視網(wǎng)膜母細胞瘤診斷和治療的研究進展△

崔雪皓 李筱榮

視網(wǎng)膜母細胞瘤(RB)是兒童最常見的一種眼內(nèi)惡性腫瘤，幼兒期發(fā)病率較高，約70%確診患兒均小于2歲[1]。RB可單眼或雙眼發(fā)病，發(fā)病率分別約為55%和45%，白瞳癥為最常見的早期臨床表現(xiàn)，其次為斜視。在發(fā)達國家的統(tǒng)計中，早期RB患兒的存活率超過95%，而發(fā)生眼外轉(zhuǎn)移的患兒，其存活率低于50%[2]。RB的診斷主要依靠影像學(xué)檢查和眼科特檢，近些年來隨著基因檢測的廣泛應(yīng)用，基因檢測成為臨床醫(yī)生診斷RB的新的方法[3]。傳統(tǒng)的RB的治療方法主要包括手術(shù)(眼球摘除手術(shù))、化學(xué)治療、放射治療、局部治療等[4]，近年來，基因治療、玻璃體手術(shù)治療也開始應(yīng)用。隨著醫(yī)療技術(shù)手段的發(fā)展，RB的治療原則變更為在確保患兒生命及保留眼球的基礎(chǔ)上，盡可能保留一部分視功能，提高患兒生存質(zhì)量。目前，對國際分期A期、B期、C期的早期RB患兒治療效果較好，但對于國際分期D期、E期的晚期患兒保眼率較低[5-6]。由此可見，早發(fā)現(xiàn)、早確診、早治療，對RB患兒的預(yù)后有著至關(guān)重要的作用，能有效挽救患兒生命及提高保眼率。據(jù)報道，RB患兒約占兒童惡性腫瘤的2%～4%[7]，是兒童最常見的惡性腫瘤之一，其患病率為1/20 000～1/15 000[8]。全球范圍內(nèi)每年RB新發(fā)患者為8000～9000例[9]，在中國，每年大約有1100例RB新發(fā)患者[10]。據(jù)報道，過去40年里，美國RB的發(fā)病率基本穩(wěn)定，沒有明顯的變化趨勢[11]。RB的發(fā)病沒有種族、性別及地域的差異，但不同國家和地區(qū)的RB患者生存率差異明顯[12]。在美國，RB患者的生存率達到95%，但在一些欠發(fā)達國家，RB的生存率為30%以下[13-14]。

1 RB的診斷

RB的臨床診斷主要依靠其臨床表現(xiàn)、眼底檢查及影像學(xué)檢查。臨床上常以白瞳癥、斜視等癥狀就診，眼底檢查可以發(fā)現(xiàn)視網(wǎng)膜及玻璃體內(nèi)的腫瘤病灶，影像學(xué)檢查，如眼部B超、眼眶CT及眼眶MRI等對RB的診斷同樣具有重要價值。

1.1 RB的臨床表現(xiàn)RB患者首次診斷的平均年齡較小，據(jù)文獻報道，美國為18.0個月，日本和巴西為25.0個月，韓國為21.5個月[15]。由于RB患者年齡較小，難以主訴自身的病情，常因眼外觀異常被家長或其他人發(fā)現(xiàn)而就診。白瞳癥是最主要的就診原因，第二位為斜視，也有少部分反復(fù)眼紅、眼部不適的患兒最終被確診為RB，還有部分患兒是因為家長或體檢發(fā)現(xiàn)患兒視力下降后至醫(yī)院就診。隨著病情發(fā)展，眼內(nèi)腫瘤繼續(xù)生長，可出現(xiàn)眼球突出。外生型腫瘤在視網(wǎng)膜下生長形成腫塊，可引起視網(wǎng)膜脫離；內(nèi)生型腫瘤向玻璃體內(nèi)突起，可引起玻璃體混濁。病情進一步發(fā)展，眼內(nèi)期腫瘤進一步生長，可引起繼發(fā)性青光眼、角膜變性、眼內(nèi)出血、虹膜紅變等。RB早期的表現(xiàn)與Coats病、永久性胚胎血管增生、早產(chǎn)兒視網(wǎng)膜病變、家族性滲出性玻璃體視網(wǎng)膜病變和先天性白內(nèi)障等類似，除了臨床表現(xiàn)外，還需要進一步檢查以鑒別診斷。

