年內(nèi)；老年性骨質(zhì)疏松癥一般指70歲以后發(fā)生的骨質(zhì)疏松；特發(fā)性骨質(zhì)疏松癥主要發(fā)生在青少年，病因未明。繼發(fā)性骨質(zhì)疏松癥指由任何影響骨代謝的疾病和(或)藥物及其他明確病因?qū)е碌墓琴|(zhì)疏松。

2.2 我國骨質(zhì)疏松癥的流行病學(xué)情況

2018年中國骨質(zhì)疏松癥流行病學(xué)調(diào)查及“健康骨骼”專項行動結(jié)果顯示，骨質(zhì)疏松癥已經(jīng)成為我國50歲以上人群的重要健康問題，中老年女性骨質(zhì)疏松問題尤為嚴(yán)重，其中50歲以上人群骨質(zhì)疏松癥患病率為19.2%，男性為6.0%，女性為32.1%，而在65歲以上人群骨質(zhì)疏松癥患病率達(dá)到32.0%，其中男性為10.7%，女性為51.6%。作為骨質(zhì)疏松癥的高危人群，我國低骨量人群更為龐大，其中40～49歲人群低骨量率為32.9%，50歲以上人群中低骨量率高達(dá)46.4%[24]。中國居民對骨質(zhì)疏松癥的認(rèn)知普遍不足，骨密度檢測率亟待提高[25]。

2.3 骨質(zhì)疏松癥的病因和發(fā)病機制

絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥主要是由于絕經(jīng)后雌激素水平降低，對破骨細(xì)胞抑制作用減弱，破骨細(xì)胞數(shù)量增加、凋亡減少、壽命延長，導(dǎo)致其骨吸收功能增強。老年性骨質(zhì)疏松癥主要是由于增齡造成的器官功能減退，骨重建失衡，骨吸收/骨形成比值升高，導(dǎo)致進(jìn)行性骨丟失。增齡和雌激素缺乏，刺激破骨細(xì)胞，并抑制成骨細(xì)胞，造成骨量減少。除內(nèi)分泌因素外，多種細(xì)胞因子也影響骨代謝，降低成骨活性。鈣和維生素D的攝入不足，腎功能減退，維生素D的羥化不足；骨髓間充質(zhì)干細(xì)胞成骨分化能力下降；肌肉衰退，對骨骼應(yīng)力刺激減少，對骨代謝調(diào)節(jié)障礙，使得成骨不足，破骨有余，骨結(jié)構(gòu)損害，形成骨質(zhì)疏松。特發(fā)性骨質(zhì)疏松癥相對少見，目前其病因及發(fā)病機制仍未明確。

2.4 骨質(zhì)疏松癥的臨床表現(xiàn)與發(fā)病特點

2.4.1疼痛：不明原因的慢性腰背痛是最常見的癥狀，翻身、起坐以及長時間行走后出現(xiàn)腰背疼痛、全身骨痛或者周身酸痛，且負(fù)荷增加時加重甚至活動受限。

2.4.2脊柱變形：嚴(yán)重骨質(zhì)疏松癥患者可有身高縮短和駝背等畸形。脊柱畸形會使身體負(fù)重力線改變，從而加重脊柱、下肢關(guān)節(jié)疼痛。

2.4.3脆性骨折：脆性骨折通常指在日常生活中受到輕微外力時發(fā)生的骨折，世界衛(wèi)生組織(WHO)進(jìn)一步將其量化為相當(dāng)于從站立高度或更低高度跌落的力。脊柱、髖部或前臂的脆性骨折的存在通常被認(rèn)為是骨質(zhì)疏松癥的診斷和治療指征。

