肋骨骨折的內(nèi)固定術(shù)治療探析

王文

（濟(jì)南市第七人民醫(yī)院，山東 濟(jì)南 250101）

隨著我國交通建筑業(yè)的飛速發(fā)展，胸部外傷患者不斷增多，病情也呈加重趨勢，胸部創(chuàng)傷已成為創(chuàng)傷致殘、致死的第二大原因，肋骨骨折占胸部外傷的55%以上[1]。嚴(yán)重的肋骨骨折疼痛劇烈，影響患者的心肺功能，甚至危及生命安全，如果不能得到及時正確的治療，肋骨畸形愈合還會影響患者今后的正常工作和生活。肋骨骨折分為單發(fā)肋骨骨折和多發(fā)肋骨骨折，連續(xù)3 根及以上肋骨出現(xiàn)多處骨折，使胸壁失去肋骨支撐軟化，出現(xiàn)反常呼吸，引起呼吸力學(xué)改變，甚至呼吸衰竭，稱為連枷胸[2-4]。肋骨骨折的治療有保守治療和手術(shù)治療兩種方法，傳統(tǒng)肋骨骨折治療手術(shù)缺乏專門的肋骨骨折內(nèi)固定器械，手術(shù)創(chuàng)傷大，指征掌握較嚴(yán)格，多以包扎或牽引外固定、止痛治療為主。1950 年后，呼吸機(jī)正壓通氣逐漸應(yīng)用到多發(fā)肋骨骨折，包括連枷胸的治療中，可取得良好的臨床療效。但長期氣管插管和高額的治療費(fèi)用很難被患者接受[5]。近年來，隨著手術(shù)和麻醉技術(shù)的進(jìn)步，尤其是各種肋骨骨折專用器械的出現(xiàn)，手術(shù)變得簡捷高效，創(chuàng)傷明顯縮小，風(fēng)險也大幅降低，使手術(shù)指征逐漸放寬[6]。盡管目前對肋骨骨折手術(shù)時機(jī)選擇和手術(shù)指征把握仍未形成權(quán)威的診療指南，但是手術(shù)能顯著降低肺炎和胸腔積液的發(fā)生，縮短呼吸機(jī)輔助呼吸時間及治療時間，從而減少ICU停留時間，已得到業(yè)界認(rèn)可[7]。本文主要對肋骨骨折手術(shù)治療進(jìn)行綜述。

1 肋骨骨折內(nèi)固定手術(shù)的必要性

多項(xiàng)臨床隨機(jī)試驗(yàn)[8-10]顯示，肋骨骨折內(nèi)固定在療效、治療時間、后期恢復(fù)方面均優(yōu)于保守治療。臨床研究[8]發(fā)現(xiàn)，與僅行機(jī)械通氣治療比較，行Judet支架內(nèi)固定的多發(fā)肋骨骨折患者，3 周肺炎發(fā)病率由99%下降至22%，機(jī)械通氣時間由18.3 d 下降至10.3 d，氣管切開率顯著下降，ICU時間縮短1周，患者術(shù)后用力肺活量和6、12 個月的工作能力均明顯改善。即使機(jī)械通氣患者，肋骨骨折內(nèi)固定手術(shù)也可促進(jìn)肺功能恢復(fù)，減少機(jī)械通氣時間。但多發(fā)肋骨骨折患者行肋骨骨折內(nèi)固定手術(shù)可恢復(fù)胸廓完整性，對于胸腔內(nèi)出血、肺功能的恢復(fù)和痰液的排出及創(chuàng)傷性濕肺的吸收均有明確的促進(jìn)作用。而對于胸部損傷出現(xiàn)急性呼吸衰竭且無法機(jī)械通氣的患者肋骨骨折內(nèi)固定手術(shù)更具有搶救意義。另兩項(xiàng)臨床研究[9-10]發(fā)現(xiàn)，與外固定比較，采用克氏針或可吸收螺釘內(nèi)固定的患者，可明顯改善肺功能，降低肺部感染率和胸廓畸形發(fā)生率，縮短ICU住院時間，降低氣管切開率和肺氣腫發(fā)生率。

2 內(nèi)固定手術(shù)適應(yīng)證

盡管手術(shù)治療療效顯著,但是盲目擴(kuò)大手術(shù)適應(yīng)證仍不可取，有學(xué)者認(rèn)為，對于癥狀輕微的非連枷胸多發(fā)肋骨骨折患者,保守治療療效和經(jīng)濟(jì)性均優(yōu)于手術(shù)治療[11]。

