經(jīng)腹腔膽囊穿刺引流術(shù)在晚期血吸蟲病患者急性膽囊炎治療中的應(yīng)用

劉敏，翟大明，湯衛(wèi)忠，趙奕文

上海市奉賢區(qū)中心醫(yī)院超聲醫(yī)學(xué)科，上海 201499

膽囊穿刺引流術(shù)（percutaneous cholecystostomy，PC）多應(yīng)用于急性膽囊炎、低位膽道梗阻等疾病的治療，是一種簡便、安全、有效的臨床治療方法[1]。超聲引導(dǎo)下經(jīng)肝PC 術(shù)引流套管針需穿過2～3 cm 肝組織，再經(jīng)過膽囊床進(jìn)入膽囊[2]。晚期血吸蟲病患者常出現(xiàn)肝臟右葉萎縮、左葉增大，膽囊床容易向右、后、上移位，使得膽囊三角深陷，易被肝方葉掩蓋，從而經(jīng)肝PC 操作比較困難。而經(jīng)腹腔PC也存在一定爭議，以往觀點(diǎn)主要有膽漏，膽汁性腹膜炎等風(fēng)險(xiǎn)，還存在拔管時(shí)竇道形成不理想的問題。目前經(jīng)腹腔PC 國內(nèi)外研究較少，Beland[3]和Kallini[4]發(fā)現(xiàn)經(jīng)腹腔PC與經(jīng)肝PC 相比，短期并發(fā)癥發(fā)生率無差異。為進(jìn)一步考證經(jīng)腹腔PC 在晚期血吸蟲肝病患者急性膽囊炎治療中的安全性及有效性，筆者對(duì)在上海市奉賢區(qū)中心醫(yī)院行經(jīng)腹腔PC的晚期血吸蟲病合并急性膽囊炎患者進(jìn)行了回顧性分析，為臨床治療提供依據(jù)。

1 資料和方法

1.1 一般資料 回顧性分析2016 年1 月—2021 年1 月在上海市奉賢區(qū)中心醫(yī)院超聲醫(yī)學(xué)科行經(jīng)腹腔PC 的晚期血吸蟲病伴急性膽囊炎患者17 例，其中男性 10 例，女性 7 例；年齡 56～90 歲，中位數(shù)為 75歲；血吸蟲確診年限34～57年，中位數(shù)為46歲。

1.2 納入和排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合晚期血吸蟲病診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]；②符合急性膽管炎、膽囊炎治療東京指南（2013 版）[6]，中度或重度急性膽囊炎需要行膽囊穿刺引流的患者。排除標(biāo)準(zhǔn)（符合下列條件之一）：①有肝臟手術(shù)史；②膽囊癌患者；③拒絕穿刺置管治療者。

1.3 PC置管操作方法 穿刺前向患者及其家屬詳細(xì)交代穿刺置管目的、方法、術(shù)后注意事項(xiàng)以及可能出現(xiàn)的并發(fā)癥，患者及家屬簽署知情同意書。在實(shí)時(shí)超聲圖像引導(dǎo)下，選擇最佳穿刺點(diǎn)，常規(guī)消毒鋪巾，1%利多卡因局麻后用尖刀切開皮膚3 mm 左右，選擇7F“豬尾”引流套管（內(nèi)含金屬內(nèi)芯、金屬套管及軟質(zhì)套管），從膽囊底部進(jìn)入膽囊后將引流套管針尖置于膽囊內(nèi)（圖1 所示），抽出膽囊液，留置“豬尾”引流管，然后拔出金屬套管，再拉緊兩細(xì)線纏繞，于膽囊內(nèi)成袢（留置長度4～6 cm）后固定引流管，最后連接引流袋。抽取適量膽囊液常規(guī)送藥敏試驗(yàn)及細(xì)菌、真菌培養(yǎng)。注意保持引流管通暢，定期沖洗引流管，每日更換引流袋，以免引流管堵塞。

圖1 超聲引導(dǎo)下PC置管操作示意圖

1.4 觀察指標(biāo) 觀察癥狀改善情況確定手術(shù)是否成功。記錄置管操作時(shí)間、臨床癥狀緩解時(shí)間、保留置管時(shí)間；觀察術(shù)后72 h 血清炎癥因子水平、肝功能指標(biāo)水平。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 21.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)量數(shù)據(jù)若滿足正態(tài)分布，以表示，采用t檢驗(yàn)；若不滿足正態(tài)分布，使用M（Q1，Q3）表示，采用秩和檢驗(yàn)。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 穿刺置管安全性 所有穿刺置管均一次性成功，置管操作時(shí)間為 8～20 min，平均（14.1±4.3）min，部分患者術(shù)后出現(xiàn)局部疼痛癥狀，無患者出現(xiàn)出血、膽漏等嚴(yán)重并發(fā)癥。3 例危重患者因不能移動(dòng)至超聲科，在病房床旁完成操作。

2.2 穿刺置管有效性 臨床癥狀緩解時(shí)間為24～96 h，平均（54.2±9.8）h，保留置管時(shí)間為15～30 d，平均（19.0±5.4）d。術(shù)后72 h血清白細(xì)胞計(jì)數(shù)、中性粒細(xì)胞百分比、超敏C 反應(yīng)蛋白、降鈣素原和白細(xì)胞介素-6 水平均明顯下降，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；術(shù)后72 h 血清總膽紅素水平明顯下降，血清總蛋白水平上升，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表1。

