骶尾部壓瘡不同皮瓣類型的選擇＊

陳志偉 姜涵譯 徐剛

壓瘡，又稱壓力性損傷，是指患者因局部強(qiáng)烈和/或長期存在的壓力或壓力聯(lián)合剪切力所致的皮膚和/或深部軟組織的損傷。通常位于骨隆突部位，好發(fā)于骶尾部[1]。其治療一直是修復(fù)工作中的重點(diǎn)和難點(diǎn)，臨床上常用皮瓣修復(fù)Ⅲ期及以上患者。但目前可供使用的皮瓣種類繁多，學(xué)者們對骶尾部壓力性損傷的最佳閉合方式尚未達(dá)成共識。Sameem等[2]和Kuo等[3]通過研究發(fā)現(xiàn)，單獨(dú)使用肌皮瓣、筋膜皮瓣或穿支皮瓣進(jìn)行骶尾部壓力性損傷治療，患者術(shù)后復(fù)發(fā)率和并發(fā)癥發(fā)生率差異無統(tǒng)計學(xué)意義；隨后學(xué)者建議，使用這些皮瓣進(jìn)行重建手術(shù)的外科醫(yī)生應(yīng)該考慮每一種皮瓣獨(dú)特的優(yōu)缺點(diǎn)，而不僅局限于術(shù)后復(fù)發(fā)率和并發(fā)癥發(fā)生率。所以筆者按照Sameem和Kuo的思路，將目前常用的皮瓣進(jìn)行劃分，把皮瓣手術(shù)細(xì)分為不同術(shù)式和組織瓣類型的整合，并對各項(xiàng)優(yōu)缺點(diǎn)進(jìn)行總結(jié)概括，予以綜述。

1 術(shù)式

目前臨床上常用有旋轉(zhuǎn)、推進(jìn)、易位和螺旋槳四種術(shù)式。

1.1 旋轉(zhuǎn)皮瓣

是指以蒂部為軸心，通過旋轉(zhuǎn)的方式進(jìn)行轉(zhuǎn)移的一類皮瓣，包含兩種常用的轉(zhuǎn)移方式：經(jīng)典旋轉(zhuǎn)皮瓣和O-Z皮瓣，這類皮瓣可以為缺損提供良好的血液供應(yīng)和充足的軟組織，作為沒有足夠松弛的皮膚來做推進(jìn)或易位皮瓣時的首要考慮，特別是在皮瓣尖端壞死或潰瘍復(fù)發(fā)時，可以使用相同切口重新抬高，減少瘢痕生成[4]。然而這類皮瓣也存在一定局限性：由于蒂的長度不足及供體有限，當(dāng)缺損較寬時，可能會產(chǎn)生貓耳畸形并增加創(chuàng)面張力，易導(dǎo)致傷口裂開，病情嚴(yán)重者需要再次手術(shù)。王君等[5]研究發(fā)現(xiàn)，對于治療面積超過10 cm×10 cm的壓瘡創(chuàng)面，使用雙側(cè)臀部旋轉(zhuǎn)皮瓣修復(fù)較單側(cè)臀部旋轉(zhuǎn)皮瓣修復(fù)效果更佳。

