流氣化濕法探析

孫 娜 辛相如 陳冰冰 陸閣玲 金永鷂 康譯文 馬伯艷

（黑龍江中醫(yī)藥大學基礎醫(yī)學院，黑龍江哈爾濱 150040）

流氣化濕，又稱宣氣化濕，為臨床治療濕邪、濕邪兼有熱邪致病的常用療法，清代醫(yī)家葉桂尤擅此法，后世醫(yī)家亦對此法多有發(fā)揮與應用。本文根據(jù)“濕郁氣阻，氣流濕行”的基本理論，從流氣化濕法之釋義、應用源流、立法基礎、施治特點、具體運用等方面對此治法發(fā)以微闡，希冀對今時相應病癥的臨床治療有所裨益，淺知陋見，望同仁斧正。

1 流氣化濕法之釋義

“流氣化濕”由“流氣”與“化濕”兩部分組成，“流氣”與“化濕”互為目的與方法，二者相互影響，“流氣”以“化濕”，“濕化”則“氣流”?！犊滴踝值洹份d“流”為“流布”“流轉(zhuǎn)”之意?！睹献印份d“氣，體之充也。”人賴一氣以充身，一氣流行，疾病弗生，氣有愆滯，諸病蜂起。甲骨文之“化”從二人相背之形，正反兩向，以示變化?！皾瘛痹凇墩f文解字》中從“水”釋，濕為水之漸，水為濕之積，濕邪中人，常滯氣機。

人身之氣素秉周流之態(tài)，因濕積聚，常礙氣之流通。故“流氣”即疏利氣機，借用適當?shù)姆椒ㄊ谷松碇畾庵芰饔行?，以此消除積聚于人身之異常水濕。“化濕”即流化、消除濕邪，水濕得祛，則氣之周流狀態(tài)亦恢復如常。溫病學在治療濕溫或濕熱證時，常用輕苦微辛、芳香平淡之物流通三焦氣機，尤重宣展上焦肺氣，以助一身氣化，由此助邪透達，分消濕熱，即流氣化濕之法。

2 流氣化濕法之應用源流

流氣化濕作為溫病學常用治法，其源頭可追溯至清代著名醫(yī)家葉天士之《溫熱論》：“雖有脘中痞痛，宜從開泄，宣通氣滯，以達歸于肺，如近俗之杏、蔻、橘、桔等是，輕苦微辛，具流動之品可耳?！盵1]342葉氏認為濕邪黏膩重濁，易困陽氣，可致胸脘氣機難以調(diào)暢而滿悶不舒，故在治療時，宜先開中焦滯氣，調(diào)運脾胃樞機，以期宣暢肺氣，常選取杏、蔻、橘、桔等輕清靈動之品，走氣道以暢氣機、化濕熱。由此可以窺見葉氏治療濕熱之患時注重上焦肺、中焦脾胃之法門。

與葉氏同負盛名的溫病學家薛雪在其《濕熱病篇》中也多次提到開泄中上二焦之法，主張用“極輕清之品，以宣上焦陽氣”，如《濕熱病篇》第九條載：“濕熱證，數(shù)日后，脘中微悶，知饑不食，濕邪蒙繞三焦，宜藿香葉、薄荷葉、鮮荷葉、枇杷葉、佩蘭葉、蘆尖、冬瓜仁等味”[2]71，取五葉香散宣上焦以調(diào)中氣，蘆根、冬瓜仁輕清甘淡，以清肅肺胃。

后世吳瑭繼葉、薛之后，將流氣化濕法逐漸完善，由“肺主一身之氣，氣化則濕亦化”[3]42、“雖云三焦，以手太陰一經(jīng)為要領”[3]81可以看出，在臨床診療濕熱為患之疾病時，吳瑭強調(diào)流通一身之氣，首重宣暢肺氣，認為肺化氣之功能失常既是濕邪蘊生的緣由，又是濕邪為病的后果。故其在醫(yī)治濕熱病證之時，尤為注重宣暢肺氣，所載三仁湯、薏苡竹葉散、杏仁滑石湯等方中之杏仁、連翹、滑石、通草等均可宣降肺氣，取其由肺而達膀胱以利其濕，大有“提壺揭蓋”之妙，可為流氣化濕法之代表方劑。

清代溫病四大家之一的王孟英秉“人身之氣貴流行”之說，認為疾病緣于“愆滯”，常以健運樞機之法，施以清淡平易之方，輕清調(diào)愆，調(diào)一身之氣以治濕，尤重清宣肺氣。如連樸飲之淡豆豉和焦山梔取梔子豉湯以清宣胸中陳腐郁熱助祛濕邪；《溫熱經(jīng)緯》卷五所載甘露消毒丹以藿香、薄荷芳香化濁，宣透上焦之濕，合白蔻仁、石菖蒲芳宣中焦之濕，全方寓氣行則濕化之意。

