經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù)中放置腎盂造瘺管對(duì)圍術(shù)期指標(biāo)的影響

陳 赟

（于都縣人民醫(yī)院泌尿外科，江西 贛州 341000）

腎結(jié)石（kidney stones）是泌尿科常見疾病，隨著近些年來(lái)勞動(dòng)強(qiáng)度下降以及生活習(xí)慣、飲食結(jié)構(gòu)的轉(zhuǎn)變，臨床腎結(jié)石發(fā)病率不斷提升，嚴(yán)重腎結(jié)石需要采取手術(shù)治療方式，既往開放取石手術(shù)雖效果顯著，但對(duì)患者造成的創(chuàng)傷較大，術(shù)后恢復(fù)緩慢[1]。隨著當(dāng)前碎石器械以及內(nèi)鏡設(shè)備的更新發(fā)展，同時(shí)影像學(xué)對(duì)結(jié)石定位更加精準(zhǔn)，經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù)目前已經(jīng)廣泛用于腎結(jié)石的治療中。該手術(shù)對(duì)機(jī)體造成的創(chuàng)傷較小，碎石清除效果更優(yōu)，患者術(shù)后恢復(fù)速度更快。經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù)往往需要放置腎盂造瘺管，從而減輕患者腎盂壓力，有利于術(shù)后止血，避免尿外滲等并發(fā)癥，同時(shí)能夠?yàn)楹罄m(xù)手術(shù)提供通道。但腎盂造瘺管的放置也會(huì)加重患者的疼痛程度，增加患者對(duì)鎮(zhèn)痛藥物依賴性，延長(zhǎng)治療時(shí)間[2]?；诖?，本研究主要探討經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù)中放置腎盂造瘺管對(duì)圍術(shù)期指標(biāo)的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2020年1月-2021年12月于都縣人民醫(yī)院收治的90例接受經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù)的腎結(jié)石患者作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合腎結(jié)石診斷標(biāo)準(zhǔn)；無(wú)經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù)禁忌。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并心、肝、腎臟等嚴(yán)重疾病者；臨床資料不完善者。根據(jù)是否放置腎盂造瘺管分為置管組和未置管組，每組45例。置管組男24例，女21例；平均年齡（50.40±10.32）歲，平均病程（1.69±0.45）年，平均結(jié)石直徑（2.33±0.65）cm；未置管組男25例，女20例；平均年齡（50.31±10.40）歲，平均病程（1.68±0.42）年，平均結(jié)石直徑（2.35±0.64）cm。兩組年齡、性別以及結(jié)石直徑比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究所有患者知曉內(nèi)容，并簽署知情同意書。