2.4.4心理異常和低生活質(zhì)量：骨質(zhì)疏松癥患者可出現(xiàn)恐懼、焦慮、抑郁等心理異常和生活自理能力下降。

3 肌少癥與骨質(zhì)疏松癥的關(guān)系

3.1 肌少癥與骨質(zhì)疏松癥的共同病理生理機制

3.1.1機械力學(xué)因素：力學(xué)負(fù)荷改變會影響肌肉和骨骼的質(zhì)量和強度，肌肉收縮會刺激骨骼生長，影響骨骼的幾何形狀和骨密度[23]。體力活動下降會導(dǎo)致神經(jīng)-肌肉退化和骨量丟失[26]。

3.1.2遺傳基因：肌少癥和骨質(zhì)疏松癥存在一些高度重合的差異基因表達(dá)，可同時對二者進(jìn)行調(diào)控[27-29]。

3.1.3炎癥因素：肌肉和骨骼的脂肪浸潤、炎性細(xì)胞因子分泌、脂質(zhì)毒性，會導(dǎo)致肌力下降、骨折風(fēng)險增加，最終導(dǎo)致肌少-骨質(zhì)疏松癥的發(fā)生。

3.1.4內(nèi)分泌因素：內(nèi)分泌紊亂(主要是糖尿病、甲狀腺功能異常、維生素D缺乏、性激素分泌紊亂、生長激素水平異常)、營養(yǎng)不良、肥胖和使用類固醇皮質(zhì)激素等，也都與肌少-骨質(zhì)疏松癥有關(guān)[29]。

3.2 肌少癥與骨質(zhì)疏松癥臨床表現(xiàn)的關(guān)聯(lián)性

3.2.1肌肉萎縮：研究[30-34]發(fā)現(xiàn)，肌量是重要的影響骨密度、骨強度及OP發(fā)病的因素[35]。

3.2.2步態(tài)異常：平衡能力取決于肌纖維類型，老年人群的不穩(wěn)定性是由于虛弱和肌量退化引起的，這些因素是由于肌肉纖維從Ⅰ型到Ⅱ型的轉(zhuǎn)換而受到影響[36]。

3.2.3疼痛：骨骼和肌肉由于共同的起源以及鄰近的解剖位置，兩者的相互影響主要通過力學(xué)刺激與其分泌的生物活性因子實現(xiàn)[37-39]。

3.2.4跌倒與脆性骨折：肌少癥和骨質(zhì)疏松癥均會出現(xiàn)活動障礙的癥狀，老年人群的骨折可視為兩者的共同后果。大量研究表明，老年人群骨折與肌量減少、肌力下降、跌倒增加、骨量減低密切關(guān)聯(lián)[40-42]。

3.3 肌少癥與骨質(zhì)疏松癥的因果關(guān)系

肌少癥和骨質(zhì)疏松癥是密切相關(guān)的退行性疾病，主要通過肌肉和骨骼間的相互影響來體現(xiàn)。肌量下降將導(dǎo)致并加速骨質(zhì)疏松癥的發(fā)生發(fā)展，而骨骼強度降低也將促使肌肉形態(tài)的萎縮和功能退化。

3.4 肌少-骨質(zhì)疏松癥

肌肉和骨骼均起源于間充質(zhì)干細(xì)胞，組織發(fā)育具有同源性，且功能上它們的退化均會導(dǎo)致跌倒、骨折和機體功能的進(jìn)一步喪失。2009年，Binkley等[43]基于肌少癥和骨質(zhì)疏松癥相似的病理生理基礎(chǔ)以及密切的相關(guān)性，提出了肌少-骨質(zhì)疏松癥的概念，主要指符合骨質(zhì)疏松癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)并同時存在肌量/功能下降的患者。Locquet等[44]在調(diào)查了288名老人的骨骼肌肉健康后發(fā)現(xiàn)，與非肌少癥患者相比，肌少癥患者同時患有骨質(zhì)疏松癥的風(fēng)險高近4倍。而另一項針對我國老齡人口(>80歲)的調(diào)查顯示，10.4%的男性和15.1%的女性發(fā)生脆性骨折及其并發(fā)癥與肌少-骨質(zhì)疏松癥顯著相關(guān)[4]。肌少-骨質(zhì)疏松癥概念的提出有利于人們在整體觀下思考肌肉-骨骼之間相互作用的本質(zhì)，將為肌骨系統(tǒng)的研究提供新思路。