表1 患者置管前后血清炎癥因子及肝功能相關(guān)指標(biāo)水平

10例患者在術(shù)后1～3個(gè)月返院至普外科，在全麻下成功實(shí)施腹腔鏡膽囊切除術(shù)，并順利康復(fù)出院，其余7 例患者因基礎(chǔ)疾病嚴(yán)重且年齡大于85歲，未進(jìn)一步進(jìn)行手術(shù)治療。

3 討 論

晚期血吸蟲病患者確診時(shí)間大多在30年以上，且以60 歲以上老年人居多。上海市金山區(qū)2007—2019 年晚期血吸蟲病患者隨訪數(shù)據(jù)顯示，死亡原因第一位的是血吸蟲病后遺癥及并發(fā)癥[7]。血吸蟲卵不斷阻塞門靜脈分支，機(jī)體對(duì)蟲卵抗原產(chǎn)生免疫應(yīng)答反應(yīng)，導(dǎo)致門靜脈干支發(fā)展為干線形肝纖維化，破壞了正常膽汁循環(huán)平衡，膽囊對(duì)細(xì)菌及毒素的防御能力下降，導(dǎo)致晚期血吸蟲病患者好發(fā)膽囊急性炎癥[8]。膽囊位置正常時(shí)，超聲掃查在鎖骨中線肋間縱或右肋緣下縱切面時(shí)就能清晰地顯示膽囊[9]，當(dāng)晚期血吸蟲肝纖維化時(shí)，膽囊周圍結(jié)締組織硬化松弛，膽囊活動(dòng)度增加[10]，當(dāng)肝右葉萎縮和肝左葉代償性肥大逐漸加劇，萎縮的肝右葉被肥大的肝左葉推向后上方帶動(dòng)肝門的旋轉(zhuǎn)。肝門的旋轉(zhuǎn)是膽囊以頸部為軸心，底部逆時(shí)鐘旋轉(zhuǎn)，從而發(fā)生了膽囊移位[11]。膽囊移位時(shí)經(jīng)肝臟路徑穿刺較困難，因此常選擇經(jīng)腹腔穿刺置管。有研究顯示急性膽囊炎患者經(jīng)腹腔PC與經(jīng)肝臟PC短期并發(fā)癥發(fā)生率無差異[3-4]。本研究所有經(jīng)腹腔穿刺置管均一次性成功，無一例患者出現(xiàn)出血、膽漏等嚴(yán)重并發(fā)癥。PC術(shù)能夠有效地解決膽汁引流問題，減輕膽囊內(nèi)壓力，可以快速緩解感染與中毒癥狀，止痛效果明顯，保護(hù)肝功能，為擇期行腹腔鏡膽囊切除術(shù)創(chuàng)造有利條件，降低急診手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)[12]。

本研究經(jīng)腹腔途徑置管操作平均時(shí)間短于余偉平等[13]對(duì)43 例患者行經(jīng)肝臟PC 操作所用時(shí)間（平均25 min），主要原因?yàn)榻?jīng)腹腔PC 穿刺路徑較經(jīng)肝PC短，操作相對(duì)簡便。經(jīng)肝臟PC時(shí)，需要患者半左側(cè)臥位，在超聲科沒有手術(shù)床的情況下，需要用枕頭墊高患者右側(cè)，而經(jīng)腹腔PC 時(shí)患者平臥位也可以完成，操作更便捷。此外，晚期血吸蟲病肝纖維化患者肝間質(zhì)損害，肝包膜變韌、變硬[14]，采用一步法穿刺trocar 技術(shù)時(shí)，針尖后方直接帶有引流管，肝包膜難以突破，用力過猛時(shí)會(huì)給患者帶來痛苦，力道分寸掌握不夠還容易對(duì)肝臟產(chǎn)生不必要的損傷。

判斷竇道是否完整形成對(duì)預(yù)防拔管后膽漏引起膽汁性腹膜炎具有重要的意義[15]。為防范膽漏形成或膽囊炎復(fù)發(fā)，以確保竇道形成和膽汁排泄通暢，臨床上主要根據(jù)患者的臨床癥狀和體征決定拔管時(shí)間[16]。本研究經(jīng)腹腔PC 后保留置管時(shí)間平均19 d，比 Kamezakih 等[17]采用經(jīng)肝 PC 保留置管時(shí)間7～10 d 長，可能原因?yàn)橥砥谘x病患者病程長、病情重，且營養(yǎng)狀態(tài)差，導(dǎo)管經(jīng)過腹腔使腹膜受損，導(dǎo)致竇道形成的能力減退；此外，導(dǎo)管經(jīng)過腹腔，導(dǎo)管的固定效果沒有經(jīng)過肝臟好，相對(duì)空間較大，也影響竇道的形成。

綜上，經(jīng)腹腔PC 術(shù)適合晚期血吸蟲病合并急性膽囊炎患者，置管操作時(shí)間短，安全有效，特別是對(duì)于有膽囊移位、肝臟疾病、凝血病的患者，該法可以減少出血和肝臟損傷的風(fēng)險(xiǎn)，并控制炎癥，保護(hù)肝功能。