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    單孔胸腔鏡手術(shù)治療肺癌患者的研究進(jìn)展

    2022-11-27 15:38:30任杰尹志軍邢兆瑞王玥
    醫(yī)療裝備 2022年4期
    關(guān)鍵詞:術(shù)者單孔肺葉

    任杰,尹志軍,邢兆瑞,王玥

    天津市津南醫(yī)院胸外科 (天津 300350)

    目前,肺癌的治療方式多樣,而外科手術(shù)無疑是治療肺癌患者的首選方式[1]。與其他藥物治療、分子靶向治療等方式相比,手術(shù)治療可完全切除肺癌原發(fā)病灶和轉(zhuǎn)移淋巴結(jié),達(dá)到治愈疾病的目的[2]。隨著胸外科手術(shù)的發(fā)展,以胸腔鏡為代表的胸部微創(chuàng)手術(shù)逐漸取代傳統(tǒng)開腹手術(shù),成為肺癌切除手術(shù)的主流。相關(guān)研究表明,胸腔鏡手術(shù)具有微創(chuàng)傷、疼痛輕、并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn),對(duì)于肺癌患者具有明顯的作用[3]。傳統(tǒng)多孔胸腔鏡手術(shù)發(fā)展至今,已日臻完善,越來越多的術(shù)者開始嘗試新的微創(chuàng)術(shù)式,爭(zhēng)取更小的手術(shù)切口,單孔胸腔鏡手術(shù)在此背景下逐漸發(fā)展成形[4]。單孔胸腔鏡手術(shù)只需單個(gè)切口,可有效減輕患者術(shù)后切口疼痛,促進(jìn)身體康復(fù)[5]?;诖?,本文探討單孔胸腔鏡手術(shù)在肺癌患者治療中的研究進(jìn)展。

    1 單孔胸腔鏡手術(shù)特點(diǎn)

    1.1 切口選擇

    單孔胸腔鏡手術(shù)一般選擇腋前線第4或5肋間作為手術(shù)切口,這些肋間間隙較為寬松,與肺門的距離較遠(yuǎn),可將肺臟解剖暴露得更加充分,利于術(shù)者更快分離肺臟組織,切除腫瘤病灶[6]。在單孔操作中,由于標(biāo)本取出和器械進(jìn)入均從1個(gè)孔經(jīng)過,為避免損傷血管、神經(jīng),術(shù)者可將切口保護(hù)套置于切口處,以預(yù)防術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生[7]。Son等[8]對(duì)單孔操作手術(shù)方案進(jìn)行了適當(dāng)調(diào)整,建議單孔胸腔鏡術(shù)中由第6肋間上緣切開皮膚,逐層分離至皮下組織至肌層時(shí),在皮下組織與胸壁肌肉間向上潛行分離至第5肋間隙進(jìn)胸;改進(jìn)后的術(shù)式可避免患者術(shù)后因放置引流管而引發(fā)的切口漏液、漏氣等并發(fā)癥。

    1.2 視覺轉(zhuǎn)換

    傳統(tǒng)多孔胸腔鏡手術(shù)中,二維視野是術(shù)者的主要視野區(qū),但二維視野易在屏幕中形成假象,導(dǎo)致術(shù)者視覺適應(yīng)較為困難,不利于術(shù)者進(jìn)行手術(shù)操作[9]。而在單孔胸腔鏡手術(shù)中,胸腔鏡頭與器械平行置入,可為術(shù)者提供良好的視野,術(shù)者對(duì)屏幕視覺轉(zhuǎn)換的適應(yīng)性更強(qiáng),利于術(shù)者更快地切除病灶組織,便于年輕醫(yī)師熟練掌握手術(shù)操作技巧[10]。隨著醫(yī)療設(shè)備的不斷進(jìn)步,3D胸腔鏡作為一種新的醫(yī)療器械已被臨床醫(yī)師逐漸用于肺癌患者的治療中。相關(guān)研究表明,3D胸腔鏡頭對(duì)病灶內(nèi)部微小結(jié)構(gòu)的顯示效果更佳,且定位更為精準(zhǔn),可有效減少神經(jīng)誤傷、出血等并發(fā)癥的發(fā)生[11]。

    1.3 器械要求

    胸腔鏡、微型攝像機(jī)、屏幕監(jiān)視器、切割閉合器等是單孔胸腔鏡術(shù)中常用的醫(yī)療器械[12]。單孔胸腔鏡手術(shù)多使用5 mm、30°角的胸腔鏡頭,該鏡頭能夠清晰顯示病灶部位與胸腔內(nèi)部器官組織之間的關(guān)系[13]。切割縫合器采用可旋轉(zhuǎn)式的關(guān)節(jié)頭在術(shù)中能夠直指靶組織,方便醫(yī)師快速切除病灶,進(jìn)而縮短手術(shù)時(shí)間[14]。