即使目前胸部外傷患者日益增多，肋骨骨折手術(shù)已廣泛應(yīng)用于臨床，且治療效果已得到業(yè)界認(rèn)可，而胸部創(chuàng)傷亞學(xué)科仍未得到應(yīng)有的重視，由于缺乏系統(tǒng)全面的研究，胸外科醫(yī)生在決定肋骨骨折患者是否需要手術(shù)治療時，需依據(jù)個人經(jīng)驗(yàn)和醫(yī)院技術(shù)設(shè)備條件選擇治療方案。2018年中國首屆“手術(shù)治療肋骨骨折高峰論壇”會議，上海交通大學(xué)附屬第六人民醫(yī)院胸外科楊異主任提出肋骨骨折手術(shù)適應(yīng)證“六院標(biāo)準(zhǔn)”得到大多數(shù)胸外科醫(yī)生認(rèn)可：①連枷胸導(dǎo)致胸壁穩(wěn)定性下降，出現(xiàn)呼吸困難或必須呼吸機(jī)支持；②多發(fā)肋骨骨折致胸廓塌陷、畸形明顯，影響肺通氣功能或患者出于美觀考慮要求恢復(fù)胸廓外形；③多發(fā)肋骨骨折明顯錯位，且斷端數(shù)量在3 個以上；④肋骨骨折錯位合并血?dú)庑氐刃枰市靥讲槭中g(shù)者，可同期行肋骨骨折內(nèi)固定手術(shù)；⑤5根以上單純肋骨骨折，1～2個斷端明顯錯位，疼痛明顯者可建議行內(nèi)固定手術(shù)；⑥特殊類型肋骨骨折，有1～2 根斷端嚴(yán)重錯位，骨折端已損傷或有可能損傷重要血管、器官的。

3 肋骨骨折內(nèi)固定手術(shù)影響因素

骨折數(shù)量和年齡是決定是否需要手術(shù)治療和影響肋骨骨折預(yù)后的2 個重要指標(biāo)。Battle 等[12]的臨床研究發(fā)現(xiàn)，肋骨骨折數(shù)量≥3 根的患者較＜3 根的患者病死率更高，F(xiàn)lagel 等[13]研究發(fā)現(xiàn)，年齡≥65歲的高齡患者較其他年齡段患者病死率更高。在胸部損傷嚴(yán)重程度評分相似的患者中，年齡≥65 歲的高齡患者較其他年齡段的住院時間和停留ICU時間更長，更易發(fā)生肺炎、呼吸衰竭、休克等嚴(yán)重并發(fā)癥，病死率更高[14]。因此，對于≥3 根的高齡患者在排除手術(shù)禁忌證后，應(yīng)更積極地采用肋骨內(nèi)固定手術(shù)[15]。

