腹腔鏡聯(lián)合輔助生殖治療子宮內(nèi)膜異位癥致不孕患者的臨床研究

閆軍，胡婷，孫聘婷

（沈陽(yáng)市婦嬰醫(yī)院輔助生殖科，遼寧 沈陽(yáng) 110000）

內(nèi)膜異位癥是育齡期女性最常見(jiàn)的一種疾病，是子宮內(nèi)膜組織生長(zhǎng)于子宮內(nèi)膜外的部分，屬于育齡期女性最常見(jiàn)的一種疾病，臨床以不孕、痛經(jīng)、性交痛、月經(jīng)不調(diào)等為主要表現(xiàn)[1]。內(nèi)膜異位癥導(dǎo)致的不孕癥占不孕癥原因的13%～45%，且呈逐年上升趨勢(shì)[2]。目前，臨床多采用腹腔鏡手術(shù)治療內(nèi)膜異位癥所致的不孕癥，雖能取得一定療效，但仍不能顯著改善患者的妊娠結(jié)局[3]。近年來(lái)，隨著輔助生育技術(shù)的不斷成熟與進(jìn)步，研究表明，腹腔鏡聯(lián)合輔助生殖技術(shù)治子宮內(nèi)膜異位癥致不孕效果顯著，可改善患者妊娠結(jié)局。基于此，本研究選取本院收治的80 例子宮內(nèi)膜異位癥致不孕患者作為研究對(duì)象，旨在探究腹腔鏡手術(shù)聯(lián)合輔助生殖助孕技術(shù)的臨床療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2017 年7 月至2019 年4 月沈陽(yáng)市婦嬰醫(yī)院確診為子宮內(nèi)膜異位癥致不孕患者80 例作為研究對(duì)象，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為兩組，各40例。對(duì)照組年齡22～44歲，平均（28.10±4.31）歲；不孕時(shí)間2～12 年，平均（4.22±0.83）年；原發(fā)性不孕24例，繼發(fā)性不孕16例；美國(guó)生育學(xué)會(huì)修正的子宮內(nèi)膜異位癥分期（revised classification of American Fertility Society，r-AFS）：Ⅰ期6 例，Ⅱ期10 例，Ⅲ期20 例，Ⅳ期4 例。實(shí)驗(yàn)組年齡22～40 歲，平均（27.98±4.15）歲；不孕時(shí)間3～11 年，平均（4.34±0.91）年；原發(fā)性不孕23例，繼發(fā)性不孕17例；r-AFS分期：Ⅰ期5 例，Ⅱ期11 例，Ⅲ期19 例，Ⅳ期5 例。兩組臨床資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，具有可比性。本研究經(jīng)本院倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。

1.2 診斷、納入及排除標(biāo)準(zhǔn) 診斷標(biāo)準(zhǔn)：參考中華醫(yī)學(xué)會(huì)婦產(chǎn)科學(xué)分會(huì)子宮內(nèi)膜異位癥協(xié)作組制定的《子宮內(nèi)膜異位癥的診治指南》[4]。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合手術(shù)指證；確診為內(nèi)膜異位癥導(dǎo)致不孕者；患者或家屬均對(duì)本研究知情同意并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：伴內(nèi)科疾??；男性因素引起的不孕；內(nèi)分泌或輸卵管引起的不孕。

1.3 方法 對(duì)照組患者采用腹腔鏡手術(shù)治療，給予患者靜吸復(fù)合全身麻醉，取膀胱截石位行穿刺，觀察子宮內(nèi)膜癥異位情況，根據(jù)不同情況實(shí)施囊腫剝除術(shù)、輸卵管造口術(shù)、異位病灶電灼術(shù)等手術(shù)，確定符合手術(shù)標(biāo)準(zhǔn)效果后縫合切口。

