近視性屈光參差患者的相對調(diào)節(jié)反應(yīng)對屈光手術(shù)Nomogram設(shè)計(jì)值的影響△

梁 爽 王 雁 張 琳 李夢迪 趙新恒

調(diào)節(jié)反應(yīng)是調(diào)節(jié)功能的重要組成部分，在特定刺激下患者能夠做出相應(yīng)的調(diào)節(jié)反應(yīng)是維持良好視力和清晰視覺的重要指標(biāo)[1-4]。預(yù)行屈光矯正手術(shù)的近視性屈光參差患者調(diào)節(jié)反應(yīng)的不同直接影響矯正效果。機(jī)器學(xué)習(xí)已廣泛應(yīng)用于診斷角膜疾病[5]、預(yù)測近視進(jìn)展[6]和診斷圓錐角膜[7]。本團(tuán)隊(duì)曾應(yīng)用機(jī)器學(xué)習(xí)方法為近視性屈光手術(shù)患者搭建了預(yù)測術(shù)中調(diào)整值的平臺，即Nomogram設(shè)計(jì)值[8]。研究表明，影響Nomogram設(shè)計(jì)值的因素眾多，如屈光度、年齡等[8-9]。關(guān)于調(diào)節(jié)反應(yīng)對Nomogram設(shè)計(jì)值影響的研究相對較少，特別是針對屈光參差患者兩眼屈光度差別大的情況。本研究探討近視性屈光參差患者的相對調(diào)節(jié)反應(yīng)對屈光手術(shù)Nomogram設(shè)計(jì)值的影響，以期對臨床應(yīng)用具有一定指導(dǎo)意義。

1 資料與方法

1.1 一般資料橫斷面研究。選取2020年6月至9月在天津市眼科醫(yī)院屈光手術(shù)中心擬行近視性屈光不正患者62例(124眼)作為研究對象。其中34例(68眼)患者無顯著屈光參差，雙眼等效球鏡度(SE)差值<1.00 D；另28例(56眼)為屈光參差患者，雙眼SE差值≥1.00 D。根據(jù)雙眼SE將患者分為高度數(shù)眼與低度數(shù)眼，進(jìn)一步依據(jù)有無屈光參差將患者分為非屈光參差組高度數(shù)眼(HNA組，34眼)、非屈光參差組低度數(shù)眼(LNA組，34眼)、屈光參差組高度數(shù)眼(HA組，28眼)、屈光參差組低度數(shù)眼(LA組，28眼)。非屈光參差組患者中，男19例，女15例，年齡(20.82±3.97)歲。屈光參差組患者中，男15例，女13例，年齡(20.38±3.16)歲。LNA組、HNA組、LA組和HA組患者SE分別為-4.88(-5.80,-4.64)D、-5.38(-6.12,-4.93)D、-4.81(-5.30,-4.19)D、-6.56(-6.88,-5.91)D?；颊呷脒x標(biāo)準(zhǔn)：符合屈光手術(shù)的條件，雙眼最佳矯正視力>0.9。排除標(biāo)準(zhǔn)：患有嚴(yán)重眼部活動(dòng)性眼病，有眼部外傷史、眼部手術(shù)史，患有斜視弱視等。本研究術(shù)前Nomogram設(shè)計(jì)數(shù)據(jù)均來自人工智能平臺，已證實(shí)使用人工智能平臺預(yù)測的Nomogram設(shè)計(jì)值屈光手術(shù)后的有效性明顯優(yōu)于手術(shù)醫(yī)師[8]。本研究遵循《赫爾辛基宣言》所要求的倫理學(xué)原則，且已通過天津市眼科醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有患者均簽署知情同意書。