4 內(nèi)固定術(shù)時機(jī)選擇

臨床在肋骨骨折手術(shù)時機(jī)把握上尚無統(tǒng)一的意見，選擇最佳的手術(shù)時機(jī)是保障手術(shù)質(zhì)量和術(shù)后順利康復(fù)的重要因素。嚴(yán)重的肋骨骨折多合并重要臟器損傷（如創(chuàng)傷性濕肺、心肌挫傷），過早手術(shù)麻醉風(fēng)險加大，手術(shù)創(chuàng)傷必然會加重局部組織損傷和水腫，使胸廓穩(wěn)定性暫時下降，創(chuàng)傷性濕肺加重[16]。有學(xué)者認(rèn)為，多發(fā)肋骨骨折患者傷后3～5 d機(jī)體的應(yīng)激反應(yīng)持續(xù)加重，應(yīng)待應(yīng)激反應(yīng)結(jié)束后再手術(shù)[17]，而更多學(xué)者認(rèn)為，如果多發(fā)肋骨骨折患者無手術(shù)禁忌證，早期手術(shù)干預(yù)可降低肺炎、肺不張發(fā)生率，縮短機(jī)械通氣時間，改善疼痛癥狀[18-19]；肋骨骨折后24～72 h內(nèi)多數(shù)患者出血停止，經(jīng)初步救治生命體征趨于穩(wěn)定，此時手術(shù)，患者可盡早恢復(fù)胸廓穩(wěn)定性，恢復(fù)自主呼吸功能，減少機(jī)械通氣時間和相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生[20-22]。Leinicke 等[20-21]研究發(fā)現(xiàn)，肋骨骨折后48～72 h 是手術(shù)的最佳時間；有研究[22-24]發(fā)現(xiàn)，在肋骨骨折24～72 h內(nèi)行內(nèi)固定手術(shù)，可顯著縮短機(jī)械通氣時間和ICU住院時間，并可降低氣管切開率。蘭綱等[23]報道，傷后72 h 內(nèi)行內(nèi)固定手術(shù)的多發(fā)肋骨骨折患者肺部感染和肺不張發(fā)生率明顯低于72 h后手術(shù)的患者。國內(nèi)有研究[24]發(fā)現(xiàn)，肋骨骨折骨折內(nèi)固定手術(shù)時機(jī)是骨折后3 d，一旦超過7 d，會增加骨折端的清理和復(fù)位難度。而受傷時間超過2 周再行內(nèi)固定手術(shù)，患者因術(shù)前胸痛劇烈，不能咳嗽、咳痰，致使氣道分泌物不能排出，增加肺炎、肺不張、胸腔積液，甚至呼吸衰竭等并發(fā)癥的風(fēng)險，同時，也會延誤治療胸腔內(nèi)臟器的最佳時機(jī)[25]。錯失手術(shù)時機(jī)，會加重肋骨骨折端周圍組織粘連、血腫肌化、形成纖維骨痂，增加肋骨骨折端分離、暴露、復(fù)位和固定難度，延長手術(shù)時間，增加術(shù)中出血和術(shù)后滲出量及感染率[26]。因此，在排除嚴(yán)重并發(fā)癥后，肋骨骨折患者的最佳手術(shù)時機(jī)應(yīng)是24～72 h，而對于超過2 周的肋骨骨折患者應(yīng)慎重選擇手術(shù)。

5 內(nèi)固定手術(shù)切口選擇

肋骨骨折內(nèi)固定手術(shù)切口的選擇是決定手術(shù)難度、影響患者康復(fù)和預(yù)后的關(guān)鍵因素[27]。

5.1 后外側(cè)切口 后外側(cè)切口是胸外科醫(yī)師最熟悉的切口方式，切口采用曲線方式延伸至肩胛骨和棘突之間，和肋骨走行保持一致，可根據(jù)手術(shù)需要改變切口長度和角度，必要時向前可延伸至胸骨，可暴露肋骨后側(cè)、后外側(cè)和外側(cè)的骨折端。合并前肋骨骨折時可添加輔助小切口；對于大部分肋骨骨折通過牽拉肌肉即可暴露手術(shù)區(qū)，減少橫斷肌肉引起的術(shù)后疼痛和背部力量損失。缺點(diǎn)是如果向前延伸刀口，如果不注意腋中線的肌肉解剖，可能會損傷胸長神經(jīng)。

5.2 保留肌肉的胸部切口 切口方向同標(biāo)準(zhǔn)后外側(cè)切口，通過分離肌間隙暴露肋骨骨折斷端完成手術(shù)，該切口因?yàn)楸M量避免橫斷肌肉，幾乎不影響肩部外形和功能。但是，如果復(fù)雜肋骨骨折復(fù)位困難，過度牽拉肌肉，或縫合深肌層不嚴(yán)密、引流不充分，術(shù)后可能形成較大血腫。

5.3 腋下切口 腋下切口暴露肋軟骨和后外側(cè)肋骨骨折端非常困難，多用于前外側(cè)肋骨骨折的內(nèi)固定手術(shù)，腋下切口在游離解剖胸長神經(jīng)有良好的手術(shù)視野。

5.4 乳下切口 切口位于乳腺下方皮膚皺褶處，將乳腺和胸大肌向前上方牽拉后，可暴露前側(cè)的肋骨和肋軟骨，適用于不同位置的前側(cè)肋骨骨折。

5.5 胸腔鏡技術(shù) 隨著胸腔鏡技術(shù)的完善，治療多發(fā)肋骨骨折合并血?dú)庑氐奈?chuàng)手術(shù)方式已成為胸外傷的發(fā)展方向[28-29]。從胸腔鏡輔助下切斷肌肉或多切口的肋骨骨折內(nèi)固定手術(shù)到完全胸腔鏡下肋骨骨折內(nèi)固定手術(shù)發(fā)展迅速，完全胸腔鏡手術(shù)有三孔、雙孔、單孔等不同的切口方式，采用“隧道式”游離，暴露肋骨骨折端，幾乎不切斷胸壁肌肉，可避免二次損傷，是最理想的手術(shù)方式[30]。