1.2 RB的眼科特檢及影像學(xué)檢查RB的診斷目前臨床上主要依靠眼科特檢及影像學(xué)檢查，其中包括全身麻醉后散瞳眼底檢查(EUA)和眼部超聲檢查、計算機斷層成像(CT)及磁共振成像(MRI)檢查等。其中，EUA可以使用間接眼底鏡在直視下進行視網(wǎng)膜檢查，配合鞏膜壓迫器可以及時發(fā)現(xiàn)周邊視網(wǎng)膜的腫瘤病灶[16]。EUA不僅可以診斷，還可以完成對眼內(nèi)期RB的國際分期，從而指導(dǎo)進一步的治療。尤其是對于早期體積較小、鈣化率較低的腫瘤，影像學(xué)檢查存在檢出率低的缺點;另外，RB患者就診時年齡較小，對影像學(xué)檢查的配合度較差，往往也影響了檢查的結(jié)果;此時EUA更具優(yōu)勢。

RB常用的影像學(xué)檢查一般是眼部B超、眼眶及頭顱CT和MRI。其中眼部B超檢查操作簡便，普及率高，對于基層醫(yī)院來說是首選檢查方法。典型的RB患者中，眼部B超檢查可發(fā)現(xiàn)玻璃體內(nèi)的1個或多個團塊，腫物內(nèi)可見強光斑及之后的聲影，這是瘤體的鈣化灶形成的。若腫瘤已經(jīng)出現(xiàn)眼眶內(nèi)轉(zhuǎn)移，則可以探測到視神經(jīng)增粗的表現(xiàn)[17]。眼部CT對RB的診斷具有突出的優(yōu)勢，其對于瘤體內(nèi)部鈣化灶的顯示非常敏感，而瘤體內(nèi)的鈣化灶是RB診斷的重要依據(jù)[18]。RB患者的CT掃描中?？梢园l(fā)現(xiàn)玻璃體內(nèi)占位性病變，約有90%的患者可發(fā)現(xiàn)占位內(nèi)鈣化病灶。發(fā)現(xiàn)視神經(jīng)增粗則是提示腫瘤沿視神經(jīng)轉(zhuǎn)移的高危因素。但由于鞏膜組織與瘤體密度接近，CT上往往難以辨別經(jīng)鞏膜直接向眼眶內(nèi)蔓延的腫瘤。眼部MRI同樣是目前RB診斷的重要手段，在T1WI圖像中，正常玻璃體組織為低信號區(qū)，而RB瘤體為等信號，瘤體內(nèi)的鈣化灶則變?yōu)闊o信號。在T2WI圖像中，腫瘤的軟組織部分表現(xiàn)為低于正常玻璃體的增強信號，鈣化灶仍表現(xiàn)為無信號區(qū)。MRI雖然在瘤體組織的顯示方面不如CT敏感，但其在對腫瘤侵犯周邊組織及視神經(jīng)轉(zhuǎn)移的判斷方面具有優(yōu)勢[19]。另外，增強MRI在RB的治療選擇及預(yù)后方面同樣有重要的意義。

1.3 RB的基因診斷RB按病因分為遺傳性和非遺傳性。遺傳性RB約占40%，其發(fā)病年齡較早，平均就診年齡約為15個月，是生殖細胞基因突變引起的，其基因突變存在于患者的全部體細胞中[20]。非遺傳性RB約占60%，平均就診年齡約為27個月，是由視網(wǎng)膜細胞基因突變引起的，傳給后代的風(fēng)險極小[21]。RB1的等位基因突變或缺失是RB的發(fā)病基礎(chǔ)。據(jù)報道，RB1基因突變在95%的RB患者中被檢測到,而另外5%的患者中則檢測到嵌合現(xiàn)象，如僅出現(xiàn)在小部分細胞中的早期胚胎的1個RB1基因突變?yōu)榍逗蟍22]。在單眼RB患者中，約有15%患者可以在外周血中檢測到RB1基因突變，但仍可以在腫瘤組織中發(fā)現(xiàn)RB1基因的突變[23]。

