多發(fā)性骨髓瘤的中醫(yī)藥診療研究概況分析

劉彥權(quán)，唐煥文，陳玉婷

廣東醫(yī)科大學(xué)研究生院，廣東省環(huán)境與職業(yè)醫(yī)學(xué)研究所，東莞市環(huán)境醫(yī)學(xué)重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，廣東 東莞 523808

多發(fā)性骨髓瘤（Multiple myeloma，MM）是一類源自單克隆漿細(xì)胞的惡性增殖性疾病，體內(nèi)大量單克隆免疫球蛋白生成，引起多器官功能終末期損害，目前尚無(wú)法根治[1]。MM常見(jiàn)于中老年，65歲以上老年男性患者較為多見(jiàn)[2]，MM發(fā)病率呈現(xiàn)逐年升高的趨勢(shì)[3]，目前位居于血液系統(tǒng)惡性腫瘤第2位，僅次于非霍奇金淋巴瘤[4]。隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的發(fā)展，傳統(tǒng)中醫(yī)藥治療惡性疾病受到廣泛關(guān)注，在MM的臨床治療中起到了重要作用。本文通過(guò)闡明MM的病因病機(jī)與證候分型，將近年來(lái)國(guó)內(nèi)外學(xué)者應(yīng)用我國(guó)傳統(tǒng)中醫(yī)藥診療MM的研究現(xiàn)況予以論述，同時(shí)總結(jié)并分析中醫(yī)藥治療MM的案例與良方，為MM的臨床治療提供借鑒與參考。

1 多發(fā)性骨髓瘤的病因與病機(jī)

中醫(yī)典籍中并無(wú)“多發(fā)性骨髓瘤”的病名記載，但根據(jù)疾病特點(diǎn)與臨床癥狀，中醫(yī)將MM歸屬于“骨痹”“骨蝕”“骨瘤”“虛勞”“腰痛”“血證”等范疇[5-6]。2009年國(guó)家中醫(yī)藥管理局全國(guó)中醫(yī)血液病重點(diǎn)專科協(xié)作組將其命名為“骨髓瘤”[7]。按照常規(guī)中醫(yī)病因歸類模式，一般可分內(nèi)因、外因兩方面。內(nèi)因主要包括了稟賦不足、臟腑失調(diào)、情志所傷、痰濕瘀血等；而外因則主要是風(fēng)、寒、暑、濕、燥、火與疫癘之氣等[8]，但上述中醫(yī)學(xué)的病因論述尚無(wú)法完全闡明現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中MM的發(fā)病特點(diǎn)。

誠(chéng)然，筆者認(rèn)為MM的病因病機(jī)應(yīng)從內(nèi)因、外因綜合考慮：“內(nèi)因”多由先天稟賦不足、情志飲食所傷，后天失養(yǎng)或久病體虛，機(jī)體正氣、臟腑虧虛，正不勝邪，陰陽(yáng)失衡，痰瘀與邪毒相互搏結(jié)，致經(jīng)脈氣血不暢，氣與血似陰陽(yáng)互系，脾虛則血運(yùn)虧虛、氣血生乏，腎虛則精氣不足、溫煦濡養(yǎng)失職，終致腎髓失養(yǎng)而骨骼疼痛；而“外因”則多為六淫、邪毒侵襲機(jī)體，致體內(nèi)正元虛損，無(wú)法抵御外邪，內(nèi)波及各臟腑，脾腎虧虛，痰濁內(nèi)生，痰濁邪毒阻滯，痹阻經(jīng)絡(luò)而傷筋蝕骨、腐骨傷髓，繼而髓虛骨痛，蘊(yùn)結(jié)成瘤。