清代醫(yī)家石壽棠首創(chuàng)“燥濕二氣為百病綱領”之觀點，認為濕屬地氣，雖為濁邪，亦屬氣，若從口鼻而入，亦可傷及肺經(jīng)氣分。肺主一身氣化，若為邪阻，不能行水，則濕無所化，提倡輕開肺經(jīng)氣機，消祛濕熱。

近代醫(yī)家多有擅用流氣化濕之法者，治療濕溫病證，宣通三焦氣機，調(diào)理一身之氣，常應手起效。如張氏聿青曾為一楊姓男患診治，濕溫病久已現(xiàn)危候，不但汗?不暢身熱不揚，尚見肢厥脊涼全身惡寒之癥，經(jīng)前醫(yī)診療不效已有棘手之象，其投杏、藿、桔、滑、夏、苡宣氣化濕治之，竟獲全瘳[4]36。又有丁甘仁療一董先生，病延十八天，始發(fā)紅疹，繼布白?，全身癥狀明顯，辨為濕遏熱伏，蘊蒸膜原，氣失宣化之機，擬宣氣化濕、苦寒瀉熱之法，投杏仁、黃芩、滑石、佩蘭、清水豆卷等藥，臨證處方，亦收良效[5]。

3 流氣化濕法之立法基礎

3.1 氣為本原，人賴以生 中醫(yī)學理論認為，氣是形成宇宙萬物的本原，自然界萬物之生命莫不根于陰陽二氣的交感合和運動，“積陽為天，積陰為地”，地氣隨天氣運轉(zhuǎn)而后發(fā)，水中之氣（陰中之陽）受陽而上升為云（陽中之陰），日夜交替，陰陽交感，故云化雨而歸于地，天地以水氣為循環(huán)，人體則以氣血為生化。人是宇宙萬物中氣之精華部分化生而成，人生之命源于父精母血之合，然亦需賴氣化以成，倚氣之升降出入而長，呼吸之氣、水谷之氣、臟腑之氣等是人體之氣的組成部分，肝升肺降、脾升胃降、心腎交濟等氣機變化將精氣輸轉(zhuǎn)至全身以濡養(yǎng)四肢百骸。氣以通為順，“通”為萬物之本性，只有陰陽升降得常，氣機循環(huán)平衡，人身氣血才能保持和暢，生生化化，品物咸章，從而外可抵御病邪侵襲，內(nèi)可固守“陰平陽秘”之道。

3.2 氣郁濕停，濕留氣阻 人依氣運以化，津氣相合，神機自生；氣郁不化，濕留為弊。濕為陰邪，易襲陽位，其性重濁黏膩，留著人體，多抑一身陽氣宣展布散。陽氣被遏，亦影響上中下三焦，臟腑氣化失司，濕則偏盛留而不化。濕可外感，亦可內(nèi)生，更多為“內(nèi)外合邪”。外來濕邪常因冒雨涉水或久居濕地，若夏暑之時，天暑下迫，地濕上蒸，則易形成暑濕或濕熱病邪為害。內(nèi)生濕邪多因喜怒不節(jié)、食飲無度，“以酒為漿，以妄為?！?，胃失受承，脾失健運，痰濕內(nèi)生，若長此以往積滯叢生，致熱蘊濕中而成內(nèi)生濕熱。濕得熱蒸，蒙上流下，彌漫三焦，上襲肺衛(wèi)，肺失宣化，無以布津充身；中困脾胃，清濁反作，無以運化精微；下乘于腎，困阻陽氣，無以溫運化氣。三焦之氣因濕郁阻，氣機不暢，致病叢生。

4 流氣化濕法之施治特點

4.1 暢達三焦，尤重宣肺 濕性重濁，常隨熱行，致氤氳周身而蘊阻氣機，此時可通暢三焦，疏利氣機，使氣行則濕祛。凌德[6]言：“濕熱須究三焦，分理其治法，不外乎上宣肺氣，中運脾陽，下通膀胱為主?！绷鳉饣瘽裰m可疏利一身氣機，但必以宣通上焦肺氣而化濕為重點，佐以運脾化濕、滲下利濕。肺為水之上源，亦為氣之上源，主持諸身之氣，肺氣宣降得權(quán)，一身之氣周流有序，可助水液布散周身，自無濕邪蒙繞三焦之患。肺為嬌臟，似華蓋居臟腑之上，亦為人體御邪之藩籬，外邪中人，常先犯肺，濕熱亦然。正如葉天士[1]150所言：“先論上焦，莫如治肺，以肺主一身之氣化也?！眳蔷贤╗3]102言：“凡宣通三焦之方，皆扼重上焦，以上焦為病之始入，且為氣化之先?！睙崽N濕中，但當流其滯氣，氣行則濕化，熱邪亦除。石壽棠[7]亦言：“濕熱治肺，千古定論也。”由此可見，宣通肺氣實為流氣化濕法之肯綮。