RB的基因檢測在臨床上具有重要意義。通過基因診斷，可以為患者的治療方式選擇、隨訪時間及頻率、預(yù)后評估等提供強有力的證據(jù)[24]。部分遺傳性RB的雙眼發(fā)病具有先后順序，患者初次就診時只有單眼發(fā)病，但若通過基因診斷明確為遺傳性RB，則在治療及隨訪過程中需要高度關(guān)注對側(cè)眼的眼底情況，并適當增加隨訪頻率。由于RB1的不完全外顯性，部分 RB1突變基因攜帶者并未發(fā)病，此類患者無法通過眼科檢查發(fā)現(xiàn)，但可以通過基因檢測進行識別，指導(dǎo)其規(guī)律隨訪及優(yōu)生優(yōu)育[25]，生育選擇可以降低RB患兒的出生率[26]。

2 RB的保眼治療

RB的保眼治療包括局部治療、化學(xué)治療、手術(shù)治療和基因治療等[27]。隨著醫(yī)療技術(shù)的不斷發(fā)展，RB的治療目標從早期的保生命、保眼球進展到現(xiàn)在的在保證生命安全的前提下盡可能保留患者的視功能，提高患者長期生存質(zhì)量[28-29]。目前認為，RB的治療應(yīng)該采用綜合療法，根據(jù)患兒臨床分期及表現(xiàn)，制定“個性化治療方案”，提高治療效果及改善預(yù)后[30]。

2.1 RB的局部治療RB的局部治療包括經(jīng)瞳孔溫?zé)岑煼?、冷凍療法、鞏膜敷貼放射治療、激光光凝治療和光動力療法等[31]。局部治療可以用于體積較小或國際分期為A期、B期的早期瘤體，具有操作簡便、創(chuàng)傷小、費用低等優(yōu)勢；也可以配合化學(xué)治療進行，起到鞏固和加強化學(xué)治療預(yù)后的作用。

激光治療常用于治療靠近或位于后極部的瘤體，綠激光(波長532 nm 或536 nm)、紅外激光(波長810 nm)和遠紅外激光(波長1064 nm)均可用于RB的治療。穿透性更強、受腫瘤色素影響較少的紅外激光和遠紅外激光在目前的臨床治療中應(yīng)用更為廣泛。治療過程中，由于激光光斑的形成會影響穿透性，因此一般采用熱療模式，降低能量設(shè)置，增加照射時間，緩慢加熱腫瘤組織，灰白色的光斑反應(yīng)往往可以達到最佳治療效果[32]。激光治療中若能量過大，易導(dǎo)致玻璃體種植、出血、視網(wǎng)膜醫(yī)源性裂孔等并發(fā)癥，應(yīng)盡量避免。

冷凍治療常用于治療周邊部瘤體，為防止引起視網(wǎng)膜脫離、裂孔和出血等并發(fā)癥，單次冷凍治療的強度不宜過大。除了可以直接作用于瘤體外，冷凍治療還可以通過破壞血-視網(wǎng)膜屏障起到提高藥物穿透性、輔助化學(xué)治療的作用[33]。

RB對放射治療敏感，但目前眼內(nèi)期RB已經(jīng)較少采用放射治療，因為放射治療會明顯提高第二腫瘤的發(fā)生率[34]。但對于一些特殊情況，如中等大小的獨立腫瘤、表面伴有局限性玻璃體種植的瘤體、其他治療手段難以控制的復(fù)發(fā)瘤體等，可以嘗試進行放射治療。

2.2 RB的化學(xué)治療RB的化學(xué)治療目前主要有3種方式，分別為全身靜脈化學(xué)治療(IVC)、動脈介入化學(xué)治療(IAC)、玻璃體內(nèi)注射化學(xué)治療[35]。化學(xué)治療目前仍是眼內(nèi)期RB的一線治療方法，通過化學(xué)治療可以有效減小瘤體體積，提高保眼率，保護部分視功能。