與此同時(shí)，近來(lái)國(guó)內(nèi)外醫(yī)家、學(xué)者各抒己見(jiàn)：溫成平等[9]研究發(fā)現(xiàn)MM之所以發(fā)生是因患者先天體質(zhì)虛弱，機(jī)體免疫力薄弱。若受外邪侵?jǐn)_，邪毒與正氣相搏，機(jī)體可出現(xiàn)發(fā)熱、感染、瘀血等征象。若情志損耗，正氣羸弱，邪毒亢進(jìn)，則常顯現(xiàn)為痰濁瘀血內(nèi)結(jié)，脈絡(luò)不暢，進(jìn)而骨骼疼痛。白玉盛等[10]研究認(rèn)為MM病機(jī)是因邪毒侵襲臟腑，致脾腎虧虛，臟腑機(jī)能失調(diào)，繼而致痰濁內(nèi)生且瘀毒內(nèi)結(jié)等。倪海雯等[11]研究表明，MM病因、病機(jī)多由先天稟賦虛弱，后天固攝不當(dāng)，復(fù)召邪毒，致臟腑氣血虛損，痰瘀互結(jié)，脈絡(luò)受阻，骨骼失榮，進(jìn)而導(dǎo)致本病的發(fā)生、發(fā)展。

簡(jiǎn)而言之，骨髓瘤中M蛋白的增殖與浸潤(rùn)導(dǎo)致人體相應(yīng)的組織、器官發(fā)生改變，更使機(jī)體臟器功能發(fā)生異常，毒邪侵襲正氣，邪毒內(nèi)擾致臟腑虧虛，此為“因毒致虛”；而內(nèi)蘊(yùn)血脈與臟腑功能紊亂失調(diào)，易耗氣傷血，導(dǎo)致氣血、陰陽(yáng)虧虛，氣血陰陽(yáng)虧虛則將引起血運(yùn)不暢甚至血液瘀滯，進(jìn)而使機(jī)體血瘀，即“因虛致瘀”的病機(jī)，且長(zhǎng)時(shí)間就易形成虛勞夾毒。當(dāng)六淫邪毒侵襲機(jī)體，致人體正元虧虛，正不壓邪，陰陽(yáng)失衡，無(wú)法抵御外邪，內(nèi)傳致各臟腑，脾腎虧虛，痰濁內(nèi)生，痰濁邪毒互結(jié)。故多發(fā)性骨髓瘤中醫(yī)病因機(jī)制呈現(xiàn)出三大特點(diǎn)：即因虛致瘀、因毒致虛、毒瘀互結(jié)。臨床上多發(fā)性骨髓瘤的病性和病情進(jìn)展亦能夠從上述的“毒”“瘀”“虛”是病因機(jī)制中得到解釋，且三種病因機(jī)制的不同階段與演化形成了臨床上復(fù)雜多變的病情。

2 多發(fā)性骨髓瘤的證型與辨證論治

國(guó)內(nèi)外臨床各醫(yī)家對(duì)骨髓瘤的證型及辨證論治的共識(shí)與觀點(diǎn)尚未統(tǒng)一[12]。但多發(fā)性骨髓瘤的中醫(yī)證型是依照中醫(yī)病機(jī)發(fā)展的變化而確立的，總結(jié)起來(lái)，此病主要因先天稟賦不足（先天遺傳或體質(zhì)因素），后天失養(yǎng)或久病體虛（長(zhǎng)期勞累、疾病消耗），腎精虧虛（機(jī)體免疫低下），督脈虛損，濕毒風(fēng)寒與熱毒風(fēng)濕之邪侵襲機(jī)體，致氣血不暢、痰瘀內(nèi)盛，痰瘀邪毒相搏結(jié)，痹阻經(jīng)絡(luò)，侵蝕骨骼、邪毒入髓而導(dǎo)致骨髓瘤的發(fā)生[13-15]。綜上，筆者認(rèn)為MM主要證候分型可大致分為四類：即痰毒瘀滯證、邪毒內(nèi)盛證、氣血虧虛證以及腎虧毒蘊(yùn)證。

2.1 痰毒瘀滯證

患者多有午后或傍晚低熱，頭痛，腰背疼痛，咽干舌燥，飲食欠佳，面色晦暗，舌質(zhì)暗紫或伴瘀斑，脈澀。治療原則：清滯滌痰，解毒化瘀。主方可予滌痰逐瘀湯。常用中藥材為：茯苓、當(dāng)歸、法半夏、海藻、赤芍、川芎、牡丹皮、桃仁、烏藥、白花蛇舌草、陳皮、鱉甲等。