實(shí)驗(yàn)組在對(duì)照組基礎(chǔ)上聯(lián)用輔助生殖技術(shù)。輔助生殖技術(shù)治療措施：首先對(duì)患者進(jìn)行病理分期，Ⅰ～Ⅱ期者，在下個(gè)月月經(jīng)周期開(kāi)始超聲監(jiān)測(cè)排卵，醫(yī)護(hù)人員指導(dǎo)同房時(shí)間，以盡快妊娠，如患者監(jiān)測(cè)排卵試孕3個(gè)月仍未孕，施行人工授精助孕；若配偶輕度少弱精者，實(shí)行人工授精助孕；如輸卵管因素不孕者，或配偶重度少弱精者，施行體外授精-胚胎移植的方式助孕。病理分期處于Ⅲ～Ⅳ期者，需要手術(shù)患者，應(yīng)先給予藥物治療，根據(jù)實(shí)際情況，采用注射用醋酸曲普瑞林（益普生法國(guó)生物技術(shù)公司，注冊(cè)證號(hào)H20030577）治療，肌肉注射3.75 mg，4周后再行腹腔鏡手術(shù)。

1.4 觀察指標(biāo) ①性激素水平：于治療前后，采用電化學(xué)發(fā)光法檢測(cè)患者黃體生成素、雌二醇及血清卵泡刺激素水平。②妊娠率：隨訪患者6 個(gè)月后統(tǒng)計(jì)妊娠率。③復(fù)發(fā)率：診斷標(biāo)準(zhǔn)，經(jīng)再次腹腔鏡手術(shù)，確診為復(fù)發(fā)；B超顯示卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫復(fù)發(fā)；患者抗心磷脂抗體、抗精子抗體、子宮內(nèi)膜抗體轉(zhuǎn)陰過(guò)程出現(xiàn)陽(yáng)性。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)，計(jì)量資料采用“±s”表示，計(jì)量資料，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用[n（%)]表示，采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組治療前后性激素水平比較 治療前，兩組黃體生成素、雌二醇及血清卵泡刺激素水平比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；治療后，兩組黃體生成素、雌二醇及血清卵泡刺激素水平，黃體生成素、雌二醇及血清卵泡刺激素水平均低于治療前，且實(shí)驗(yàn)組低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

表1 兩組治療前后性激素水平比較（±s）

注：與本組治療前比較，aP＜0.05，與對(duì)照組比較，bP＜0.05

組別對(duì)照組（n=40）實(shí)驗(yàn)組（n=40）時(shí)間治療前治療后治療前治療后黃體生成素（U/L）5.55±1.245.11±1.33a 5.44±1.144.33±1.03ab雌二醇（pmol/L）320.24±83.37139.55±33.41a 318.30±82.75116.28±24.4ab血清卵泡刺激素（U/L）12.12±2.777.00±2.01a 11.82±2.646.44±1.65ab

2.2 兩組妊娠率及復(fù)發(fā)率比較 實(shí)驗(yàn)組妊娠率（75.00%）高于對(duì)照組（50.00%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；兩組復(fù)發(fā)率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見(jiàn)表2。

3 討論

子宮內(nèi)膜異位癥是常見(jiàn)的女性疾病，且多伴不孕，嚴(yán)重影響患者的心理與身體健康。臨床上對(duì)子宮內(nèi)膜異位癥患者，首先需明確病情，再開(kāi)展針對(duì)性治療，但對(duì)于子宮內(nèi)膜異位癥致不孕的患者，不僅存在不孕癥狀，同時(shí)還有痛經(jīng)、腹痛、盆腔痛等癥狀，影響臨床診斷結(jié)果，不利于病情好轉(zhuǎn)[5-6]。造成子宮內(nèi)膜異位癥患者不孕的原因較多，主要包括：①由于子宮內(nèi)膜生長(zhǎng)異常，影響促黃體生成素的生成，造成不孕。②高泌乳素血癥是伴隨EMT出現(xiàn)的常見(jiàn)疾病，對(duì)卵泡期卵泡旁分泌和自分泌的卵泡調(diào)控不力，影響卵泡生長(zhǎng)和成熟后排出，從而影響生育。目前，內(nèi)膜異位癥不孕患者常用腹腔鏡手術(shù)治療，在腹腔鏡下可清晰觀察盆腔內(nèi)的實(shí)際情況，了解病變具體位置、程度及性質(zhì)；對(duì)于有出血、腹膜缺損、粘連患者，可采用內(nèi)凝或熱色試驗(yàn)，并明確診斷[7]。治療不孕患者時(shí)，需加大早期檢查力度，觸診時(shí)了解子宮后峽部位，如出現(xiàn)痛性結(jié)節(jié)，則應(yīng)考慮是否為異位癥。因此，首先需全面分析與評(píng)估宮內(nèi)膜異位癥致不孕患者的病灶是否出現(xiàn)粘連，對(duì)于粘連嚴(yán)重者，或難以徹底清除病灶者，醫(yī)護(hù)人員需在腹腔鏡手術(shù)前對(duì)其進(jìn)行3 個(gè)月的輔助藥物治療，術(shù)后，并根據(jù)患者的實(shí)際生育需求及具體手術(shù)情況，明確藥物聯(lián)合治療措施。