國際上目前IVC通常采用長春新堿、依托泊苷、卡鉑方案。針對國際分期D期、E期及部分C期的患者，采用IVC可以有效減小瘤體體積、促進視網(wǎng)膜下液吸收，提高保眼的成功率。IVC還可以有效殺滅擴散到眼外的腫瘤細胞，起到預(yù)防和治療轉(zhuǎn)移的作用，提高RB患者生存率[36]。IVC每次間隔應(yīng)為3～4周，治療次數(shù)可為3～6次。IVC的全身并發(fā)癥包括白細胞降低、血小板減少、惡心嘔吐、脫發(fā)及部分心血管異常等，治療過程中應(yīng)密切觀察，定期隨訪。

近年來，隨著RB治療的不斷發(fā)展，有學(xué)者發(fā)現(xiàn)IVC對眼內(nèi)D期、E期腫瘤的保眼率較低[37]，因此，IAC技術(shù)被廣泛應(yīng)用于晚期RB的治療中，并取得了較大突破。IAC常用藥物包括馬法蘭、卡鉑、拓普替康等，該方法通過向眼動脈內(nèi)直接注射化學(xué)治療藥物的方式，顯著提高局部藥物濃度，對眼內(nèi)瘤體及視網(wǎng)膜下種植起到較強的殺傷作用,相比IVC能顯著提高患者保眼率[38]。Luna等[39]對D期的RB患者進行研究，發(fā)現(xiàn)采用IVC后有61%的患者病情得到控制，但仍有39%的患者需行眼球摘除手術(shù),而采用IAC的患者保眼率則明顯提高。Shields等[40]報道，對原發(fā)性的B期、C期RB患者采用IAC的保眼率為100%，對D期RB患者采用IAC的保眼率高達94%，而E期則為36%。盡管在保眼率方面有較好的表現(xiàn)，但IAC仍有其局限性。根據(jù)Gobin等[41]的報道，在對78例(95眼)RB患者的研究中發(fā)現(xiàn)，有2例(3眼)患者在IAC后隨訪期間發(fā)生了全身轉(zhuǎn)移。另外，IAC還存在操作難度大、治療費用昂貴等缺點，其在臨床的應(yīng)用仍需進一步研究。

部分D期、E期的RB患者除主瘤體外，尚存在大量玻璃體種植，無論是IAC還是IVC對玻璃體種植的治療效果均欠佳。而玻璃體內(nèi)注射化學(xué)藥物對此有較好的治療效果。玻璃體內(nèi)注射化學(xué)藥物是將化學(xué)藥物直接注射進入玻璃體，從而在眼內(nèi)迅速達到有效藥物濃度，對玻璃體種植產(chǎn)生較強的治療效果，并減小了化學(xué)藥物對全身情況的影響[42]。為防止腫瘤沿注射口擴散轉(zhuǎn)移，治療過程中需要采用多種保護措施。包括前房放液降低眼壓避免玻璃體外流、術(shù)畢冷凍注射部位等[43]。

2.3 RB的手術(shù)治療近年來，隨著玻璃體切割手術(shù)技術(shù)的發(fā)展及設(shè)備改進，部分學(xué)者開始嘗試采用玻璃體切割手術(shù)的方法治療眼內(nèi)期RB，但該方法仍存在較多爭議。Zhao等[44]研究報道，對21例化學(xué)治療、放射治療等其他治療失敗后的單眼RB患者采用玻璃體切割術(shù)(聯(lián)合馬法蘭灌注)治療，術(shù)后隨訪1.6～4.3年，其中18例(86%)患者在隨訪過程中眼部情況保持穩(wěn)定，11例患者手術(shù)后接受了輔助化學(xué)治療(玻璃體內(nèi)注藥或全身化學(xué)治療)，1 例患者由于腫瘤復(fù)發(fā)再次進行了玻璃體切割術(shù)，1例患者在接受了3次玻璃體切割術(shù)后腫瘤仍有復(fù)發(fā)，2例患者由于腫瘤復(fù)發(fā)最終保眼失敗接受了眼球摘除手術(shù)。