2.2 邪毒內(nèi)盛證

患者常伴有高熱不解，腰背部或骨骼疼痛難忍，或伴咳嗽咳痰，氣促、胸悶，神昏譫語(yǔ)，舌絳起刺，苔黃燥，脈沉。治療原則：祛邪解毒化瘀、補(bǔ)腎養(yǎng)血健脾。主方可予自擬三子補(bǔ)血湯加味或身痛逐瘀湯。常用中藥材為：當(dāng)歸、黃芪、桃仁、枸杞子、女貞子、菟絲子、蛇莓、蛇六谷、川芎、紅花、牛膝、甘草、白花蛇舌草、仙鶴草、雞血藤等。

2.3 氣血虧虛證

患者除乏力、疲憊之外，時(shí)有骨痛，常伴有胸悶、心悸，面色蒼白無(wú)光澤，黏膜及指甲色淡，舌質(zhì)較淡，苔白，脈細(xì)弱。治療原則：補(bǔ)血理氣、補(bǔ)腎益脾、清熱解毒。主方可予八珍湯加減[16]。常用中藥材為：黨參、黃芪、丹參、當(dāng)歸、生地黃、白術(shù)、白芍、茯苓、半枝蓮、蒲公英、炙甘草；若伴口干舌燥，可酌加麥冬、玄參、北沙參等。

2.4 腎虧毒蘊(yùn)證

患者骨髓瘤的病程不斷進(jìn)展，機(jī)體正氣受到一定的損耗，常伴有肝脾腫大，發(fā)熱、感染等癥狀，多有腰膝酸軟，同時(shí)頭暈耳鳴、乏力無(wú)神，舌質(zhì)色暗，舌苔黃膩，脈細(xì)數(shù)。治療原則：補(bǔ)腎益精，利水解毒。主方可予知柏地黃湯加減或真武湯加減[17]。常用中藥材為：熟地黃、黃柏、白術(shù)、茯苓、附子、芍藥、枸杞子、女貞子、菟絲子、丹皮、白花蛇舌草、蛇莓、蛇六谷、透骨草、骨碎補(bǔ)、補(bǔ)骨脂等。

3 現(xiàn)代醫(yī)學(xué)與中醫(yī)藥治療多發(fā)性骨髓瘤研究進(jìn)展

盡管中醫(yī)藥在治療骨髓瘤的方案依照不同證型而不盡相同，但中醫(yī)藥在治療骨髓瘤的效果上起到了延長(zhǎng)患者的生存期、改善了患者的生活質(zhì)量，同時(shí)也降低了現(xiàn)代醫(yī)學(xué)治療手段中的毒副作用?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)的觀點(diǎn)多認(rèn)為骨髓瘤細(xì)胞對(duì)骨骼和器官組織的浸潤(rùn)破壞，以及MM分泌的單克隆免疫球蛋白引起的全身多系統(tǒng)功能紊亂，認(rèn)為腫瘤細(xì)胞與免疫異常是致病的根本。中醫(yī)學(xué)強(qiáng)調(diào)是否發(fā)病，要分析邪、正之爭(zhēng)的結(jié)果，需要醫(yī)者辨證看待正、邪、虛、實(shí)的相對(duì)性?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)在應(yīng)用化療手段治療MM的同時(shí)，應(yīng)注重按照化療“前期”、化療“間歇期”以及化療“維持期”的時(shí)間段不同，區(qū)分各階段MM患者疾病正、邪間的關(guān)系：化療前期（誘導(dǎo)期）應(yīng)注重提升化療療效；間歇期（鞏固期）應(yīng)注意解毒減輕化療帶來(lái)的毒副作用，兼顧促進(jìn)造血功能恢復(fù)；而在化療維持期間（維持期）應(yīng)注重患者自身免疫的恢復(fù)，兼顧清除體內(nèi)殘余毒邪?？傊?，在現(xiàn)代醫(yī)學(xué)診治基礎(chǔ)上需分階段應(yīng)用中醫(yī)藥辨證治療，以期提升MM患者臨床療效。