1.2 方法 所有患者入院以后行相關(guān)檢查，根據(jù)藥敏、細(xì)菌培養(yǎng)以及尿常規(guī)結(jié)果對(duì)患者是否存在感染進(jìn)行評(píng)估，對(duì)存在感染者給予敏感抗生素。手術(shù)開始前，所有患者均采取敏感抗生素以及廣譜抗生素治療方案。手術(shù)開始后，給予全麻和氣管插管，保持截石位，行常規(guī)鋪巾消毒，同時(shí)在患者患側(cè)實(shí)施F5輸尿?qū)Ч艿哪嫘兄萌?，通過(guò)導(dǎo)管向患者滴注生理鹽水（1%，美蘭溶液），通過(guò)逆流到達(dá)患者腎盂位置。之后，患者保持俯臥位，同時(shí)墊高患者腹部，選擇患者肩胛下角線、12肋下和腋后線間的位置作為手術(shù)穿刺點(diǎn)，通過(guò)B超明確患者結(jié)石相關(guān)信息，包括位置、大小、腎積水程度，并為患者選擇合適的穿刺路線。等到穿刺成功后，患者溢出藍(lán)色尿液后利用筋膜擴(kuò)張器根據(jù)斑馬導(dǎo)絲的引導(dǎo)，對(duì)通道進(jìn)行逐漸擴(kuò)張，在22 F時(shí)停下并留置22 F工作鞘，同時(shí)建立起經(jīng)皮腎取石通道，所有患者均建立單一通道。然后，將腎鏡置入其中，及時(shí)停止生理鹽水在輸尿?qū)Ч苤械墓嘧?，同時(shí)開放導(dǎo)尿管完成對(duì)尿液的引流。將生理鹽水作為灌注液，將工作流量控制在300～500 ml/min。再利用腔道窺鏡液灌注泵將其泵入到腎盂內(nèi)，同時(shí)為了減少腎盂壓力，需調(diào)節(jié)灌水閥門。利用第五代超聲/氣壓彈道碎石系統(tǒng)（瑞士EMS公司生產(chǎn)）將患者腔內(nèi)的碎石取出，其中碎石粉末通過(guò)負(fù)壓直接吸出，一些不容易吸出的堅(jiān)硬小結(jié)石則采用異物鉗取出。手術(shù)過(guò)程如果患者部分部位發(fā)生明顯出血，則通過(guò)電切器更換的方式實(shí)施電凝止血。手術(shù)完成后，置管組留置F16腎盂造瘺管，對(duì)其實(shí)施縫合固定。未置管組先將腎周和腎盂的積液排出，不留置腎盂造瘺管，對(duì)穿刺通道進(jìn)行堵塞，同時(shí)完成對(duì)穿刺口的縫合。另外，手術(shù)結(jié)束后對(duì)所有患者都實(shí)施常規(guī)檢查，評(píng)估患者病情和治療效果，同時(shí)在患者結(jié)石取出后對(duì)其成分進(jìn)行分析，加強(qiáng)觀察患者基礎(chǔ)生命體征。如果患者在手術(shù)治療前就發(fā)生了感染，術(shù)后還需要持續(xù)給予患者敏感抗生素，并定期進(jìn)行尿常規(guī)復(fù)查。術(shù)后第3天和第4天對(duì)患者實(shí)施腹部X線片復(fù)查，判斷患者是否有殘留的結(jié)石沒有排出。針對(duì)留置腎盂造瘺管的患者，如果出現(xiàn)排便正常，就可以將腎盂造瘺管正常拔除，沒有留置腎盂造瘺管的患者，在排便正常后將導(dǎo)尿管正常拔除[3]。

1.3 觀察指標(biāo) ①圍術(shù)期指標(biāo)：記錄兩組患者手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間、術(shù)后鎮(zhèn)痛藥物使用劑量以及首次結(jié)石清除率；②血清指標(biāo)：利用酶聯(lián)免疫吸附法測(cè)定腫瘤壞死因子（TNF-α）和白細(xì)胞介素-6（IL-6），利用免疫比濁法測(cè)定C反應(yīng)蛋白（CRP），采用ELISA法測(cè)定內(nèi)皮素（ET）、去甲腎上腺素（N E）、促腎上腺皮質(zhì)激素（ACTH）；③術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況：記錄患者胸腔積液、尿外滲、出血、感染的發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)量資料以（±s）表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以[n（%）]表示，采用χ2檢驗(yàn)；以P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組圍術(shù)期指標(biāo)比較 兩組手術(shù)時(shí)間和首次結(jié)石清除率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；未置管組術(shù)后鎮(zhèn)痛藥物使用劑量少于置管組、住院時(shí)間短于置管組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組圍術(shù)期指標(biāo)比較[ ，n（%）]

2.2 兩組炎性指標(biāo)比較 兩組CRP、TNF-α、IL-6水平比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表2。

表2 兩組炎性指標(biāo)比較（ ）

2.3 兩組應(yīng)激指標(biāo)比較 未置管組ET、NE、ACTH水平低于置管組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組應(yīng)激指標(biāo)比較（ ）

2.4 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表4。

表4 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較[n（%）]

3 討論

經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù)是治療腎結(jié)石的主要方法，當(dāng)前隨著手術(shù)器械的更新和影像學(xué)技術(shù)的完善發(fā)展，手術(shù)治療效果不斷提升，患者恢復(fù)時(shí)間和并發(fā)癥發(fā)生也明顯降低。常規(guī)經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù)往往需要留置腎盂造瘺管，其主要承擔(dān)兩方面的作用，一是對(duì)腎臟尿液進(jìn)行引流，從而減少腎盂的壓力；二是在穿刺通道被壓迫過(guò)程中可以減少出血，并且對(duì)穿刺通道進(jìn)行保留也能夠?yàn)楹罄m(xù)再次手術(shù)做好準(zhǔn)備[4，5]。針對(duì)留置腎盂造瘺管的患者，患者在術(shù)后通常需要保持絕對(duì)臥床，腎盂造瘺管的牽扯會(huì)對(duì)患者造成劇烈疼痛，因此大部分患者都需要借助止痛藥物來(lái)實(shí)施對(duì)癥止痛治療，不僅增加患者醫(yī)療負(fù)擔(dān)，同時(shí)延長(zhǎng)了患者住院時(shí)間[6]。

