泵入與頓服腸內(nèi)營養(yǎng)對AECOPD合并Ⅱ型呼吸衰竭機械通氣患者的療效研究

馮麗偉，付麗，魏立娜，張清照，劉華宇，晏東波

（1.天津醫(yī)科大學第二醫(yī)院重癥醫(yī)學科，天津 300211；2.天津醫(yī)科大學第二醫(yī)院護理部，天津 300211）

營養(yǎng)支持治療是重癥醫(yī)學科危重患者治療的重要組成部分。危重患者營養(yǎng)不良的發(fā)生率高達40%[1]，營養(yǎng)不良會引起機體負氮平衡，延長患者的機械通氣時間和住院時間，增加病死率[2]。因此，及早給予恰當?shù)臓I養(yǎng)支持尤為重要。營養(yǎng)支持包括腸外營養(yǎng)和腸內(nèi)營養(yǎng)兩大類，腸外營養(yǎng)一般用于胃腸道功能喪失或胃腸道術(shù)后的患者；腸內(nèi)營養(yǎng)用于胃腸道功能可利用的患者。腸內(nèi)營養(yǎng)更符合生理模式，操作方便且安全有效，縮短患者住院時間，降低患者的病死率[3]，是目前公認的首選營養(yǎng)支持方式[4]。有研究者對不同病種的患者給予不同的腸內(nèi)營養(yǎng)方式做了相關(guān)研究，如顱腦損傷、胰腺炎患者不同營養(yǎng)方式的對比研究。但對呼吸系統(tǒng)疾病患者營養(yǎng)支持的對比研究尚少。本研究通過對慢性阻塞性肺疾病急性加重（acute exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease，AECOPD）合并Ⅱ型呼吸衰竭的機械通氣患者給予不同的腸內(nèi)營養(yǎng)支持方式，對相關(guān)指標進行對比研究，以期指導(dǎo)臨床應(yīng)用。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選取天津醫(yī)科大學第二醫(yī)院重癥醫(yī)學科2020年12月—2021年12月收治的接受腸內(nèi)營養(yǎng)支持治療的AECOPD合并Ⅱ型呼吸衰竭的機械通氣患者為研究對象。采用病例對照研究方法，隨機將患者分為頓服組與泵入組，共130例，其中男性79例（61%），女性51例（39%），平均年齡為（72.21±13.42）歲。頓服組66例，泵入組64例。兩組患者在性別、年齡差異無統(tǒng)計學意義，具有可比性。此研究通過天津醫(yī)科大學第二醫(yī)院倫理委員會審批（批號：KY2021K073）。所有患者或家屬均已簽署知情同意書。

納入標準：（1）符合中華醫(yī)學會呼吸學分會慢性阻塞性肺疾?。–hronic Obstructive Pulmonary Disease，COPD）學組制定的《COPD診療指南（2013年修訂版）》中關(guān)于COPD的定義標準及呼吸衰竭的診斷標準。（2）接受機械通氣治療。（3）接受腸內(nèi)營養(yǎng)治療。（4）年齡≥18歲。（5）無明顯的腸道消化、吸收功能障礙，不能經(jīng)口進食。（6）病例資料保存完整，可滿足本研究需要。排除標準：（1）治療未超過24 h死亡或因各種原因放棄治療的患者。（2）患有腸內(nèi)營養(yǎng)禁忌證及代謝系統(tǒng)疾病的患者。

1.2 研究方法 兩組患者均在入ICU 24～48 h內(nèi)選擇經(jīng)鼻胃管腸內(nèi)營養(yǎng)支持。營養(yǎng)液的種類如：百普力、瑞代、瑞高、瑞能、能全力等。根據(jù)患者機體需要量每日評估并制定喂養(yǎng)方案。頓服組使用60 mL推桿喂食器鼻飼腸內(nèi)營養(yǎng)液，每日4次，一般從50 mL/次開始，根據(jù)患者情況逐漸加量，50～250 mL/次不等。泵入組使用專用佰通營養(yǎng)泵持續(xù)勻速泵入腸內(nèi)營養(yǎng)液，速度一般從20 mL/h開始，根據(jù)患者情況逐漸加量。在持續(xù)泵入的過程中，Q4 h間斷回抽鼻胃管，評估患者胃內(nèi)殘余量并注入溫水沖洗胃管，避免營養(yǎng)液堵塞鼻胃管[5]。