3.1 現(xiàn)代醫(yī)學(xué)治療MM現(xiàn)狀

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)臨床上治療MM多建議采用含蛋白酶體抑制劑（硼替佐米、伊沙佐米等）、免疫調(diào)節(jié)劑（來(lái)那度胺、沙利度胺等）的三藥聯(lián)合化療（如硼替佐米+沙利度胺+地塞米松（Bortezomib+Thalidomide+Dexamethasone，BTD方案）、硼替佐米+來(lái)那度胺+地塞米松（Bortezomib+Revlimid+Dexamethasone，BRD方案）等）；兩藥聯(lián)合療效優(yōu)于單藥，四藥聯(lián)合化療優(yōu)于三藥聯(lián)合，但不良反應(yīng)隨之增加，僅適合年輕高?；颊撸惑w質(zhì)弱不能耐受較強(qiáng)化療的MM患者可采用兩藥聯(lián)合化療（如硼替佐米+地塞米松（Bortezomib+Dexamethasone，BD方案、來(lái)那度胺+地塞米松（Revlimid+Dexamethasone，RD方案等）。糖皮質(zhì)激素常選用地塞米松，因其可通過(guò)血-腦屏障，適宜伴中樞病變的MM患者。蒽環(huán)類藥物（如阿霉素、表阿霉素）與環(huán)磷酰胺（Cyclophosphamide，CTX）療效相接近；若伴有漿細(xì)胞瘤則推薦應(yīng)用蒽環(huán)類藥物，但須注意蒽環(huán)類藥物的心臟毒性；對(duì)于有潛在心臟病變的MM患者，可使用心臟毒性較低的脂質(zhì)體阿霉素。老年MM患者需根據(jù)患者體能狀態(tài)評(píng)分（Geriatric Assessment，GA評(píng)分）選擇合適治療藥物與劑量。當(dāng)然，對(duì)于適宜造血干細(xì)胞移植的MM患者，通常在4～6個(gè)誘導(dǎo)化療方案后可予造血干細(xì)胞移植，干細(xì)胞移植分為干細(xì)胞動(dòng)員、最佳移植方式選擇以及預(yù)處理等階段；若無(wú)法行造血干細(xì)胞移植，則需6～9個(gè)療程或更長(zhǎng)時(shí)間的誘導(dǎo)化療，且每2個(gè)療程評(píng)估療效。對(duì)于移植后尚未獲完全緩解（complete remission，CR）的MM患者，一般予2～4個(gè)療程鞏固化療，推薦方案為BRD、BTD與IRD。同樣，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為維持治療對(duì)于MM患者亦至關(guān)重要，一般單藥予硼替佐米、伊沙佐米、來(lái)那度胺、沙利度胺，或上述聯(lián)合地塞米松維持治療；對(duì)于伴高危細(xì)胞遺傳學(xué)異常的MM患者推薦硼替佐米/伊沙佐米+來(lái)那度胺/沙利度胺維持治療，維持治療的階段一般至少2年[18-19]。