CRP是一種機(jī)體急性反應(yīng)蛋白，在機(jī)體受到感染或者創(chuàng)傷刺激時(shí)其水平會(huì)出現(xiàn)明顯上升，能夠評(píng)價(jià)經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù)患者術(shù)后炎癥反應(yīng)。TNF-α也能夠通過(guò)黏附、激活、聚集、趨化血液細(xì)胞引起炎癥反應(yīng)。IL-6能夠促進(jìn)CRP的釋放和合成，引起炎癥反應(yīng)[7-9]。本研究結(jié)果顯示，兩組CRP、TNF-α、IL-6水平比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），提示腎盂導(dǎo)瘺管的留置或者不留置對(duì)炎性反應(yīng)和感染并不會(huì)產(chǎn)生影響。ET作為一種收縮血管的物質(zhì)，手術(shù)造成的損傷會(huì)導(dǎo)致其在血清中的含量變多，NE則是來(lái)自腎上腺素的激素，正常情況下其在機(jī)體中的含量較低，機(jī)體受到創(chuàng)傷后腎上腺素出現(xiàn)大量合成，其在血清中的含量也會(huì)出現(xiàn)明顯上升[10-13]。而ACTH在機(jī)體中的分泌來(lái)源主要為垂體前葉，可對(duì)糖皮質(zhì)激素物質(zhì)的分泌進(jìn)行刺激，在機(jī)體受到創(chuàng)傷后其濃度會(huì)出現(xiàn)明顯升高[14]。本研究中未置管組ET、NE、ACTH水平低于置管組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），提示置管對(duì)機(jī)體造成較大創(chuàng)傷，患者會(huì)產(chǎn)生更加強(qiáng)烈的應(yīng)激反應(yīng)，對(duì)術(shù)后恢復(fù)造成影響。術(shù)后并發(fā)癥是影響經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù)患者恢復(fù)速度的關(guān)鍵，而本研究中兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），提示置管或者不置管的并發(fā)癥發(fā)生率均較低，手術(shù)安全性能夠得到保障，分析原因可能是因?yàn)槎喾N并發(fā)癥產(chǎn)生原因和腎實(shí)質(zhì)撕裂及血管破裂有關(guān)，腎盂造瘺管的留置能夠?qū)颊邔?shí)施壓迫止血。而在B超引導(dǎo)下完成手術(shù)能夠選擇最佳的穿刺路線以及穿刺點(diǎn)，減少組織損傷或者出血，同時(shí)一些良好止血材料也能夠避免出血，因此未置管者出血情況也能夠得到改善[15]。兩組手術(shù)時(shí)間和首次結(jié)石清除率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；未置管組術(shù)后鎮(zhèn)痛藥物使用劑量少于置管組、住院時(shí)間短于置管組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），提示置管或者不置管不會(huì)對(duì)最終的手術(shù)效果和手術(shù)花費(fèi)時(shí)間造成影響，但不置管的患者術(shù)后恢復(fù)更快，對(duì)鎮(zhèn)痛藥物的依賴程度更低，更有利于術(shù)后的快速恢復(fù)。

綜上所述，在經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù)中，無(wú)論是放置腎盂造瘺管還是不放置腎盂造瘺管均可達(dá)到較優(yōu)的治療效果，且不會(huì)出現(xiàn)過(guò)多不良反應(yīng)，安全性較高。但置管期間會(huì)對(duì)患者造成一定的損傷，相較于未置管患者會(huì)出現(xiàn)更加明顯的疼痛，對(duì)鎮(zhèn)痛藥物有著更高的依賴性，同時(shí)術(shù)后也有著更強(qiáng)的應(yīng)激反應(yīng)，導(dǎo)致患者治療時(shí)間延長(zhǎng)。