4.2 藥用關(guān)鍵，輕清流動 氣行則濕化，流氣化濕法總以“輕、清、動”為選方用藥之關(guān)鍵?！吧辖谷珈F”則“治上焦如羽，非輕不舉”[3]174，藥用須“輕”，其意有三：一指質(zhì)地輕浮，如郁金、枇杷葉、枳殼、瓜蔞皮等花、葉、殼、皮類藥物，能入上焦，流表化濕；二指藥性輕揚宣散，暢氣透表，如紫蘇葉、薄荷、金銀花、連翹、藿香、荷葉、竹葉之屬；三指藥物用量宜輕，且不宜久煎，以防藥過病所，徒傷正氣。由此可見，“輕”之一字是對流氣化濕法之作用部位、用藥療效、藥品性能的高度概括。

“清”則與“濁”相異，若味厚、重濁之品，則于流氣化濕法選方用藥所不宜。正如吳鞠通[3]42所言：“濕氣彌漫，本無形質(zhì)，以重濁滋膩之藥治之，愈治愈壞?！比~氏之“輕苦微辛”與王孟英之“清氣者，但宜展氣化以輕清，如梔、芩、蔞、葦?shù)任妒且病盵2]42，則正為治上焦之法要，又緣薄能通泄，此時用藥宜取味薄、氣薄之品。況肺為氣之本，屬陽中之太陰，味薄、氣薄之藥，正可疏利濕郁之肺氣。若濕與熱合，亦可選取上述輕清之品，流其滯氣，但毋擇之酸澀與甘膩，礙其祛邪。

“動”指機體接受藥物后的反應而言。流氣化濕之劑作用于人，以宣展機體氣機為功用，故“動”貫穿治療始終，以氣機宣暢的絕對之“動”，制壅遏愆塞的病理之“靜”。然“動”亦貫穿生命始終，以氣機無滯的健康之“動”，期陰平陽秘的相對之“靜”，亦即現(xiàn)代醫(yī)學論述的生命循環(huán)代謝之動態(tài)平衡狀態(tài)。濕熱膠阻，氣行不暢，熱難廓清，濕更難祛，若此時流動滯氣，里氣一通，則表開汗暢，白?可透；中氣一轉(zhuǎn)，則宣肅復常，痞悶可釋；氣機一達，則氣化通暢，二便可利。流水不腐，戶樞不蠹，流氣化濕之作用不外乎化靜為動，化呆滯為流暢。如流氣化濕之代表方劑三仁湯，用藥輕清靈動，微苦微辛，流化濕邪，以杏仁宣上，白蔻仁暢中，薏苡仁滲下，半夏、厚樸苦辛溫化，滑石、通草、竹葉淡滲利濕，全方無一處不體現(xiàn)“輕、清、動”。然需注意，此三者本乎一體，輕者多清，輕清之品亦多具流動之性，正如人身之氣分陰陽，陰陽二氣本乎一氣。

5 流氣化濕法之具體應用

5.1 濕犯上焦，流表化濕 濕溫或暑濕病邪始侵人體，常令表氣不通，以肺衛(wèi)表證多見，可見發(fā)熱微惡風寒，汗出不暢，膚癢，無汗或少汗，胸脘痞悶，肢倦乏力，舌淡、苔薄白膩，脈濡等表現(xiàn)，若濕熱之邪痹阻肺氣，肺之宣發(fā)肅降失常亦可見咳嗽呃逆、咯痰不爽之象。臨床常見于病毒性肺炎初起、過敏性皮膚發(fā)疹[8]320，乃濕熱之邪外束肌表、內(nèi)阻肺脾之氣而致[9]。治療可選用杏仁、桔梗、淡豆豉、藿香、佩蘭、紫蘇葉、陳皮、薏苡仁、通草等芳香宣透、味辛或淡、輕清暢達之品，輕懸“肺蓋”以疏利氣行，流化表濕，方如三仁湯、藿樸夏苓湯。