1.3 資料收集 基本情況：性別、年齡、來源、轉(zhuǎn)歸、診斷、機械通氣時間、ICU住院時間、總住院時間，腸內(nèi)營養(yǎng)的種類、時間、每日的量等；營養(yǎng)指標：白蛋白、總蛋白、血紅蛋白、營養(yǎng)篩查評分；感染指標：白細胞、中性粒細胞百分比、降鈣素原（procalcitonin，PCT）、C反應(yīng)蛋白（C-reactive protein，CRP）、淋巴細胞百分比、淋巴細胞計數(shù)；肝、腎功能指標：谷丙轉(zhuǎn)氨酶、谷草轉(zhuǎn)氨酶、肌酐值。

1.4 營養(yǎng)風險篩查NRS-2002評估表 此量表包括5個部分：患者資料、疾病狀態(tài)、營養(yǎng)狀態(tài)、年齡、營養(yǎng)風險篩查評估結(jié)果。最終得分為各項條目得分的總和，得分≥3分，表明患者有營養(yǎng)不良，應(yīng)該給予營養(yǎng)支持；得分<3分，則每周復(fù)查營養(yǎng)評定。得分越高，營養(yǎng)狀況越差。

1.5 統(tǒng)計學處理 所有數(shù)據(jù)采用SPSS24.0統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計分析，首先對計量資料進行正態(tài)性檢驗，屬于正態(tài)分布的計量資料，采用±s表示；兩組間的對比采用兩獨立樣本t檢驗；同組治療前后的對比，采用配對t檢驗。對于非正態(tài)分布的計量資料，以中位數(shù)表示，采用非參數(shù)檢驗中的秩和檢驗。計數(shù)資料運用頻數(shù)、百分比描述，采用χ2檢驗。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組營養(yǎng)指標的對比 治療前，兩組血清白蛋白、總蛋白、NRS-2002評分、血紅蛋白差異無統(tǒng)計學意義。治療后，兩組血清白蛋白、總蛋白、NRS-2002評分、血紅蛋白差異仍無統(tǒng)計學意義。但治療后，泵入組血清白蛋白、總蛋白、血紅蛋白均高于頓服組，見表1。與治療前比，頓服組治療后白蛋白（t=2.493，P=0.018）、總蛋白（t=2.309，P=0.027）、血紅蛋白（t=5.722，P=0.001）降低，NRS-2002評分（t=-0.962，P=0.340）升高；泵入組治療后，白蛋白降低（t=2.101，P=0.046），總蛋白（t=-0.818，P=0.393）、血紅蛋白升高（t=-0.431，P=0.670），NRS-2002評分降低（t=1.001，P=0.329）。

表1 兩組營養(yǎng)指標的對比（±s）Tab 1 Comparison of nutritional indexes between the two groups（±s）

表1 兩組營養(yǎng)指標的對比（±s）Tab 1 Comparison of nutritional indexes between the two groups（±s）

組別 例數(shù) 血清白蛋白（g/L） 總蛋白（g/L） NRS-2002評分（分） 血紅蛋白（g/L）治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后頓服組 66 30.47±6.31 28.34±3.86 58.56±10.86 55.95±7.08 4.47±0.80 4.49±0.74 115.31±24.22 98.32±23.44泵入組 64 30.36±4.62 28.36±3.43 58.40±7.89 72.87±14.66 4.76±0.63 4.46±0.44 98.50±23.96 101.23±34.43 t 0.218 -0.351 0.13 -0.456 -1.808 1.709 1.242 -1.53 P 0.828 0.727 0.897 0.650 0.074 0.091 0.217 0.13

2.2 兩組感染指標對比 治療前，兩組白細胞、PCT、CRP、中性粒細胞百分比、淋巴細胞百分比、淋巴細胞計數(shù)差異無統(tǒng)計學意義（均P>0.05）。治療后，兩組白細胞、PCT、CRP、中性粒細胞百分比、淋巴細胞百分比、淋巴細胞計數(shù)差異仍無統(tǒng)計學意義（均P>0.05）。與治療前比，頓服組治療后白細胞（Z=-3.236，P=0.001）降低，差異有統(tǒng)計學意義，PCT（Z=-1.412，P=0.158）降低，差異無統(tǒng)計學意義；泵入組治療后白細胞（Z=-1.153，P=0.249）、PCT（Z=-0.447，P=0.655）降低，差異無統(tǒng)計學意義。頓服組治療后的淋巴細胞百分比（Z=-1.888，P=0.059）、淋巴細胞計數(shù)（Z=-0.139，P=0.890）升高，差異無統(tǒng)計學意義；泵入組治療后的淋巴細胞百分比（Z=-1.999，P=0.046）、淋巴細胞計數(shù)（Z=-2.080，P=0.038）升高，差異有統(tǒng)計學意義（表2）。