1.2 推進(jìn)皮瓣

推進(jìn)皮瓣：常見的推進(jìn)皮瓣有單蒂、雙蒂、V-Y、A-T等，這類皮瓣是利用皮膚彈性和松弛度，通過推進(jìn)的方式進(jìn)行創(chuàng)面覆蓋，轉(zhuǎn)移過程中不涉及表皮的旋轉(zhuǎn)和扭曲，移植后局部皮膚平整。目前，V-Y推進(jìn)皮瓣因?yàn)槭中g(shù)操作簡單，且術(shù)后能提供相對無痛的恢復(fù)和早期活動，成為治療骶尾部壓瘡?fù)七M(jìn)皮瓣中最常用的術(shù)式[6]。然而，該皮瓣在治療時也存在不足：第一，推進(jìn)皮瓣需要局部組織松弛才能推進(jìn)，而腰骶區(qū)組織松弛不足，向內(nèi)側(cè)推進(jìn)距離有限，難以修復(fù)較大缺損。有研究指出，如果缺陷直徑小于6～7 cm，則可在單側(cè)臀部進(jìn)行皮瓣設(shè)計[7]。若缺損直徑在7 cm以上，則需在雙側(cè)臀部進(jìn)行。第二：推進(jìn)皮瓣的效能要比旋轉(zhuǎn)皮瓣低；與臀部旋轉(zhuǎn)皮瓣相比，覆蓋相同面積的需求量V-Y幾乎是旋轉(zhuǎn)的兩倍[8]。但隨著穿支的發(fā)展，目前常將其與臀部穿支血管結(jié)合進(jìn)行改良，由于蒂部含有更豐富的血供，可使皮瓣遠(yuǎn)端寬度與蒂部寬度突破原先比例達(dá)3∶1，較之前在不增加手術(shù)損傷范圍的基礎(chǔ)上，擴(kuò)大了皮瓣遠(yuǎn)端的修復(fù)范圍。

1.3 易位皮瓣

易位皮瓣：包含菱形皮瓣（Limberg皮瓣、DuFourmentel皮瓣）和雙葉易位皮瓣。雙葉皮瓣因能多島狀設(shè)計、不受限于褥瘡面積大小，且旋轉(zhuǎn)相對靈活、充分利用組織延展性把腰部松弛組織轉(zhuǎn)移至骶尾部，將缺損區(qū)縫合張力進(jìn)行再分配，減少傷口邊緣張力，已成為目前討論的熱點(diǎn)。有研究表明，對于骶尾部創(chuàng)面寬度超過8 cm，轉(zhuǎn)移后供區(qū)無法直接拉攏縫合的大面積缺損，宜采用雙葉皮瓣進(jìn)行修復(fù)，不僅可以減少供區(qū)張力，增加一期修復(fù)的可能性，還能減少術(shù)后瘢痕產(chǎn)生[9]。但該術(shù)式也存在一定不足，如：皮瓣取材后供區(qū)會產(chǎn)生繼發(fā)性缺損；當(dāng)皮瓣取材較大而蒂部相對較小時，會增加皮瓣血運(yùn)障礙發(fā)生的可能性；兩切口線相互垂直，不易隱藏等。

1.4 螺旋槳皮瓣

螺旋槳皮瓣是在穿支發(fā)展基礎(chǔ)上衍生的一種特殊的轉(zhuǎn)移方式，主要適用于中小型缺損。因皮瓣設(shè)計自由度高、機(jī)動性強(qiáng)、旋轉(zhuǎn)角度大（能順、逆時針旋轉(zhuǎn)180°），且術(shù)中對肌肉、神經(jīng)、血管等組織損傷較小，還能保證良好的血流灌注，已被廣泛應(yīng)用于臨床修復(fù)重建[10]。傳統(tǒng)的壓瘡閉合是通過縫合缺損清創(chuàng)邊緣來實(shí)現(xiàn)的。但良好的清創(chuàng)邊緣較難獲得，肉眼檢查可能低估組織受損程度。特別是當(dāng)創(chuàng)面邊緣存在慢性水腫和炎癥的情況下，常會出現(xiàn)組織灌注受損、鄰近組織纖維化等改變，易導(dǎo)致創(chuàng)面破裂復(fù)發(fā)。而螺旋槳皮瓣可以將遠(yuǎn)距離健康區(qū)域組織，以穿支為軸心旋轉(zhuǎn)重建缺損，改善局部愈合。然而，在臨床實(shí)際操作過程中也要注意其自身的缺點(diǎn)：（1）在皮瓣轉(zhuǎn)移過程中，需對血管蒂進(jìn)行人為的旋轉(zhuǎn)和扭曲，而傳統(tǒng)的手術(shù)原則要求盡量減少血管蒂的旋轉(zhuǎn)和扭曲。（2）修復(fù)較小的缺損需要動員大量的組織，穿支血管離缺損較遠(yuǎn)，需要動員的組織量越大。（3）大槳最遠(yuǎn)端的組織用于修復(fù)缺損，而從皮瓣的血供上講，遠(yuǎn)端組織較易出現(xiàn)血運(yùn)障礙。（4）旋轉(zhuǎn)角度過大或血管蒂分離的長度不足，容易導(dǎo)致血管蒂的扭曲和打折，導(dǎo)致并發(fā)癥（靜脈回流不暢、皮瓣部分或完全壞死）的發(fā)生率增高[11-12]。Ishii等[13]研究發(fā)現(xiàn)，當(dāng)皮瓣旋轉(zhuǎn)角度超過150°時，容易出現(xiàn)血液循環(huán)不良；當(dāng)旋轉(zhuǎn)角度達(dá)到180°時，穿支血管常因過緊和/或扭轉(zhuǎn)出現(xiàn)皮瓣壞死（發(fā)生率為9.1%～25.0%）。針對上述情況，筆者通常在設(shè)計皮瓣時盡量降低旋轉(zhuǎn)角度至110°以下或解剖至少3 cm的血管蒂，增加扭轉(zhuǎn)力的作用范圍，同時修剪所有的側(cè)分支，使得血管不受限制地扭曲，減少絞死穿支血管的風(fēng)險[14]。