1.2 檢查方法采用WAM-5500開放式自動(dòng)驗(yàn)光儀(日本Grand Seiko有限公司)[10]進(jìn)行眼調(diào)節(jié)反應(yīng)測量，檢查時(shí)室內(nèi)光照亮度保持在300～320 lux。囑患者配戴足矯框架眼鏡，測量期間保持馬耳他視標(biāo)清晰，分別測量50 cm、40 cm、33 cm、25 cm、20 cm處對應(yīng)的2.00 D、2.50 D、3.00 D、4.00 D、5.00 D調(diào)節(jié)刺激下的相對調(diào)節(jié)反應(yīng)，測量三次取平均值。屈光參差患者雙眼檢測順序?yàn)楦叨葦?shù)眼優(yōu)先。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法應(yīng)用SPSS 26.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，采用Shapiro-Wilk法進(jìn)行正態(tài)性檢驗(yàn)。不符合正態(tài)分布的數(shù)據(jù)以M(P25,P75)表示。SE、術(shù)前Nomogram設(shè)計(jì)值、不同調(diào)節(jié)刺激下的相對調(diào)節(jié)反應(yīng)采用Mann-WhitneyU檢驗(yàn)進(jìn)行組間比較。檢驗(yàn)水準(zhǔn)：α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 各組患者不同調(diào)節(jié)刺激下的調(diào)節(jié)反應(yīng)情況LNA組、HNA組、LA組和HA組患者相對調(diào)節(jié)反應(yīng)均小于其對應(yīng)的調(diào)節(jié)刺激。HNA組患者2.00 D調(diào)節(jié)刺激下相對調(diào)節(jié)反應(yīng)明顯高于LA組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.038)；HNA組患者5.00 D調(diào)節(jié)刺激下相對調(diào)節(jié)反應(yīng)明顯高于LA組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P=0.009) ；2.50 D、3.00 D、4.00 D調(diào)節(jié)刺激下兩組患者的相對調(diào)節(jié)反應(yīng)差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均為P>0.05)。在LNA組和HNA組、LNA組和LA組、LNA組和HA組、HNA組和HA組、LA組和HA組患者不同調(diào)節(jié)刺激下的相對調(diào)節(jié)反應(yīng)差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均為P>0.05)(表1)。

表1 各組患者不同調(diào)節(jié)刺激下的相對調(diào)節(jié)反應(yīng)

2.2 不同組別術(shù)前Nomogram設(shè)計(jì)值與相對調(diào)節(jié)反應(yīng)相關(guān)性對比分析鑒于患者術(shù)前SE顯著影響術(shù)前Nomogram設(shè)計(jì)值，因此選取組間SE差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的組別 ( HNA組和LA組，LNA組和LA組，LNA組和HNA組) 進(jìn)行了進(jìn)一步研究。在LA組中，5.00 D調(diào)節(jié)刺激下相對調(diào)節(jié)反應(yīng)與術(shù)前Nomogram設(shè)計(jì)值呈正相關(guān)關(guān)系(r=0.444，P=0.020)；在LNA組和HNA組中，術(shù)前Nomogram設(shè)計(jì)值與2.00 D、2.50 D、3.00 D、4.00 D和5.00 D調(diào)節(jié)刺激下相對調(diào)節(jié)反應(yīng)均無明顯相關(guān)性(均為P>0.05)(表2)。

表2 不同組別術(shù)前Nomogram設(shè)計(jì)值與相對調(diào)節(jié)反應(yīng)的相關(guān)性

3 討論

目前，屈光參差患病率約為17%[11]，近視性屈光參差患者由于雙眼屈光度存在差異[12]，調(diào)節(jié)反應(yīng)是否不同尚不清楚。人眼調(diào)節(jié)的目的在于使外界物體清晰成像于視網(wǎng)膜上。在光學(xué)上，外物的模糊程度由下式?jīng)Q定：模糊程度=調(diào)節(jié)反應(yīng)+調(diào)節(jié)刺激+矯正鏡片度數(shù)-屈光不正度數(shù)，所以調(diào)節(jié)反應(yīng)在清晰成像上起到重要作用[13-17]。已知的對角膜屈光手術(shù)術(shù)前Nomogram設(shè)計(jì)值影響較大的因素有術(shù)前屈光度、年齡等[8-9]，這些因素對于分析和調(diào)整Nomogram設(shè)計(jì)值發(fā)揮著重要的作用。但是屈光參差患者雙眼的相對調(diào)節(jié)反應(yīng)情況及其是否對屈光手術(shù)前Nomogram設(shè)計(jì)值產(chǎn)生影響尚不可知。