表2 兩組感染指標的對比[M（P25，P75）]Tab 2 Comparison of infection indicators between the two groups[M（P25，P75）]

2.3 兩組肝腎功能的對比 治療前，兩組谷丙轉(zhuǎn)氨酶、谷草轉(zhuǎn)氨酶、肌酐值差異無統(tǒng)計學意義（均P>0.05）。治療后，兩組谷丙轉(zhuǎn)氨酶、谷草轉(zhuǎn)氨酶、肌酐值差異仍無統(tǒng)計學意義（均P>0.05），見表3。與治療前比，治療后頓服組谷丙轉(zhuǎn)氨酶（Z=-0.581，P=0.561）升高，差異無統(tǒng)計學意義，谷草轉(zhuǎn)氨酶（Z=-0.754，P=0.451）、肌酐值（Z=-0.972，P=0.354）降低，差異無統(tǒng)計學意義；泵入組谷丙轉(zhuǎn)氨酶（Z=-0.971，P=0.331）、谷草轉(zhuǎn)氨酶（Z=-1.857，P=0.063）、肌酐值（Z=-0.601，P=0.548）均降低，差異無統(tǒng)計學意義。

表3 兩組肝腎功能的對比[M（P25，P75）]Tab 3 Comparison of liver and kidney function between the two groups[M（P25，P75）]

2.3 兩組機械通氣時間、ICU住院時間、總住院時間對比 頓服組與泵入組機械通氣時間差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），兩組ICU住院時間、總住院時間差異無統(tǒng)計學意義（均P>0.05），見表4。

表4 兩組機械通氣時間、ICU住院時間、總住院時間對比[M（P25，P75）]Tab 4 Comparison of mechanical ventilation time，length of ICU stay and total hospital stay between the two groups[M（P25，P75）]

3 討論

AECOPD合并Ⅱ型呼吸衰竭的患者，換氣功能障礙，需要長時間機械通氣治療。在此過程中，患者肺部過度通氣，導(dǎo)致膈肌功能下降，呼吸消耗的能量增多，加上患者處于應(yīng)激狀態(tài)，機體消耗增加，白蛋白降低，導(dǎo)致患者營養(yǎng)不良，機體自身保護機制會優(yōu)先分解肌肉來維持機體的基本代謝。首先分解的是骨骼肌，膈肌屬于骨骼肌[6]，因此重度營養(yǎng)不良的患者，肌肉含量減少，膈肌力量減弱，影響呼吸功能，造成呼吸機依賴，惡性循環(huán)，造成患者脫機困難，反復(fù)上機[7]。由此可見，營養(yǎng)支持起著舉足輕重的作用[8]。它可以提供足夠的代謝底物，糾正分解代謝，促進蛋白質(zhì)合成，緩解呼吸肌的疲勞及萎縮，提高呼吸肌的強度和耐力，增加膈肌力量，改善呼吸功能[9]，而且能夠預(yù)防相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生[10-13]。

對比治療前，頓服組治療后白蛋白、總蛋白和血紅蛋白下降，說明營養(yǎng)狀況并非給予腸內(nèi)營養(yǎng)支持后立即好轉(zhuǎn)，而在早期越來越差，原因是由于患者病情危重，機體消耗大，分解代謝增加，給予的小劑量營養(yǎng)不能抵消患者高分解代謝，因此營養(yǎng)狀況會變差。但泵入組治療后總蛋白、血紅蛋白比治療前上升，是因為持續(xù)泵入組患者機體吸收好，胃腸道黏膜能夠持續(xù)緩慢的得到腸內(nèi)營養(yǎng)液的滋養(yǎng)，促進腸道黏膜細胞功能與結(jié)構(gòu)的改善，促進肝內(nèi)蛋白合成與代謝，還可刺激胃腸激素和消化液的分泌，促進胃腸蠕動，同樣的低供給量和高消耗，泵入組重要營養(yǎng)指標均比治療前有增加，且高于頓服組[14]。持續(xù)泵入與頓服組比差異雖無統(tǒng)計學意義，但有一定的臨床意義。