5.2 濕滯中焦，宣上暢中 濕熱之邪困阻中焦，常為內(nèi)外相引所致，中焦氣機不暢，致脾不升清、胃不降濁，水液代謝亦失常道，水谷反作，變生濕滯，可見胸脘痞悶、渴不欲飲、胃脘不舒、納食不香、嘔惡泄利、便黏不爽、舌苔黃白垢膩等癥狀。“脾為生痰之源，肺為儲痰之器”，病雖在脾胃，易釀生痰濁，上蓄肺中，礙其氣機，導致體內(nèi)水液代謝失常，故濕滯中焦之時，尤應宣肺運脾，暢運中軸樞機。臨床上可見于慢性胃病[8]346、慢性肝炎[8]341等疾患，多系素體脾胃失健而內(nèi)蘊濕熱，加之外感濕熱之邪而致。治療可選用石菖蒲、郁金、鮮荷葉、扁豆花、金銀花、連翹、山梔、淡豆豉、瓜蔞皮、桔梗、半夏、枳殼、厚樸、陳皮等辛開苦降、微苦微辛之品，芳香宣透濕郁，運脾化濕暢中，方如三香湯以瓜蔞皮、桔梗、枳殼微苦微辛以啟上，山梔、淡豆豉、郁金、降香輕化中焦之濕以開郁。若治腸胃疾患，見脘痞脹滿，可借鑒瀉心湯之法合入上藥之中，以開泄胃痞，暢達樞機。若治膽囊疾患，慮其痛引脅肋，可加柴胡、黃芩、黨參、生姜等藥，即合入小柴胡湯法，和解少陽三焦，啟利樞機，以祛除濕熱病邪。

5.3 濕注下焦，宣上導下 濕熱邪氣流注下焦，腎與膀胱氣化失司，大小腸功能失常，水液不得正化，留而為滯，可見口渴不欲飲，或飲水即吐，脘痞腹腫，嘔惡納呆，溺短不利，便如鶩溏等癥狀。張乃修[4]503言：“肺氣不化于上，則小便不通于下”，小便雖出膀胱，然肺為水之上源，源清則流自潔。病雖在下焦，亦應宣上導下，可于淡滲利濕之藥中加入宣肺化氣之品，調(diào)暢肺氣，水液自然下滲膀胱，俾濕熱之邪從小便而去。臨床上常見于急、慢性腎炎或腎病綜合征等[8]320，常由濕熱困遏下焦陽氣，久則濕盛陽微而成。治療可選用杏仁、白蔻仁、薏苡仁、茯苓、滑石、甘草、淡竹葉、通草等藥以“開上閘”“泄水渠”，方如茯苓皮湯、杏仁滑石散、宣清導濁湯等，杏仁撥上焦以復肺之宣降，茯苓、滑石、甘草、淡竹葉、通草引濕熱從小便而去，共奏宣上導下之功。

5.4 余濕留擾，宣上利濕 濕溫或暑濕疾病后期，邪未盡祛，留擾三焦，可見低熱、胸中微悶、饑不欲食等癥狀，此時邪氣已衰，僅剩一絲余濕影響肺胃宣降之機，不可立投滋補之劑，恐存“爐煙雖熄，死灰復燃”之妄。只宜輕流肺氣，宣上利濕，化其余邪。臨床上多種濕熱病邪為患的后期，如感冒后咳久不愈、咽喉不利、食欲欠佳等表現(xiàn)，皆源于余邪留擾三焦、氣機不暢所致。治療可選用杏仁、紫蘇葉、藿香葉、薄荷葉、佩蘭葉等藥芳香輕清流化余邪，方如薛氏五葉蘆根湯，以五葉宣暢中上二焦，配蘆根、冬瓜仁甘淡滲濕祛除余邪，三焦之氣暢達，清陽之氣布散全身，則邪退病愈。

6 結(jié)語

筆者認為，前賢所論之流氣化濕，通過宣暢肺氣，流通人身氣機以治療外感溫病濕中兼熱之病證，應是一個相對狹義之概念。凡以祛除愆滯，使氣機流通，治療兼有濕邪之病證，毋論外感與內(nèi)傷，皆可稱為“流氣化濕”之法，此為其廣義之解釋。外邪中人，常應人身之氣而變化，運用流氣化濕之法，常因素體稟賦之參差，病邪兼夾之輕重，病位所屬之差異，側(cè)重各有不同。

古與今異，時代變遷，今時之人生活水平、飲食居處、精神情志之變動迥異于古人，亦是導致國民疾病譜不斷變化的主因之一，夾濕致病近乎常態(tài)，故有“怪病責水”之說，因此探析流氣化濕法之精髓，繼承經(jīng)典，開拓創(chuàng)新，精準辨證，?？善鹨孕〔笾?，收柳暗花明之功。