4 肌少-骨質(zhì)疏松癥的診斷

4.1 肌少癥的診斷

4.1.1初級篩查評估方法：初級篩查評估方法簡單易行，便于早期識別肌少癥患者，具體方法推薦如下：①小腿最大周長測量法：小腿周長男性<34 cm、女性<33 cm即為陽性[45]。②SARC-F問卷評分量表法：SARC-F問卷評分量表法總分≥4分為陽性(見表1)[29,45]。③SARC-CalF評分量表法：SARC-CalF量表評分≥11分為篩查陽性(見表2)。

表1 SARC-F問卷評分量表Table 1 SARC-F questionnaire scoring scale

表2 SARC-CalF評分量表Table 2 SARC-CalF scale

4.1.2肌力測試方法[45]：①握力測試：推薦握力陽性診斷閾值為：男性<28 kg，女性<18 kg。②椅子站起測試：人在不使用手臂的情況下，從一個坐著的位置站起來5次所需的時間，推薦診斷閾值≥12 s為陽性。

4.1.3肌量檢查方法[45]：①生物電阻抗分析法(BIA)。BIA用來評估總肌量(SMM)和四肢骨骼肌肌量(ASMM)的方法之一。推薦BIA診斷閾值為：男<7.0 kg/m2，女<5.7 kg/m2即為陽性；或者用青年成人標(biāo)準(zhǔn)差對照下降2.0為診斷閾值。②雙能量X光吸收儀(DXA)。DXA是一種應(yīng)用較為廣泛的無創(chuàng)測量肌肉量的儀器，但不同品牌的DXA儀器檢測結(jié)果并不一致。本共識推薦用身高平方校正，推薦診斷閾值為：男性<7.0 kg/m2，女性<5.4 kg/m2；或者用青年成人標(biāo)準(zhǔn)差對照下降-2.0為診斷閾值。

4.1.4肌功能測試方法：肌功能代表身體機能狀態(tài)，是一種全身運動功能的客觀指標(biāo)，涉及肌肉、中樞和外周神經(jīng)功能和平衡功能。常用方法如下：①步行速度。一般測試被檢者走完6 m距離，并記錄所需時間，計算被檢者步行速度。推薦步行速度診斷閾值≤1 m/s為陽性。②簡易體能狀況(SPPB)量表[45]。SPPB是一項綜合測試，包括步態(tài)速度評估、平衡測試和椅子站立測試。總分為12分，推薦≤9分為陽性。

4.1.5肌少癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)：①可疑肌少癥診斷標(biāo)準(zhǔn)。推薦診斷方法及標(biāo)準(zhǔn)為：小腿最粗處周長測量法陽性，或者SARC-F問卷評分量表法陽性(或者SARC-CalF評分量表法陽性)，伴有握力測試陽性(或者伴有或者不伴有任意一項肌功能測試陽性)，即可診斷為可疑肌少癥。②肌少癥診斷標(biāo)準(zhǔn)。推薦任意一項肌量(DXA或者BIA)測試陽性，伴有任意一項肌力測試陽性(或者伴有任意一項肌功能測試陽性)，即可診斷為肌少癥。③嚴(yán)重肌少癥診斷標(biāo)準(zhǔn)。肌量(任意一項)、肌力(任意一項)和肌功能(任意一項)測試均為陽性，即可診斷為嚴(yán)重肌少癥。④肌少癥評估及診斷標(biāo)準(zhǔn)閾值表見表3。