3.2 中醫(yī)藥治療MM現(xiàn)狀

對(duì)于中醫(yī)藥治療MM而言，臨床上中醫(yī)藥治療一般貫穿于MM患者全程。由于MM為克隆增殖性漿細(xì)胞惡性疾病的特殊性，MM常累及腎臟、骨骼等器官組織，并造成造血系統(tǒng)、免疫系統(tǒng)損傷。前文已述，中醫(yī)學(xué)角度多認(rèn)為MM是因臟腑正氣虧虛，痰瘀邪毒互結(jié)，六淫邪毒侵襲，痰濁邪毒阻滯，痹阻經(jīng)絡(luò)，進(jìn)而致使腎髓失養(yǎng)、髓虛骨痛。中醫(yī)藥作為祖國(guó)傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)，對(duì)于臨床工作者而言，探究中醫(yī)藥的臨床應(yīng)用價(jià)值十分必要。李達(dá)[20]主張基于和血法辨證施治MM，該團(tuán)隊(duì)認(rèn)為MM系瘀毒所致，與腎虛關(guān)系密切，病機(jī)為腎虛血瘀毒蘊(yùn)，常予益腎活血解毒方藥以祛瘀生新、和血解毒。在扶正祛邪的基礎(chǔ)上佐以和解方藥，添加柴胡、半夏、黃芩、甘草等藥材，進(jìn)而調(diào)和正邪、減毒增效，促進(jìn)血和。此外，李仝[21]認(rèn)為MM患者應(yīng)多予補(bǔ)腎填精、清熱解毒、益氣健脾、活血化瘀、化痰利濕等為大法治療，應(yīng)重視對(duì)祛邪、扶正的把握，且MM多伴骨質(zhì)破壞，治療上可予續(xù)筋接骨、通經(jīng)活絡(luò)之品，使補(bǔ)而不留邪，攻而不傷正。由于MM是一種臨床高度異質(zhì)性的血液腫瘤，其可引發(fā)多器官臟器功能損傷，現(xiàn)將現(xiàn)代醫(yī)學(xué)結(jié)合中醫(yī)藥治療MM的經(jīng)驗(yàn)，分成骨髓瘤所致的骨病、腎病、貧血、感染、化療致消化道不良反應(yīng)以及周圍神經(jīng)病變六大部分予以歸納總結(jié)，詳見(jiàn)如下。

3.2.1 骨髓瘤所致骨病

MM所致骨病患者常表現(xiàn)為骨痛、骨折、腰痛等證候，中醫(yī)學(xué)將其歸于“骨蝕”“骨痹”“虛勞”“血證”等范疇[22]。本病多因先天稟賦不足、后天失養(yǎng)，脾腎虛損，外邪乘虛而侵襲機(jī)體，致氣血運(yùn)行不暢，瘀毒搏結(jié)，搏阻經(jīng)絡(luò)，骨節(jié)經(jīng)脈失于濡養(yǎng)而發(fā)病。其病因多為先脾腎不足，臟腑精血虧虛，六淫毒邪乘虛入侵，導(dǎo)致氣血不和，痰瘀內(nèi)生，臟腑、經(jīng)絡(luò)，筋骨失于濡養(yǎng)而發(fā)病，病機(jī)可概括為脾腎虧虛，痰毒瘀結(jié)?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)一般認(rèn)為充分水化、利尿及大劑量激素是高鈣血癥治療的有效手段，若疼痛明顯亦可使用嗎啡類止痛劑。中醫(yī)藥治療原則是活血化瘀，通絡(luò)止痛。主方可予身痛逐瘀湯加減[23]。常用中藥材為：川芎、當(dāng)歸、紅花、秦艽、羌活、五靈脂、沒(méi)藥、香附、桃仁、地龍、牛膝、甘草。若MM患者濕熱較重，酌情可加黃柏、蒼術(shù)；若患者出現(xiàn)面色蒼白、耳鳴、心悸、眩暈或氣短乏力等癥狀，可在原主方中適量加丹參、熟地黃或黃芪；伴有便秘，可酌情加大黃；若患者瘀血較重時(shí)，可在主方中加入三棱、虻蟲(chóng)、莪術(shù)等；若伴口干舌燥，可適量加生地、天花粉；若MM患者全身疼痛劇烈、難以入睡，可在原方中加乳香、元胡、蓽茇或生蒲黃。