白細胞是反映機體感染的重要指標，當機體感染病原菌時，白細胞就會發(fā)揮其免疫作用，吞噬病原菌，白細胞升高。PCT是一種前肽糖蛋白，多由巨噬細胞、淋巴細胞等分泌，是臨床上常用的炎癥指標，當機體受到感染時，此項指標會明顯升高，感染得到控制時，PCT會逐漸降至正常水平。腸內(nèi)營養(yǎng)支持治療可以有效的阻止患者腸道通透性增加，避免腸道內(nèi)的大量細菌及內(nèi)毒素入血，減少內(nèi)毒素血癥、菌血癥的發(fā)生概率。對比治療前，治療后頓服組與泵入組白細胞、PCT均降低，表明早期腸內(nèi)營養(yǎng)支持，對改善患者的感染情況起著積極作用。然而，頓服組與泵入組治療后感染指標的差異無統(tǒng)計學意義，說明兩種腸內(nèi)營養(yǎng)方式對患者的感染指標改善無明顯差別。無論是頓服還是泵入，都可以促進患者胃腸道營養(yǎng)物質(zhì)的吸收，改善胃腸功能，避免細菌移位以及細菌或內(nèi)毒素進入血液循環(huán)系統(tǒng)，控制感染的發(fā)生。

腸內(nèi)營養(yǎng)支持對患者肝腎功能的恢復(fù)及保護起著積極作用。腸內(nèi)營養(yǎng)可以提供腸黏膜所需的營養(yǎng)底物，如短鏈氨基酸、谷氨酰胺等，保障腸道黏膜淋巴細胞、巨噬細胞所需的能源，維護腸道黏膜的屏障功能，減少內(nèi)毒素易位，防止內(nèi)毒素進入門靜脈或體循環(huán)系統(tǒng)。門靜脈是入肝血流的重要組成部分，一旦有大量的細菌及內(nèi)毒素進入門靜脈系統(tǒng)，就會隨著血液循環(huán)進入肝臟，造成肝損害；當腸源性內(nèi)毒素進入體循環(huán)，會導(dǎo)致內(nèi)毒素血癥，損傷組織器官，脆弱的腎臟就會受累，因此，腸內(nèi)營養(yǎng)支持可以有效的保護肝腎功能。

本研究結(jié)果表明，治療前、后兩組肝腎功能對比差異無統(tǒng)計學意義，由于兩組患者治療前肝腎功能均在正常范圍內(nèi)，在給予頓服或泵入腸內(nèi)營養(yǎng)支持后，兩組患者肝腎功能仍正常，由此可見，頓服與泵入腸內(nèi)營養(yǎng)方式對患者的肝腎功能影響無差異，腸內(nèi)營養(yǎng)可以在不影響肝腎功能的情況下改善機體的各項指標。

頓服組與泵入組在機械通氣時間、ICU住院時間、總住院時間上無差異。患者在住院期間，機械通氣時間的影響因素眾多，包括年齡、基礎(chǔ)疾病、疾病的嚴重程度、并發(fā)癥及營養(yǎng)狀況等，并非單一因素起決定性作用。因此，營養(yǎng)支持只可促進患者改善病情，但是不能從根本上減少患者的機械通氣時間，又因為頓服與泵入兩種營養(yǎng)方式差別不大，臨床上可以根據(jù)患者的病情以及醫(yī)生的評估給予恰當?shù)哪c內(nèi)營養(yǎng)方式。

綜上所述，泵入與頓服腸內(nèi)營養(yǎng)支持對AECOPD合并Ⅱ型呼吸衰竭的機械通氣患者在相關(guān)指標差異雖沒有統(tǒng)計學意義，但泵入組營養(yǎng)改善較頓服組好。在今后的研究中，可以再延長觀察時間，增加樣本量，進行多中心動態(tài)延續(xù)性觀察患者的各項治療指標，得出更精準的結(jié)論，進一步指導(dǎo)臨床應(yīng)用。