表3 肌少癥評估及診斷標(biāo)準(zhǔn)閾值表

4.2 骨質(zhì)疏松癥的診斷

臨床常用的骨質(zhì)疏松診斷方法為DXA和定量CT(QCT)。(1)DXA診斷標(biāo)準(zhǔn)?；贒XA骨密度診斷標(biāo)準(zhǔn)見表4。(2)基于骨質(zhì)疏松性骨折及FRAX骨折風(fēng)險診斷。具備下列之一即可診斷骨質(zhì)疏松：①低能量椎體或髖部骨折；②低骨量伴有肱骨近端脆性骨折，或伴有骨盆脆性骨折，或伴有前臂脆性骨折。(3)QCT診斷標(biāo)準(zhǔn)。QCT用于絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥骨折風(fēng)險評估和藥物療效檢測。成熟的測量部位脊椎和髖部。脊椎測量的診斷標(biāo)準(zhǔn)見表5。

表4 WHO診斷標(biāo)準(zhǔn)(僅適用于絕經(jīng)后女性和大于50歲男性)

表5 脊椎QCT骨密度診斷標(biāo)準(zhǔn)(用骨密度絕對值)

4.3 肌少-骨質(zhì)疏松癥的診斷

肌少-骨質(zhì)疏松癥是肌少癥與骨質(zhì)疏松癥并存：(1)腰椎或股骨任何一個部位骨密度T值≤-2.5或發(fā)生過脆性骨折；(2)骨骼肌質(zhì)量減少：男性<7.0 kg/m2、女性<5.4 kg/m2；(3)骨骼肌力量下降：男性握力<28 kg、女性握力<18 kg；(4)肌肉功能下降：6 m步行速度實驗≤1 m/s或SPPB≤9分。

4.4 鑒別診斷

肌少-骨質(zhì)疏松癥應(yīng)與老年衰弱綜合征、神經(jīng)肌肉萎縮進(jìn)行鑒別診斷。老年衰弱綜合征是老年人各種原因?qū)е聶C體生理儲備功能減退，易損性增加，應(yīng)激能力減退非特異性狀態(tài)，是健康到死亡的中間狀態(tài)，可分為軀體功能衰弱與認(rèn)知衰弱。肌少-骨質(zhì)疏松癥病位是肌肉和骨骼，受影響的主要是活動障礙。而老年衰弱綜合征與高齡、營養(yǎng)不良、共病、多藥、跌倒、肌少癥、骨質(zhì)疏松癥等多種因素相關(guān)，多病一體是其特點，病位是多系統(tǒng)共病[46-47]。

神經(jīng)肌肉萎縮是指骨骼肌營養(yǎng)障礙，肌纖維變細(xì)，甚至消失，導(dǎo)致肌肉體積縮小?？煞譃樯窠?jīng)源性肌萎縮、肌源性肌萎縮、廢用性肌萎縮。

5 肌少-骨質(zhì)疏松癥的治療

肌少-骨質(zhì)疏松癥治療的目標(biāo)群體是出現(xiàn)肌量和(或)身體功能下降同時伴有骨量減少的人群[48]。治療目標(biāo)是改善患者肌量、肌力、身體平衡、骨量和骨質(zhì)量，避免發(fā)生跌倒和骨折等不良事件[49-50]。

5.1 預(yù)防與治療

肌少-骨質(zhì)疏松癥需要多方面的預(yù)防及治療方法，預(yù)防比治療更重要[1]。健康的生活方式和定期鍛煉是一線預(yù)防及治療方案，臨床通常需采取二線、三線治療方案控制病情發(fā)展[51]。

5.1.1預(yù)防：肌少-骨質(zhì)疏松癥患者通常早期是無癥狀的，有必要對具備肌少-骨質(zhì)疏松癥風(fēng)險因素的人群進(jìn)行定期評估以及對肌少-骨質(zhì)疏松癥患者及高危人群進(jìn)行防跌倒和骨折的健康宣教[51]。