對RB患者進行玻璃體切割手術(shù)存在增加腫瘤轉(zhuǎn)移的風(fēng)險。Ohshima等[45]報道了1例患者保守治療失敗后，采用玻璃體切割手術(shù)聯(lián)合馬法蘭治療，但在術(shù)后 4 個月發(fā)現(xiàn)眼內(nèi)腫瘤復(fù)發(fā)，最終行眼球摘除手術(shù)，術(shù)后為預(yù)防轉(zhuǎn)移采取了輔助化學(xué)治療，在1年隨訪期時病情穩(wěn)定，未發(fā)現(xiàn)腫瘤轉(zhuǎn)移。RB患者行玻璃體切割手術(shù)應(yīng)嚴格評估手術(shù)及術(shù)后轉(zhuǎn)移風(fēng)險，盡量選擇腫瘤穩(wěn)定超過6個月、玻璃體種植較局限的患者。術(shù)中應(yīng)減少眼內(nèi)器械交換，且建議術(shù)中灌注抗腫瘤藥物，術(shù)后應(yīng)密切隨訪。

2.4 RB的基因治療隨著基因組學(xué)技術(shù)的快速發(fā)展及廣泛應(yīng)用，基因治療、免疫治療等為RB的治療提供了新的思路，同時近些年來多個基因領(lǐng)域的基礎(chǔ)及臨床研究進展迅速，也為未來的臨床應(yīng)用提供了可能性。HDAC(histonedeacetylase)抑制劑和nutlin-3抑制劑[46]可以通過尋找RB特異性靶點的方式進行靶向治療，目前已進入臨床試驗階段，未來有望在RB的基因治療中發(fā)揮較大的作用。后者可特異性阻斷P53-MDM2/4相互作用，對RB細胞系和異種移植瘤具有較好的殺傷作用。

隨著對RB的基因組學(xué)及發(fā)病機制研究的不斷深入，靶向治療、基因治療及免疫治療在未來必然會發(fā)揮重要作用。此外，利用抑癌基因可以間接調(diào)控RB蛋白的磷酸化狀態(tài)和細胞周期的機制，在RB高風(fēng)險發(fā)病人群中導(dǎo)入抑癌基因，進而誘導(dǎo)RB細胞的凋亡，也為將來RB的基因治療應(yīng)用提供了有力的支持。

3 RB的診斷、治療的不足和研究方向展望

RB的診斷和治療水平不斷提高，治療目標也從早期的保生命、保眼球轉(zhuǎn)變?yōu)楸Ａ艋蚧謴?fù)患眼的視功能。當前，RB的基因診斷已經(jīng)廣泛開展，但與發(fā)達國家比，我國的基因檢測水平和數(shù)量仍有差距[47],未來還需要進一步推廣。部分欠發(fā)達地區(qū)眼科醫(yī)師對RB的認識不足，在RB的早期診斷上仍存在困難，還需要進一步提升。隨著IVC等治療的發(fā)展，晚期RB的保眼率有了明顯提升，但IVC仍有視網(wǎng)膜、脈絡(luò)膜萎縮等不可忽視的副作用[7]?；蛑委熢谝恍┻z傳性視網(wǎng)膜疾病，如視網(wǎng)膜色素變性中已經(jīng)取得了一些進展，RB的基因治療也在迅速發(fā)展中[48]。未來，期望有更多的研究機構(gòu)和學(xué)者在RB的細胞來源、發(fā)病機制、基因診斷及治療上進行研究，為RB的診斷和治療的進一步突破提供支持。

總而言之，RB作為一種嚴重影響患兒生命、視功能、面部外觀及身心發(fā)育的眼內(nèi)惡性腫瘤，一旦確診,將對患兒自身的成長發(fā)育造成巨大影響，保眼治療的過程也給患兒家庭帶來沉重的經(jīng)濟負擔(dān)。針對RB的診斷和治療應(yīng)遵循國際及國內(nèi)最新標準，對懷疑RB的患兒進行準確診斷，并采用綜合治療的方法提高患兒生存率、保眼率，盡可能挽救患眼的視功能。