2 組織瓣類型

臨床上常用的組織瓣類型有筋膜皮瓣、肌肉皮瓣、穿支皮瓣、皮神經(jīng)營養(yǎng)血管瓣等等，由于Sameem等[2]和Kuo等[3]的分析只對前三種皮瓣進(jìn)行比較，所以本文就前三種進(jìn)行主要討論。

2.1 筋膜皮瓣

筋膜皮瓣由深筋膜、皮下組織和皮膚組成，通常適用于Ⅲ期壓瘡修復(fù)。其優(yōu)點(diǎn)可以概括為如下幾點(diǎn)：（1）解剖層次較淺，不用破壞主干血管，減少了分離皮瓣的損傷，進(jìn)而提高皮瓣成活率。（2）相較于肌皮瓣轉(zhuǎn)移后的臃腫現(xiàn)象，筋膜皮瓣轉(zhuǎn)移更符合局部生理要求。（3）保留了深部的肌肉組織，為日后壓瘡復(fù)發(fā)修復(fù)儲備條件。（4）缺血耐受性好，且耐磨耐壓，有較高的機(jī)械抵抗力。（5）表面皮膚血供和抗感染能力與肌皮瓣無明顯差別[15-17]。但在使用過程中也需注意以下不足：（1）對于皮下組織缺損嚴(yán)重的創(chuàng)面，筋膜皮瓣填充功能有限，易形成無效腔。（2）對深層細(xì)菌的清除能力遠(yuǎn)不及肌皮瓣，易形成皮下無效腔從而導(dǎo)致積血積液引發(fā)深部感染、脂肪液化。（3）皮瓣的可供面積小，切取范圍相對較局限，切取時受到長寬比例的限制，易出現(xiàn)尖端壞死。

2.2 肌皮瓣

肌皮瓣：肌皮瓣早些年被認(rèn)為是重建骶部壓瘡的主力皮瓣[18]。但解剖顯示，人體上骶尾部壓力點(diǎn)并沒有肌肉填充，所以轉(zhuǎn)移皮瓣中包含肌肉的適應(yīng)證仍不明確。有研究表明，壓力負(fù)荷下的攜帶肌肉組織治療是有利的，因?yàn)榧∪庑迯?fù)具有很多生理和機(jī)械性的優(yōu)勢：（1）可以提供足夠的體積用于填補(bǔ)大而深的組織缺損，有助于消除無效腔。（2）血運(yùn)豐富，抗感染能力較強(qiáng)，更適合促進(jìn)組織愈合。（3）改變了受壓區(qū)域壓力和剪切力分布的情況，為組織提供緩沖[19]。但使用肌皮瓣在修復(fù)壓瘡時也存在某些不足：（1）許多脊髓損傷截癱患者因其嚴(yán)重的肌肉萎縮而導(dǎo)致的填充能力有限。（2）皮瓣旋轉(zhuǎn)弧度有限，在進(jìn)一步抬高時可能會造成大量失血。（3）術(shù)后一年內(nèi)，填充的肌肉組織30%～50%的體積可能出現(xiàn)萎縮變性，失去動力功能和緩沖能力，究其原因可能與手術(shù)過程中損傷支配肌肉的運(yùn)動神經(jīng)及肌肉缺血和壓力壓迫相關(guān)。（4）供區(qū)部位的選取受限，對于有功能的供區(qū)部位進(jìn)行取材，會對患者日常生活造成一定影響。