6 肋骨骨折內(nèi)固定器械

肋骨骨折內(nèi)固定器械發(fā)展迅速，從早期的克氏針、鋼絲、鋼板，到鈦合金爪形肋骨接骨板、鎳鈦記憶合金環(huán)抱器、腔鏡用鎳鈦記憶合金環(huán)抱器、可吸收髓內(nèi)釘?shù)萚31]

6.1 早期肋骨骨折固定器械 主要包括克氏針、鋼絲和鋼板螺釘。①克氏針固定需要穿過肋骨骨髓腔，連接固定肋骨。②鋼絲固定是在肋骨骨折端

1.5 cm 處打孔，將鋼絲穿過骨孔，復(fù)位骨折端，擰緊鋼絲固定[32]，粉碎性骨折可用鋼絲捆扎擰緊，克氏針和鋼絲可結(jié)合使用。③鋼板螺釘：早期肋骨骨折缺乏專用的鋼板和螺釘，往往使用骨科鋼板螺釘，術(shù)中將鋼板塑形、螺釘截短后使用，鋼板不能很好地與肋骨外形契合，螺釘較長，易損傷壁層胸膜和肺，固定效果差。克氏針、鋼絲和鋼板螺釘作為早期的固定器械，價格低廉，但分離骨膜范圍較大，手術(shù)操作困難，需大切口才能充分暴露術(shù)野；對于肩胛骨后、胸椎旁等特殊部位肋骨骨折操作困難，且復(fù)位情況和固定效果不佳，術(shù)后仍有明顯疼痛癥狀，且其為不可吸收材料，組織相容性差，往往需要二次手術(shù)取出內(nèi)固定物，明顯限制了肋骨骨折手術(shù)的開展[33]。

6.2 現(xiàn)代肋骨骨折內(nèi)固定器械 現(xiàn)代肋骨骨折內(nèi)固定器械以鈦合金爪形肋骨接骨板、鎳鈦記憶合金環(huán)抱器為主。新型肋骨骨折內(nèi)固定器械，如鈦合金爪形肋骨接骨板、鎳鈦記憶合金環(huán)抱器是專門針對肋骨骨折設(shè)計(jì)，與肋骨外形契合度高，術(shù)中多數(shù)無需切開肋骨骨膜，不進(jìn)入胸腔，手術(shù)簡捷，即使粉碎性骨折也有良好的固定效果，并可進(jìn)行一些特殊部位骨折內(nèi)固定，尤其是腔鏡用鎳鈦記憶合金環(huán)抱器，微創(chuàng)切口即可完成多個肋骨骨折手術(shù)，如肩胛骨后、脊柱旁肋骨骨折，優(yōu)勢更加明顯[34]。而且新型內(nèi)固定器械為合金金屬，不妨礙行CT 和磁共振檢查，組織相容性好，除個別卡壓肋間神經(jīng)引起疼痛外，一般無需二次手術(shù)取出內(nèi)固定物[35]，必須取出時，掰彎或剪斷爪腳即可取下，手術(shù)簡捷、安全。

6.3 可吸收髓內(nèi)釘 可吸收髓內(nèi)釘是一種人工合成材料，具有超過人體骨皮質(zhì)的抗彎曲強(qiáng)度，可提供8～10 個月的有效支撐時間，不影響X 線檢查和放療，組織相容性好，無不良反應(yīng)，3～5年內(nèi)可完全降解成水和二氧化碳。使用可吸收髓內(nèi)釘手術(shù)簡單，創(chuàng)傷小，固定效果滿意，能縮短手術(shù)時間和住院時間，且無需二次手術(shù)。但是，可吸收髓內(nèi)釘價格昂貴，固定效果不及不可吸收內(nèi)固定器牢靠。

隨著手術(shù)方式和手術(shù)器械的改進(jìn)，肋骨骨折切開復(fù)位內(nèi)固定手術(shù)越來越快捷可靠，手術(shù)創(chuàng)傷明顯縮小，使肋骨骨折治療理念發(fā)生根本性改變，手術(shù)適應(yīng)證逐漸放寬，不僅可減輕患者痛苦，降低病死率，縮短治療時間，還可降低肋骨骨折傷殘發(fā)生率。胸外科醫(yī)生應(yīng)及時了解最新信息，與時俱進(jìn)。