目前，臨床治療子宮內(nèi)膜異位癥致不孕患者還需要考慮其輸卵管通暢情況。腹腔鏡手術(shù)可更加客觀、清晰地了解腹腔情況，并結(jié)合美藍(lán)液，明確輸卵管通暢情況。此外，對(duì)于伴有子宮肌壁者，美藍(lán)液會(huì)變色，需先做好病情評(píng)估，觀察輸卵管通暢情況，做出明確判斷。同時(shí)，需根據(jù)實(shí)際情況與輸卵管情況，了解術(shù)后恢復(fù)效果，如患者輸卵管粘連較輕，分離后，輸卵管仍保持正常形態(tài)，即可認(rèn)定為輸卵管功能恢復(fù)良好；如輸卵管結(jié)構(gòu)與形態(tài)受炎癥與子宮內(nèi)膜異位癥的影響，術(shù)后無(wú)法保持其功能與通暢性，需盡早開(kāi)展體外受精-胚胎移植技術(shù)治療[8]。醫(yī)護(hù)人員還需從患者生育需求出發(fā)，明確是否開(kāi)展藥物聯(lián)合治療。術(shù)后，藥物治療不僅可清除病灶殘留物，延緩病灶復(fù)發(fā)，還可提高妊娠率。本研究結(jié)果顯示，實(shí)驗(yàn)組妊娠率明顯高于對(duì)照組（P＜0.05）。提示腹腔鏡手術(shù)聯(lián)合輔助生殖技術(shù)可提高子宮內(nèi)膜異位癥致不孕患者的妊娠率。腹腔鏡手術(shù)治療在不斷發(fā)展與進(jìn)步，用于治療子宮內(nèi)膜異位癥不孕癥，不僅可提高病灶清除率，還能減少因長(zhǎng)期用藥引起的不良反應(yīng)，同時(shí)，其具有手術(shù)切口小、術(shù)中出血少、住院時(shí)間短與恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，但對(duì)于內(nèi)膜異位癥致不孕患者，腹腔鏡手術(shù)治療效果并不理想，而聯(lián)合輔助生殖技術(shù)，可在一定程度上提高妊娠成功率[9]。特別是手術(shù)或藥物治療后的3～6個(gè)月內(nèi)妊娠率較高，應(yīng)充分利用這一時(shí)期，對(duì)患者積極開(kāi)展輔助生殖技術(shù)。首先，監(jiān)測(cè)排卵，于術(shù)后第1個(gè)月經(jīng)周期監(jiān)測(cè)排卵情況，有效指導(dǎo)性生活，提高妊娠率；對(duì)黃體功能不足者，補(bǔ)充相應(yīng)的黃體酮；如以上方法均無(wú)效，可于3個(gè)月后行人工授精助孕，以提高妊娠率；對(duì)于配偶精子活力較差者，需采用體外受精-胚胎移植術(shù)，以提高妊娠率[10]。

綜上所述，腹腔鏡聯(lián)合輔助生殖能提高子宮內(nèi)膜異位癥致不孕患者妊娠率，改善性激素水平，值得臨床推廣應(yīng)用。