黃雅慧辨治便秘驗案3 則

黃 晨 徐 聰

（襄陽市襄州區(qū)人民醫(yī)院中醫(yī)科，湖北襄陽 441100）

指導：黃雅慧

功能性便秘（functional constipation，F(xiàn)C）是一種腸道功能性疾病，主要表現(xiàn)為排便困難、排便次數(shù)減少或排便不盡感等[1]。根據(jù)引起便秘的腸道動力和肛門直腸功能改變的特點可將FC分為慢傳輸型便秘、出口梗阻型便秘和混合型便秘3 種類型[2]，屬于臨床常見疾病。流行病學調(diào)查及回顧性研究顯示，我國老年人便秘患病率為18.1%，兒童的患病率為18.8%，均顯著高于一般人群的8.2%[3]。便秘不僅會導致痔瘡、肛裂等肛門部疾病，還可誘發(fā)和加劇各種心腦血管疾病[4]。大多數(shù)就診的患者都有多年便秘史，且長期服用助排便藥物，用藥不當可能導致一些繼發(fā)性病變，如大腸黑變病、結(jié)腸息肉等。便秘日久，毒素難以及時排出體外，滯于腸內(nèi)可引起毒血癥，甚至誘發(fā)腸癌。目前針對便秘的治療，多以口服瀉藥或外用潤滑劑為主，遠期效果欠佳。如果患者長期使用瀉藥，導致體內(nèi)水分丟失過多，可進一步造成電解質(zhì)紊亂，進而誘發(fā)其他疾病[5]?！秱摗分袑⒈忝貧w于“陽結(jié)”“陰結(jié)”“脾約”范疇，主要責之于氣、血、津、液、精等物質(zhì)的耗傷，以及五臟六腑功能的失調(diào)[6]。

黃雅慧教授是陜西省名中醫(yī)，從事消化病臨床、教學和科研工作30余年，對于脾胃病科常見病及疑難雜癥有其獨到的診治思路。黃師認為便秘不外乎寒、熱、虛、實。寒者多為陰寒內(nèi)結(jié)，腑氣不通；熱者多為素體陽盛或嗜食肥甘厚膩及辛辣厚味，釀濕生熱，壅滯腸道；虛者多為津液虧虛，腸失濡潤，無力推動；實者多為邪滯胃腸，壅塞不通，尤以氣機郁滯多見。大多數(shù)便秘患者因病情遷延日久以及濫用各種藥物，多屬虛實夾雜。黃師遵循治病求本原則，辨證施治，治療便秘療效顯著，現(xiàn)擇其治療不同證型便秘驗案3則介紹如下。

1 增水行舟治便秘

陳某，男，59歲。2019年8月6日初診。

主訴：大便干結(jié)6年余，加重3個月?；颊?年前無明顯誘因出現(xiàn)大便干結(jié)，3～5日一行，長期服用番瀉葉輔助排便，效果不佳。3個月前因飲食不節(jié)后癥狀加重，大便5～7日一行。2019年7月28日查腸鏡示大腸黑變病。刻下：脘腹脹滿，伴右下腹疼痛，咽干，口苦，噯氣，咯白痰，納眠可，小便可，舌淡、少苔，脈沉細。西醫(yī)診斷：慢傳輸型便秘；中醫(yī)診斷：便秘（津虧腸燥證）。治則：滋陰潤燥，理氣通腑。方選增液承氣湯加減。處方：

玄參15 g，麥冬15 g，生地黃30 g，枳實15 g，厚樸10 g，柴胡10 g，黃芩10 g，太子參15 g，半夏12 g，陳皮12 g，茯苓15 g，炙甘草6 g，白芍30 g，竹茹12 g，郁金10 g，瓜蔞仁30 g，火麻仁15 g。7劑。每日1劑，水煎，早晚分服。