    2 單孔胸腔鏡手術(shù)方法

    胸段硬膜外麻醉是單孔胸腔鏡手術(shù)的主要麻醉方式,經(jīng)雙腔氣管插管健側(cè)單肺通氣,如此可保證患側(cè)肺塌陷,利于手術(shù)的順利進(jìn)行[15]。但需要注意的是,在患者單肺健側(cè)通氣中,應(yīng)嚴(yán)格控制麻醉藥物的使用量,關(guān)胸前吸痰鼓肺,待肺完全膨脹后關(guān)胸[16]。

    肺葉切除術(shù)、肺段切除術(shù)、肺葉袖段切除術(shù)等均是單孔胸腔鏡下肺癌根治術(shù)的常用術(shù)式,但目前關(guān)于上述術(shù)式的優(yōu)劣勢(shì)尚未被論證。潘雪峰和王金棟[17]的研究表明,采用單孔胸腔鏡肺葉切除術(shù)治療肺癌患者可獲得與多孔胸腔鏡肺葉切除術(shù)相同的手術(shù)效果,且單孔胸腔鏡肺葉切除術(shù)在縮短患者手術(shù)時(shí)間方面的優(yōu)勢(shì)更為明顯。單孔胸腔鏡肺葉袖段切除術(shù)可用于肺癌外科治療中,但其療效、安全性及優(yōu)勢(shì)仍需進(jìn)一步研究證實(shí)[18]。因此,對(duì)于單孔胸腔鏡下肺癌根治術(shù)的復(fù)雜術(shù)式仍需不斷探討。

    3 單孔胸腔鏡手術(shù)治療肺癌患者的優(yōu)勢(shì)與局限性

    單孔胸腔鏡手術(shù)是對(duì)傳統(tǒng)開胸手術(shù)的有益補(bǔ)充。單切口入路可提供更直接的解剖學(xué)視圖,能夠減少不必要的損傷,使手術(shù)創(chuàng)傷最小化,利于患者術(shù)后盡快恢復(fù)[19]。疼痛是影響肺癌患者術(shù)后康復(fù)的重要因素,患者開胸術(shù)后由于疼痛感較強(qiáng),往往不愿下床活動(dòng),排痰效果也不甚理想,從而可誘發(fā)肺不張、下肢深靜脈血栓等并發(fā)癥的發(fā)生[20]。與雙孔胸腔鏡手術(shù)相比,單孔胸腔鏡手術(shù)患者術(shù)后感受到的疼痛更輕微,利于患者術(shù)后盡早下床活動(dòng),并在醫(yī)護(hù)人員的指導(dǎo)下有效咳嗽,從而預(yù)防術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生[21]。此外,單孔胸腔鏡手術(shù)可減少手術(shù)參與者,節(jié)約手術(shù)物品資源和人力資源,充分體現(xiàn)現(xiàn)代微創(chuàng)的理念[22]。但單孔胸腔鏡手術(shù)也存在不足,具體如下。(1)扶鏡手疲勞:由于單孔胸腔鏡肺癌根治術(shù)切口位于腹側(cè),扶鏡手一般需站于術(shù)者對(duì)面,雙手需像“握旗桿”式握持胸腔鏡,因此易出現(xiàn)疲勞現(xiàn)象[23],而采用機(jī)械固定腔鏡可解放扶鏡手,但機(jī)械固定腔鏡的靈活性較差,術(shù)中仍需術(shù)者不斷調(diào)整胸腔鏡位置[24]。(2)切口窄小:在3.5~5.0 cm的狹小空間內(nèi),術(shù)者既需將胸腔鏡頭放置于胸腔內(nèi),又需使用器械進(jìn)行多項(xiàng)手術(shù)操作,器械之間易相互干擾,從而影響手術(shù)的順利進(jìn)行[25],對(duì)此建議在手術(shù)過程中應(yīng)盡量采用口徑較小的腔鏡,腔鏡盡量貼近切口上緣,給術(shù)者后續(xù)器械操作留有充足的空間[26]。(3)血管和支氣管切割面的盲端變長(zhǎng):?jiǎn)慰椎那懈羁p合器只能從一個(gè)方向、一個(gè)角度進(jìn)行手術(shù)操作,對(duì)于較為復(fù)雜的手術(shù)而言,會(huì)增加術(shù)者的操作難度[27],為解決這一問題,要求術(shù)者必須熟練掌握解剖知識(shí),熟悉前入路一個(gè)方向完成手術(shù)操作。

    4 小結(jié)

    采用單孔胸腔鏡手術(shù)治療肺癌患者是安全可行的,且在降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率、減輕術(shù)后疼痛、縮短康復(fù)時(shí)間方面具有一定的優(yōu)勢(shì)。但單孔胸腔鏡下肺癌根治術(shù)的術(shù)式眾多,對(duì)于肺葉袖段切除術(shù)、全肺切除術(shù)等復(fù)雜術(shù)式,仍需胸外科醫(yī)師進(jìn)行深入研究。近年來,隨著胸腔鏡鏡身逐漸變細(xì),未來可在不干擾其他器械的同時(shí)提供多向視角,使單孔胸腔鏡手術(shù)的優(yōu)勢(shì)愈加明顯。

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