本研究中屈光參差組低度數(shù)眼中Nomogram設(shè)計(jì)值與5.00 D調(diào)節(jié)刺激下相對調(diào)節(jié)反應(yīng)存在正相關(guān)關(guān)系，即術(shù)前5.00 D調(diào)節(jié)刺激下相對調(diào)節(jié)反應(yīng)越低，Nomogram設(shè)計(jì)值絕對值越大。Nomogram平臺計(jì)算所得Nomogram數(shù)據(jù)與術(shù)前調(diào)節(jié)反應(yīng)的大小有關(guān)。這提示我們在眾多影響術(shù)前Nomogram設(shè)計(jì)值的因素中，相對調(diào)節(jié)反應(yīng)也發(fā)揮著重要作用。臨床眼科醫(yī)師進(jìn)行屈光手術(shù)前設(shè)計(jì)時(shí)需要對屈光參差低度數(shù)眼相對調(diào)節(jié)低的情況予以考慮，未來可將其納入相關(guān)Nomogram預(yù)測平臺中，以確保患者達(dá)到最佳的視覺質(zhì)量。

此外，本研究我們發(fā)現(xiàn)在近距離(20 cm)、稍遠(yuǎn)距離(50 cm)閱讀時(shí)，非屈光參差組高度數(shù)眼相對調(diào)節(jié)反應(yīng)高于屈光參差組低度數(shù)眼?？赡茉?yàn)槿搜鄢Ｓ靡暯嚯x為25 cm至40 cm，大腦調(diào)節(jié)中樞和睫狀肌調(diào)節(jié)狀態(tài)對此范圍調(diào)節(jié)刺激更為敏感[18]，作出的調(diào)節(jié)反應(yīng)也相對準(zhǔn)確，但當(dāng)視近距離縮短為20 cm或者加長至50 cm時(shí)，即小于或大于常用視近距離(25 cm至40 cm)，人眼可能出現(xiàn)類似用進(jìn)廢退的現(xiàn)象，導(dǎo)致屈光參差組低度數(shù)眼的調(diào)節(jié)反應(yīng)能力下降。本研究結(jié)果提示，屈光參差患者較無屈光參差患者更應(yīng)保持良好的閱讀工作距離，否則將引起兩眼間調(diào)節(jié)反應(yīng)產(chǎn)生更大差異，從而引發(fā)視疲勞[4]。徐丹等[18]的研究結(jié)果與本研究相似，即屈光參差患者雙眼之間相對調(diào)節(jié)反應(yīng)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。這可能與相對調(diào)節(jié)反應(yīng)雙眼之間存在聯(lián)動(dòng)反應(yīng)有關(guān)。

綜上所述，近視性屈光參差組低度數(shù)眼的相對調(diào)節(jié)反應(yīng)較無屈光參差眼更弱，且屈光參差患者相對調(diào)節(jié)反應(yīng)大小可能影響術(shù)前Nomogram設(shè)計(jì)值，同時(shí)提示Nomogram平臺的可預(yù)測性和相對精準(zhǔn)性高。此外，屈光手術(shù)Nomogram的術(shù)前設(shè)計(jì)應(yīng)重視相對調(diào)節(jié)反應(yīng)，尤其針對屈光參差患者，需根據(jù)術(shù)前屈光參差情況適當(dāng)調(diào)整術(shù)前Nomogram設(shè)計(jì)值以提高矯正效果。