3.2.2 骨髓瘤所致腎病

MM合并腎損傷（腎?。┑幕颊?，臨床常表現(xiàn)為浮腫、蛋白尿、感染、貧血等，中醫(yī)學(xué)將其歸于“水腫”“虛勞”“骨痹”等范疇。腎精虛少，骨髓化源不足，故出現(xiàn)骨痹；氣化失常，開(kāi)闔不利，故出現(xiàn)水腫；腎臟虧虛，真陰真陽(yáng)虛衰，臟腑無(wú)以濡養(yǎng)，故出現(xiàn)虛勞[24-25]。本病多為本虛標(biāo)實(shí)證，以腎虛為本，熱毒、氣滯、血瘀、痰濁為標(biāo)，病機(jī)為腎虛血瘀毒蘊(yùn)。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)于骨髓瘤所致腎病常主張水化、利尿，必要時(shí)應(yīng)積極透析治療，同時(shí)避免使用非甾體抗炎藥（nonsteroidal antiinflammatory drugs，NSAIDs）及靜脈造影劑對(duì)腎臟的進(jìn)一步損害；除了MM伴高濃度血清游離輕鏈或高黏綜合征以外，一般不建議將血漿置換作為常規(guī)治療手段。中醫(yī)藥治療原則是以溫補(bǔ)腎陽(yáng)，化氣利水。主方可予金匱腎氣丸加減[26]。常用中藥材為：熟地黃、山茱萸、牡丹皮、桂枝、山藥、茯苓、附子、車前子、牛膝、大腹皮、五加皮。若患者出現(xiàn)血尿，酌情加白茅根、仙鶴草、茜草、小薊、藕節(jié)等。

3.2.3 骨髓瘤所致其他血液系統(tǒng)疾病

MM所致其他血液病最常見(jiàn)的是貧血，其通常歸類為腫瘤相關(guān)性貧血（cancer-related anemia，CRA），患者多表現(xiàn)為面色蒼白、心悸胸悶、神疲乏力、失眠健忘、舌淡脈沉細(xì)等，歸屬于中醫(yī)學(xué)“血枯”“髓枯”“虛勞”等范疇[27]。MM的發(fā)病耗傷氣血、精血，久治不愈或疾病傳變，或失于調(diào)理，致使正虛難復(fù)、血液虧虛。而化療等祛邪手段耗損人體正氣，加重臟腑、氣血失衡：脾胃為后天之本、氣血生化之源，化療之藥毒中傷脾胃，影響脾胃運(yùn)化功能，食物無(wú)法化生氣血；腎為“主骨生髓”的先天之本，化療毒損腎臟，使腎精不足，骨髓空虛，影響氣血精髓之化生，最終為血虛枯竭；此外，“肝藏血，主疏泄”，骨髓瘤細(xì)胞在病程中可直損肝臟，使肝郁氣滯、血瘀內(nèi)阻，最終致新血不生。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為MM患者伴有中、重度貧血是可加用促紅細(xì)胞生成素；而對(duì)于高危血栓風(fēng)險(xiǎn)的MM患者應(yīng)予低分子量肝素或華法林預(yù)防性抗凝治療；低危血栓風(fēng)險(xiǎn)是患者可考慮阿司匹林等預(yù)防血栓。中醫(yī)藥治療MM所致貧血的治療原則是益氣補(bǔ)血。主方可予十全大補(bǔ)湯加減[28]。常用中藥材為：黨參、熟地黃、茯苓、當(dāng)歸、川芎、黃芪、白術(shù)、山藥、甘草、肉桂。若伴納差或腹脹，可適量加麥芽、山楂等。由于MM患者存在較高血栓事件風(fēng)險(xiǎn)，臨床上MM相關(guān)靜脈血栓形成并不鮮見(jiàn)，對(duì)于靜脈血栓預(yù)防性治療可予川芎、桃仁、丹參、紅花、三七以及水蛭等單味中藥，或予血府逐瘀湯（桃仁、川芎、紅花、赤芍、牛膝等）、桃紅四物湯（桃仁、紅花、芍藥、川芎、當(dāng)歸、生地黃）、補(bǔ)陽(yáng)還五湯（當(dāng)歸、黃芪、赤芍、川芎等）以及復(fù)元活血湯（大黃、柴胡、桃仁、紅花、穿山甲）等中藥復(fù)方治療MM靜脈血栓，此外，血栓通注射液、復(fù)方丹參注射液等中藥制劑以及針灸治療亦可獲良好療效[29]。