5.1.2治療：(1)運動療法。運動療法可以顯著增加肌量、肌肉力量和改善身體功能，對維持骨結(jié)構(gòu)、提高骨密度以及降低跌倒和脆性骨折風(fēng)險有促進(jìn)作用[52-53]。運動療法需遵循個體化和長期堅持的原則，但需避免因運動失當(dāng)導(dǎo)致的創(chuàng)傷等不良事件。漸進(jìn)性抗阻力、有氧運動及平衡柔韌性訓(xùn)練都對肌少癥和骨質(zhì)疏松癥改善有積極作用[52,54-59]。(2)營養(yǎng)支持。肌少-骨質(zhì)疏松癥的膳食鈣的攝入需達(dá)到1.2 g/d[48,60]，500 mg為單次補鈣最佳劑量[61]，添加甘露醇的鈣劑不僅能緩解便秘還能提高患者依從性[62-63]。老年人蛋白質(zhì)平均攝入量需達(dá)到1.0～1.2 g/(kg·d)。對于正在進(jìn)行耐力和阻力運動等活動的人群蛋白質(zhì)攝入需≥1.2 g/(kg·d)。同時合并急慢性疾病的老年患者蛋白質(zhì)攝入需達(dá)到1.2～1.5 g/(kg·d)[64]。攝入動物蛋白較植物優(yōu)質(zhì)蛋白對肌少癥的改善效果更優(yōu)[65]；除飲食補充蛋白質(zhì)外，適當(dāng)添加乳清蛋白等腸內(nèi)口服制劑對改善肌少-骨質(zhì)疏松癥也是有利的[60,66]。(3)西醫(yī)治療。目前針對骨質(zhì)疏松癥、肌少癥共同靶點的藥物較少，且療效不確定[29,67-68]。肌生成抑制蛋白抗體對軀體功能改善、瘦體重增加以及骨量改善存在促進(jìn)作用[49,69]；核因子-κB受體激活劑配體(RANKL)抑制劑對跌倒和骨折風(fēng)險群體的肌量、骨質(zhì)量、肌力和平衡存在積極影響[70-71]；攝入維生素D和鈣劑可以改善肌少-骨質(zhì)疏松癥[60]，但維生素D最佳攝入量仍不明確[72-73]。重組人生長激素對老年男性瘦體重及腰椎骨密度增加有促進(jìn)作用，需注意關(guān)節(jié)炎、水腫、糖尿病等不良反應(yīng)風(fēng)險增高現(xiàn)象[49,74]。睪酮、選擇性雌激素受體調(diào)節(jié)劑(SERMS)對肌量、肌力、骨質(zhì)量等會產(chǎn)生積極作用[49,52-53,75]。SERMS的安全性和有效性仍需要高質(zhì)量研究佐證[76]。另外，雷帕霉素、脂肪酸合酶抑制劑、脂聯(lián)素、丹參醇、輔酶Q、干細(xì)胞移植等對治療肌少-骨質(zhì)疏松癥存在潛在的應(yīng)用價值[76-78]。(4)中醫(yī)治療。中醫(yī)藥對肌少-骨質(zhì)疏松癥的治法應(yīng)以健脾補腎為主[79-82]。另有研究者提出治法需以溫補為主，兼以祛邪[82]。中藥黃芪單體對肌少-骨質(zhì)疏松癥可能有潛在的治療作用[83]。“補腎健脾活血方”可通過調(diào)控Pi3k/Akt/Bad信號通路防治大鼠肌少-骨質(zhì)疏松癥[84]。中藥內(nèi)服推薦按以下證型進(jìn)行辨證施治[85]：①肝腎陰虛證。治則：滋補肝腎、強肌壯骨。推薦方藥：左歸飲、六味地黃丸、人工虎骨粉(金天格膠囊)等[86]。②脾腎陽虛證。治則：溫補脾腎，填精益髓。推薦方藥：右歸飲、金匱腎氣丸、骨疏康膠囊/顆粒[87-88]、仙靈骨葆膠囊/片[89-90]等。③腎虛血瘀證。治則：補腎活血、化瘀止痛。推薦方藥：補腎活血湯、青娥丸、壯骨止痛膠囊[91]等。(5)康復(fù)治療?？祻?fù)治療主要包括運動療法、物理因子及傳統(tǒng)中醫(yī)藥康復(fù)等。功能性電刺激、全身震動、電磁場在肌肉和骨量減少的防治中均有積極作用[92]；導(dǎo)引如太極[93]、八段錦[94-95]等對降低骨質(zhì)流失、改善肌力及平衡能力方面有積極影響[92]。