2019年8月13日二診：患者服藥后諸癥均明顯緩解，現(xiàn)大便2日一行，先稀后干，伴噯氣，自覺腹部有游走性氣體，咽干、口苦較前緩解，咯痰量減少，舌淡、苔白，脈沉細。予初診方去黃芩，加紫蘇子15 g、山藥30 g、川芎10 g、桔梗10 g，瓜蔞仁減量為20 g，炙甘草增量為10 g，7劑。

2019年8月22日三診：患者大便1～2日一行，質(zhì)可，咽干、口苦明顯改善，余癥消失。繼守二診方加減，7劑。

后隨訪，調(diào)治月余而愈。

按：本案患者大便干結(jié)排出困難、口苦、咽干、舌淡、少苔，可辨為津虧腸燥型便秘。患者長期服用番瀉葉，日久津液虧虛，腸道澀滯，無水行舟，故治以增液承氣湯以增水行舟為主，佐以理氣通腑。因芒硝、大黃為大苦大寒之品，易耗損胃氣，使用不當反而耗傷津液，黃師治病倡導顧護胃氣，故去芒硝、大黃，取玄參、麥冬、生地黃三藥，且生地黃用量較大，一般用25 g或30 g，取其養(yǎng)陰之功；患者口苦、咽干，黃師認為此乃小柴胡湯方證，故用小柴胡湯和解少陽，易人參為太子參以防內(nèi)生燥熱，并取其生津之效；患者長期咯白痰，痰濕素盛，脈沉細，取溫膽湯化痰理氣和胃；白芍配炙甘草酸甘化陰，以養(yǎng)肝體行其用，增液潤腑；瓜蔞仁寬胸散結(jié)，配伍火麻仁以潤腸通便。二診時，患者大便先稀后干、舌淡、苔白，故去黃芩，瓜蔞仁減量，以防苦寒傷胃；患者自覺腹部有游走性氣體，故予紫蘇子行氣和胃，山藥健脾生津，川芎、桔梗疏理氣機，增加炙甘草用量以和中。腸潤，則如舟得水可行，故大便得行。

實驗研究表明，結(jié)腸中水通道蛋白9（AQP9）低表達會導致慢傳輸型便秘[7]，而進一步研究表明，增液湯可通過增加遠端結(jié)腸組織中AQP9的含量，進而增加腸道液體以發(fā)揮“增液行舟”的功效，治療慢傳輸型便秘[8]。津虧腸燥型便秘多見于身體素虛，或年老體弱，或婦女產(chǎn)后，或長期服瀉藥者。該類患者以大腸津液虧損為主，病程一般較長，且有長期服用助排便藥物史，服藥越久，津虧益甚，若仍以硝黃類治之，易犯虛虛實實之戒，導致癥狀日益加重。熱病日久傷陰，肺胃津液虧虛，四布乏源，腸道失潤；大腸主津，又主傳化糟粕，津虧則大腸無以滋養(yǎng)，傳導功能失司，長期易導致惡性循環(huán)。黃師以增水行舟調(diào)治便秘，液可生，燥得解，便遂排，臨床療效顯著。

2 健脾溫陽治便秘

宋某，女，25歲。2020年1月4日初診。

主訴：排便困難6年余，加重1個月?；颊?年前無明顯誘因出現(xiàn)排便困難，3～5日一行，不干，量少，常服用番瀉葉以助排便，并間斷于外院開服中西藥物治療，療效不佳。1個月前受涼后癥狀加重，大便5～7日一行?？滔拢簢啔?，進食稍多后脘腹脹滿，平素怕冷，手腳冰涼，口腔潰瘍反復發(fā)作，月經(jīng)后期，量少、色淡，舌淡、苔白，脈沉細。西醫(yī)診斷：功能性便秘；中醫(yī)診斷：便秘（脾腎陽虛證）。治則：健脾益氣，溫陽通便。方選簡化腎氣湯（黃師自擬方）加減。處方：