3.2.4 骨髓瘤伴發(fā)感染性疾病

由于MM患者骨髓中大量腫瘤細(xì)胞浸潤(rùn)、增殖，使正常造血功能受抑，繼而引發(fā)感染，其病機(jī)為人體正氣虛弱、正氣失衡，調(diào)攝不當(dāng)而不敵邪毒，外邪乘虛而入誘發(fā)感染。此外，當(dāng)MM患者接受臨床干預(yù)治療后，其化學(xué)藥物本身作為藥毒將侵害機(jī)體，破壞陰陽(yáng)平衡，氣血本虛更甚，內(nèi)外因交織，患者將出現(xiàn)發(fā)熱、惡寒、咳嗽等表證。若未及時(shí)祛邪，外邪侵體，加之原體內(nèi)尚有藥毒，內(nèi)、外之邪蓄熱內(nèi)蒸，肺失清肅，使陽(yáng)氣亢盛并陰火內(nèi)生，進(jìn)而蒸液成痰、熱壅血瘀，將出現(xiàn)寒熱相爭(zhēng)、氣喘、胸痛等熱毒蘊(yùn)肺的證候，嚴(yán)重影響氣血運(yùn)行，并發(fā)感染。但現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)于MM患者不建議預(yù)防性使用抗生素，在發(fā)生感染后可根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果選擇恰當(dāng)?shù)目咕幬铩Ｖ档靡惶岬氖?，MM患者在應(yīng)用蛋白酶體抑制劑的化療期間，可加用抗病毒藥物預(yù)防帶狀皰疹。中醫(yī)藥治療MM伴發(fā)感染性疾病的原則是清熱瀉火、涼血解毒。主方可予清瘟敗毒飲加減[30]。常用中藥材為：生地黃、玄參、黃芩、生石膏、連翹、梔子、赤芍、黃連、知母、水牛角、丹皮、桔梗、竹葉、甘草。若伴有咽痛或干咳，可在原方中酌情加板藍(lán)根、牛蒡子等；若伴咳嗽咳痰，酌情加魚(yú)腥草、黃芩、天花粉或蘆根等；若出現(xiàn)憋喘，可適量加桑白皮、杏仁、葶藶子等；若出現(xiàn)頭痛、眩暈或伴高血壓，可加白芍、生牡蠣、生龍骨、菊花等；若伴出血時(shí)，可酌情加仙鶴草、女貞子、側(cè)柏葉、茜草等；當(dāng)出現(xiàn)譫妄、躁狂時(shí)，可予安宮牛黃丸口服。

3.2.5 骨髓瘤化療致消化道不良反應(yīng)

中醫(yī)學(xué)常認(rèn)為化療的“藥毒”會(huì)侵害機(jī)體，傷及脾胃的同時(shí)加重機(jī)體“虛”“毒”“瘀”，進(jìn)而損傷氣血臟腑，使脾胃運(yùn)化功能紊亂、氣機(jī)升降失調(diào)，進(jìn)而引發(fā)消化道不良反應(yīng)[31]，如因胃失和降，胃氣上逆所致的惡心嘔吐、脾失健運(yùn)，胃失和降，生濕化熱，水濕下趨所致的腹瀉、脾胃氣虛所致的納差以及腸道氣機(jī)失常所致的便秘等?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)于MM化療期間所致的消化系統(tǒng)不良反應(yīng)多予保肝、護(hù)胃、改善腸道菌群、促進(jìn)胃腸動(dòng)力等支持治療。中醫(yī)藥治療MM化療期間的所致消化系統(tǒng)不良反應(yīng)原則是理氣和胃、降逆止嘔。主方可予小半夏湯加減[32]。常用中藥材為：半夏、茯苓、枳實(shí)、生姜、黃連、竹茹、甘草、陳皮。若患者嘔吐頻繁，可在原方基礎(chǔ)上酌情加橘皮、枇杷葉、竹茹等；若出現(xiàn)便秘，可加用火麻仁、白蜜或瓜蔞仁等。