5.2 療效評價

肌少-骨質(zhì)疏松癥的療效評價并無公認(rèn)一致的特定指標(biāo)[66]。

臨床治療肌少-骨質(zhì)疏松癥的療效評價可圍繞以下方面：①骨密度：常用方法為DXA、QCT、外周QCT等；②骨代謝指標(biāo)：常用血清I型原膠原N-端前肽(PINP)、血清I型膠原交聯(lián)C-末端肽(S-CTX)、雌激素等[44]；③骨折發(fā)生率：臨床觀察時間應(yīng)≥3年[96]；④肌量：臨床使用生物電阻抗分析(BIA)、DXA測量四肢骨骼肌量(ASM)[52]；⑤肌肉力量：臨床以握力、起坐試驗(5次)測量肌肉力量；⑥身體功能：臨床以步速、簡易體能狀況量表(SPPB)等測量身體功能；⑦中醫(yī)癥候評分變化：通過肌少-骨質(zhì)疏松癥的臨床癥狀表現(xiàn)進(jìn)行分級量化評分，根據(jù)治療前后的積分變化進(jìn)行療效評價等[96]。

6 肌少-骨質(zhì)疏松癥的管理

6.1 肌骨并重，醫(yī)患合作

6.1.1肌骨并重：肌少癥與骨質(zhì)疏松癥之間相互影響而緊密關(guān)聯(lián)，祖國醫(yī)學(xué)認(rèn)為，脾屬土，合肉，主四肢，為氣血生化之源，脾氣健運，則氣血化生充盈，肌肉強健，四肢強健有力；反之則肌肉枯槁，發(fā)為“肉痿”。腎主骨，生髓，腎精虧虛，骨髓無以充養(yǎng)，則為“骨枯”。脾為后天之本，腎為先天之本，脾與腎在生理狀態(tài)下相輔相成，則肌肉豐滿，骨骼健壯；病理狀態(tài)下，二者相互制約，則發(fā)為“肉痿”“骨枯”，也就是肌少-骨質(zhì)疏松癥的病理狀態(tài)[97]。因此，在肌少-骨質(zhì)疏松癥的治療及管理中，應(yīng)注重肌骨并重，雙管齊下。

6.1.2醫(yī)患合作：肌少-骨質(zhì)疏松癥的理想控制手段應(yīng)當(dāng)是預(yù)防為主，防治結(jié)合，這就需要醫(yī)患雙方建立密切配合的關(guān)系。①加強醫(yī)師專業(yè)能力。建立醫(yī)患雙方密切合作關(guān)系需要醫(yī)師具備較強的專業(yè)能力，因此加強醫(yī)生對肌少-骨質(zhì)疏松癥相關(guān)知識的培訓(xùn)非常有必要。②患者教育。幫助患者提高對肌少-骨質(zhì)疏松癥的認(rèn)識，建立健康的生活方式以預(yù)防或延緩肌少-骨質(zhì)疏松癥的進(jìn)展，主要形式包括舉辦健康講座、發(fā)放健康教育資料、網(wǎng)絡(luò)平臺宣教等[96]。③心理疏導(dǎo)?；颊呷后w多數(shù)為老年人，常會產(chǎn)生消極、恐懼、焦慮等心理，這對肌少-骨質(zhì)疏松癥的康復(fù)有消極作用。因此進(jìn)行積極心理疏導(dǎo)，消除患者的心理負(fù)擔(dān)有利于疾病的治療[98]。