生地黃30 g，熟地黃30 g，山藥30 g，附子8 g，肉桂8 g，肉蓯蓉30 g，厚樸10 g，枳實15 g，當歸30 g，生白術(shù)30 g，川牛膝10 g，牡丹皮10 g，茯苓15 g。7劑。每日1劑，水煎，早晚分服。

2020年1月12日二診：患者自訴大便2日一行，噯氣及脘腹脹滿較前緩解，仍覺怕冷，舌淡、苔薄白，脈細。予初診方去枳實，加淫羊藿15 g，7劑。

2020年1月20日三診：患者大便日一行，怕冷、手腳冰涼癥狀明顯改善，脘腹脹滿癥狀消失，繼予二診方加減，7劑。

后隨訪，調(diào)治1個月而愈。

按：本案患者便秘長達6 年，平素怕冷，手腳冰涼，且月經(jīng)量少、色淡，辨證屬脾腎陽虛。黃師自擬之簡化腎氣湯取金匱腎氣丸意，《景岳全書·新方八略引》曰：“善補陽者，必于陰中求陽，則陽得陰助而生化無窮”，故重用生地黃、熟地黃滋陰補腎生精，配合山藥養(yǎng)脾益精，陰生則陽長；“益火之源，以消陰翳”，附子、肉桂乃辛溫補陽之品，肉蓯蓉溫陽通便；加入行氣之厚樸、枳實以理氣通腑除脹；當歸補血潤腸通便；生白術(shù)健脾通便、益胃生津，現(xiàn)代藥理學研究證明，生白術(shù)能顯著改善功能性便秘模型大鼠的便秘癥狀，使大便含水量、炭末推進率、腸道傳輸能力等均得到明顯改善[9]；患者易患口腔潰瘍，此乃虛火上浮，加川牛膝引火下行；牡丹皮活血散瘀；茯苓淡滲健脾。全方共奏健脾益氣、溫陽通便之功，證治有方，故得良效。二診時，患者噯氣及脘腹脹滿較前緩解，故去枳實；仍覺怕冷，故加淫羊藿溫補腎陽。

當今之人，因排毒或瘦身，亂服瀉藥，殊不知瀉藥大多苦寒，久服苦寒傷及脾胃，則便秘愈重。黃師認為久服苦寒必傷脾胃，中陽不足，則不能蒸化津液，溫潤腸道，猶如嚴冬之際，河面冰凍，舟楫難行，故成便秘，此型便秘多見于身體虛弱或年老體衰者。若過食生冷之物，或久服苦寒之品，寒涼傷及中焦，大腸傳導不能，津液難行；或平素脾胃虛弱，因脾胃為氣血生化之源，日久氣血虧虛，氣虛則腸道蠕動乏力，血虛則腸失濡養(yǎng)，腸中干澀，大便干結(jié)；脾虛日久及腎，《內(nèi)經(jīng)》所謂“腎開竅于二陰”，腎陽不足，溫煦失職，則陰寒內(nèi)結(jié)，傳導失司，糟粕難出，故成便秘。黃師自擬簡化腎氣湯以溫陽為主，同時以陰中求陽，患者陽氣乃復，腸道得溫，大便可下。

3 疏肝理氣治便秘

陳某，女，38歲，2020年3月7日初診。

主訴：大便難解1月余?；颊?個月前因瑣事與配偶爭吵，后出現(xiàn)大便難解，3～5日一行，曾服大承氣湯、枳術(shù)丸及用開塞露等中西藥治療，療效甚微。1周前查腸鏡未見明顯異常?？滔拢捍蟊汶y解，伴脘腹脹滿，進食后加重，矢氣少，心情煩躁易怒，兩脅痛，小便黃，納眠差，月經(jīng)量少，色暗紅，經(jīng)期推后10 d，舌淡體胖、邊有齒痕、苔白，脈弦細。西醫(yī)診斷：功能性便秘；中醫(yī)診斷：便秘（肝郁脾虛證）。治則：疏肝解郁，健脾益氣。方選柴胡疏肝散加減。處方：