3.2.6 骨髓瘤所致周圍神經(jīng)病變

MM所致周圍神經(jīng)病變常表現(xiàn)為手足末端麻木、感覺(jué)異?；蛱弁吹?，中醫(yī)學(xué)將其歸于“痿證”“血痹”“脈痹”的范疇[33]，病因病機(jī)多為腫瘤及化療手段致正氣損傷、氣血虧虛，氣虛不能運(yùn)血，氣滯血瘀，氣血不能通達(dá)四末，榮養(yǎng)經(jīng)筋血脈，故出現(xiàn)手足麻木、感覺(jué)異常?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為MM患者常伴神經(jīng)淀粉樣變性，為此，在應(yīng)用硼替佐米、沙利度胺等藥物化療前以及化療期間建議排查是否存在神經(jīng)炎及其嚴(yán)重程度。硼替佐米皮下注射在一定程度上可減輕神經(jīng)炎的發(fā)生。中醫(yī)藥治療MM所伴隨的神經(jīng)病變?cè)瓌t是補(bǔ)氣活血通絡(luò)。主方可予黃芪桂枝五物湯或補(bǔ)陽(yáng)還五湯加減[34]。常用中藥材為：黃芪、芍藥、川芎、當(dāng)歸尾、生姜、赤芍、地龍、桂枝、紅花、桃仁、大棗。若MM患者伴神經(jīng)麻木、四肢行動(dòng)不便或疼痛，可在原方中加千年健、伸筋草、續(xù)斷、牛膝、蜈蚣、全蝎等；若伴兩脅疼痛是可酌情加川楝子、延胡索、香附等。此外，中醫(yī)外治法亦可取得較好療效，如：①艾灸：選取手足三里、腎俞等穴位，每日1次，20分鐘/次為宜；②穴位注射：推薦丹參注射液，選取手足三里穴，隔日1次，10次/療程；③穴位敷貼＋穴位定向透藥：通常選用化痰散瘀等中藥材制成透皮藥粉，選取脾俞、膈俞穴位，每次定向30分鐘，敷貼以6個(gè)小時(shí)為宜，每日1次；④中藥熏洗：選用化痰散瘀中藥制成的藥粉，每日1次，溶于溫水中足浴熏洗，以蓋過(guò)足背為佳，30分鐘/次。

4 總結(jié)與展望

MM是中老年人群常見(jiàn)的血液系統(tǒng)惡性腫瘤，由于其無(wú)法根治，且治療難度大、長(zhǎng)期生存率低，嚴(yán)重威脅國(guó)人生命健康。隨著醫(yī)學(xué)領(lǐng)域中分子生物學(xué)、免疫學(xué)、細(xì)胞遺傳學(xué)等學(xué)科的迅猛發(fā)展，蛋白酶體抑制劑、免疫調(diào)節(jié)劑以及新型靶向抑制劑等藥物的研發(fā)與應(yīng)用，使臨床上治療MM有了一定的突破，較以往提升了我國(guó)MM患者的生存率，但由于疾病本身的特殊性和患者個(gè)體對(duì)藥物的反應(yīng)差異，目前MM仍是一種無(wú)法治愈的惡性疾病，使患者飽受病痛折磨。然而，通過(guò)諸多國(guó)內(nèi)外學(xué)者的臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)與基礎(chǔ)研究證實(shí)，中醫(yī)藥在MM的臨床診療及用藥過(guò)程中，能減輕化療藥物的不良反應(yīng)與毒副作用，提高了臨床療效并預(yù)防化療耐藥，使機(jī)體免疫功能與造血功能得以逐漸恢復(fù)，同時(shí)較大地改善了患者臨床癥狀與生存質(zhì)量，為MM患者帶來(lái)了新的希望，亦為MM的治療帶來(lái)較為廣闊的前景，隨著目前國(guó)家醫(yī)藥衛(wèi)生政策與制度的不斷完善，國(guó)際上越來(lái)越多新型靶向藥物進(jìn)入國(guó)家醫(yī)保，造福了百姓，中西醫(yī)結(jié)合治療MM可提高療效。為了更好地實(shí)現(xiàn)健康中國(guó)戰(zhàn)略目標(biāo)，應(yīng)大力發(fā)掘和弘揚(yáng)傳統(tǒng)中醫(yī)藥的精髓，拓展中醫(yī)藥有效成分及效應(yīng)機(jī)制研究的新思路，推廣有效治療MM的中醫(yī)藥良方，進(jìn)而真正使MM患者受益，相信這些將是今后需繼續(xù)探討和深入研究的方向。