2.3 穿支皮瓣

穿支皮瓣：自從Koshima等[20]首次報道了使用穿支皮瓣覆蓋骶尾部壓力性損傷并取得良好效果后。使用臀部穿支皮瓣在臨床上越來越廣泛。穿支皮瓣修復(fù)壓力性損傷創(chuàng)面具有以下優(yōu)勢：（1）皮瓣可以使用從臀上或臀下血管發(fā)出的穿支，血流豐富且穩(wěn)定，術(shù)后皮瓣血供可靠、成活率高。（2）大部分下層肌肉組織被保留下來，保留臀肌的完整性和功能，維持髖關(guān)節(jié)的穩(wěn)定。（3）皮瓣可以根據(jù)缺陷類型進(jìn)行定制，設(shè)計靈活，供瓣區(qū)面積大，且穿支血管具有一定的長度和活動度，旋轉(zhuǎn)角度大不影響皮瓣血供，能更好地匹配創(chuàng)面缺損。（4）只切取重建所需的組織，保護(hù)供瓣區(qū)周邊重要的血管、神經(jīng)，對供區(qū)的損傷程度較低，預(yù)后較好[21-22]。但穿支在治療過程中也存在一些缺點(diǎn)。首先，由于穿支血管分布的多樣性和伴行靜脈的不可預(yù)見性，術(shù)中需要進(jìn)一步抬高皮瓣進(jìn)行肌內(nèi)剝離和穿支識別，這會增加手術(shù)耗時，且當(dāng)缺損較深時不宜用于創(chuàng)面的一期修復(fù)。其次，當(dāng)皮瓣以單一穿支為基礎(chǔ)設(shè)計成螺旋槳狀時，雖然易于遠(yuǎn)處健康組織轉(zhuǎn)移，但容易出現(xiàn)血管的彎曲扭轉(zhuǎn)，導(dǎo)致皮瓣因缺血而失效[23-24]。隨著對穿支皮瓣的深入研究，Wei和Mardini[25]提出“自由型游離皮瓣”的概念，其基本含義是：只要多普勒發(fā)現(xiàn)有回聲、有搏動的穿支血管，就可以以此血管為蒂形成穿支皮瓣，進(jìn)行帶蒂移植或游離移植。自由皮瓣的出現(xiàn)，極大彌補(bǔ)了穿支皮瓣的不足，醫(yī)師只要探查到有價值的穿支血管，且有足夠的組織量，就可以在身體的任何地方獲取自由式皮瓣并可以根據(jù)缺損的尺寸及形狀量身定做。使得外科醫(yī)生不受皮瓣皮島設(shè)計的任何限制。豐富了皮瓣選擇的范圍。

3 總結(jié)和展望

個體化治療策略對壓瘡患者治療尤為重要，針對不同患者制定不同的治療方案，為患者帶來最大獲益和最佳預(yù)后，是臨床工作者亟待解決的問題。就骶尾部壓瘡修復(fù)而言，壓瘡發(fā)生的具體部位，形狀大小，深淺各異，這些因素的存在都要求手術(shù)醫(yī)生在壓瘡修復(fù)手術(shù)中充分考慮患者的具體情況，有針對性地設(shè)計出個體化皮瓣，特別是在當(dāng)前各種皮瓣發(fā)明和改良層出不窮的時期，需要熟練地掌握每一種皮瓣的適應(yīng)證和優(yōu)缺點(diǎn)，選擇有針對性的皮瓣類型，提高治療效率，為患者提供具有可行性的精準(zhǔn)治療方案。