6.2 綜合診斷，規(guī)范治療

6.2.1綜合診斷：對肌少-骨質(zhì)疏松癥的診斷需要綜合肌量、肌肉功能、骨密度檢測等來進(jìn)行評估，醫(yī)生需要進(jìn)行全面的病史采集、體格檢查、骨密度及肌量等測定、影像學(xué)檢查以及必要的生化測定，綜合診斷，以免漏診和誤診。

6.2.2規(guī)范治療：肌少-骨質(zhì)疏松癥復(fù)雜、多因素致病的特點要求多方面的預(yù)防和治療策略，在積極藥物治療的情況下，還需進(jìn)行運動干預(yù)、補充營養(yǎng)。

6.3 科學(xué)評估，定期隨訪

6.3.1科學(xué)評估：早期識別肌少-骨質(zhì)疏松癥相關(guān)危險因素至關(guān)重要。推薦骨質(zhì)疏松風(fēng)險一分鐘測試題[53]和亞洲人骨質(zhì)疏松自我篩查工具，作為骨質(zhì)疏松癥風(fēng)險評估的初篩工具。肌少癥風(fēng)險評估：國際肌少癥臨床實踐指南(ICSFR)推薦將步速和SARC-F問卷作為篩查工具。亞洲肌少癥工作組建議以日常步速和手握力作為篩查指標(biāo)，該標(biāo)準(zhǔn)簡便易行。

6.3.2定期隨訪：隨訪形式可采用電話隨訪、上門隨訪、微信或移動APP等移動終端隨訪。隨訪內(nèi)容包括：①肌力、肌量測定及日常活動功能評估；②骨密度、脆性骨折風(fēng)險評估及二次和二次以上骨折發(fā)生情況；③跌倒風(fēng)險評估及防跌倒指導(dǎo)；④是否出現(xiàn)絕經(jīng)現(xiàn)象；⑤是否伴發(fā)糖尿病、甲亢、甲旁亢等影響骨代謝疾病等。

7 小結(jié)

自2009年Binkley等[43]提出“肌少-骨質(zhì)疏松癥”的概念以來，國內(nèi)外學(xué)者逐漸關(guān)注肌少-骨質(zhì)疏松癥這一新的綜合癥。雖然肌少癥和骨質(zhì)疏松癥的研究取得一定進(jìn)展，但目前仍存在對肌少-骨質(zhì)疏松癥的臨床認(rèn)識不足、重視不夠、診斷治療方法單一、管理不完善等實際問題。因此本共識組織國內(nèi)知名專家通過梳理國內(nèi)外相關(guān)文獻(xiàn)和臨床所見，認(rèn)為肌少-骨質(zhì)疏松癥是肌少癥和骨質(zhì)疏松癥并存的退行性代謝綜合征，二者有著共同的發(fā)病基礎(chǔ)，其診斷標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)是骨質(zhì)疏松癥與肌少癥并存，即骨密度低下(T≤-2.5或發(fā)生過脆性骨折)同時骨骼肌質(zhì)量減少(男性<7.0 kg/m2、女性<5.4 kg/m2)，肌肉力量下降(男性握力<28 kg、女性握力<18 kg)，肌肉功能下降(步行速度≤1 m/s或SPPB≤9分)。治療上需要多方面的預(yù)防和治療方法，預(yù)防比治療更重要。肌少-骨質(zhì)疏松癥的治療目標(biāo)是改善肌量、肌力、身體平衡、骨量和骨質(zhì)量，避免出現(xiàn)跌倒和骨折。肌少-骨質(zhì)疏松癥的管理應(yīng)肌骨并重，綜合診斷、規(guī)范治療，醫(yī)患合作，建立科學(xué)評估、定期隨訪機制。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突。