柴胡10 g，川芎10 g，枳殼15 g，陳皮12 g，白芍15 g，炙甘草6 g，萊菔子15 g，生白術(shù)30 g，黃芪20 g，桃仁10 g，生地黃30 g，首烏藤20 g，連翹15 g。7劑。每日1劑，水煎，早晚分服。

2020年3月16日二診：患者大便2日一行，質(zhì)偏稀，脘腹脹滿明顯減輕，脅痛有所緩解。舌淡、邊有齒痕、苔薄白，脈微弦。予初診方去桃仁，加茯苓15 g、生薏苡仁20 g，生白術(shù)減量為20 g，7劑。

2020年3月25日三診：患者藥后大便1～2日一行，質(zhì)可，脅痛及脘腹脹滿癥狀基本消失。繼予二診方加減，7劑。

后隨訪，調(diào)治2周而愈。

按：本案患者因與配偶爭吵有明顯的情緒不暢，后出現(xiàn)排便困難，發(fā)病時間較短，脘腹脹滿，煩躁易怒，兩脅痛，結(jié)合舌脈、月經(jīng)史，辨為肝郁脾虛證，予柴胡疏肝散加減。方中柴胡功善疏肝解郁，川芎活血行氣止痛，枳殼、陳皮理氣行滯，白芍、炙甘草養(yǎng)血柔肝、緩急止痛，萊菔子消食除脹，生白術(shù)、黃芪健脾益氣，桃仁、生地黃養(yǎng)血活血、潤腸通便，首烏藤養(yǎng)血安神以改善睡眠，連翹防止諸藥辛香燥烈。全方共奏疏肝解郁、健脾益氣之效，主次兼治，療效顯著。二診時，患者訴大便質(zhì)偏稀，結(jié)合患者舌淡、邊有齒痕，考慮其平素脾胃虛弱，故去桃仁，減少生白術(shù)用量，加茯苓、生薏苡仁淡滲健脾寧心。

《素問·五藏別論》曰：“魄門亦為五臟使”，即五臟之治亂皆可直接影響魄門的啟閉。肝喜條達惡抑郁，調(diào)暢全身氣機，其功能失司可導致魄門啟閉失常；肝主疏泄，調(diào)節(jié)脾胃升降，肝氣條達，則脾胃受納運化有常，升降有序，大腸傳導功能正常，糞便得以正常排出。黃師認為，此型便秘多與情志有關(guān)，內(nèi)傷七情，思慮過度，肝郁氣結(jié)，氣郁化火，火灼津液，大便干結(jié)；久坐少動，氣機郁滯不暢，則大腸傳導不利。三焦暢達，則升清降濁功能得以正常發(fā)揮，魄門開闔有常，可使糟粕有規(guī)律地排出體外。

4 結(jié)語

功能性便秘作為一種常見病，嚴重影響人們生理、心理健康，其發(fā)生常與肺脾胃肝腎的功能失調(diào)相關(guān)[10]，故臨床治療便秘不應只從腸論治，應詳詢病史，依據(jù)舌脈及兼癥以辨證論治。黃師結(jié)合多年臨床經(jīng)驗，認為便秘多以虛實夾雜為主，多因臟腑功能失調(diào)導致大腸傳導功能失司，故臨床治療應詳辨臟腑，探討癥結(jié)所在，并重視對臟腑功能的調(diào)節(jié)。治療上避免峻下猛攻及長期使用苦寒藥物，應時刻注意顧護脾胃及對氣血津液的養(yǎng)護，同時擅長運用川芎、枳殼、陳皮等理氣之品，使得“氣以通降為順”，最終使機體達到陰平陽秘的狀態(tài)。黃師還認為患者自身擁有合理健康的生活方式十分重要，宜保持心情舒暢，進行輕便的體育鍛煉，注意清淡飲食及養(yǎng)成定時登廁的習慣。