低強(qiáng)度體外沖擊波在治療膀胱過度活動癥中的臨床應(yīng)用

朱德康，關(guān)永暉，羅 成，艾米如拉江·艾爾肯

(新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院泌尿中心，新疆烏魯木齊 830054)

膀胱過度活動癥(overactive bladder syndrome，OAB)是常見的膀胱功能障礙性疾病，多以尿急、尿頻及夜尿?yàn)槠涮卣鳎０橛屑逼刃阅蚴Ы?。隨著年齡增長發(fā)病率呈上升趨勢[1]。全球OAB患病率在16%～17%，人類流行病學(xué)研究顯示，在亞洲國家，女性O(shè)AB的患病率為20.9%，65歲以上的人群中更增加到34.5%[2]。OAB病因尚不明確，現(xiàn)有研究認(rèn)為可能與神經(jīng)系統(tǒng)病變及逼尿肌本身功能紊亂相關(guān)，其他因素也可能影響 OAB的發(fā)生，如炎癥、膀胱出口梗阻、高齡、精神疾患(抑郁、焦慮等)等[3]。此外，在絕經(jīng)后婦女中，盆底肌肉和外尿道括約肌萎縮，加之與逼尿肌收縮力受損相關(guān)的膀胱順應(yīng)性降低也可以導(dǎo)致OAB[4]。關(guān)于OAB的病理生理國內(nèi)外提出了多種學(xué)說，比如肌源性學(xué)說[5]、神經(jīng)源性學(xué)說以及上皮源性學(xué)說[6]等。LIN等[7]則在OAB動物模型中觀察到尿路上皮萎縮、間質(zhì)纖維化增加、血管生成受到抑制而導(dǎo)致膀胱逼尿肌缺血缺氧，引起了膀胱的過度活躍。

傳統(tǒng)治療OAB的方法，通常首先應(yīng)用膀胱過度活動癥評分表(overactive bladder symptom score，OABSS)[8]進(jìn)行評分分型，對于輕中型(<5為輕型，5～12分為中型)患者首先進(jìn)行保守治療，如改變生活方式及行為調(diào)整[9]。若保守治療未能發(fā)揮治療效果，則給予M受體阻滯劑等口服藥物治療[10]。若輕中型的OAB無法得到有效控制與治療，將會發(fā)展為重型OAB(即OABSS評分≥12分)，現(xiàn)階段對于重型OAB患者的治療多采用手術(shù)，如A型肉毒素注射、膀胱灌注辣椒素、膀胱起搏器植入、膀胱擴(kuò)大術(shù)和尿流改道術(shù)等。然而，上述手術(shù)存在可能發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥、缺乏療效、創(chuàng)傷大、費(fèi)用昂貴等缺點(diǎn)。因此，針對輕中型患者尋找更為有效的治療方法以改善或控制病情避免或減少向重型轉(zhuǎn)歸顯得至關(guān)重要。

低強(qiáng)度體外沖擊波治療(low intensity extracorporeal shock wave therapy，LIESWT)是一種由電磁、電液、壓電源產(chǎn)生的單脈沖的低能量縱向聲波，它和超聲波一樣可以經(jīng)水或軟組織傳播。目前LIESWT已被臨床用于多種疾病的治療，比如在心血管疾病[11]，骨折骨不連和周圍軟組織疼痛[12]上均取得了良好的療效。近年來LIESWT亦被應(yīng)用于如慢性盆腔疼痛綜合征(chronic pelvic pain syndrome,CPPS)[13]和勃起功能障礙(erectile dysfunction,ED)[14]等泌尿外科相關(guān)疾病的臨床治療并取得了良好的療效。最新有報道稱在膀胱區(qū)給予LIESWT，可通過減輕膀胱的炎癥反應(yīng)來改善逼尿肌的過度活動[15]。然而，現(xiàn)階段對于LIESWT在膀胱過度活動癥的治療尚未見研究。本研究旨在探索LIESWT在OAB治療中的臨床應(yīng)用及其治療效果，并對使用LIESWT治療OAB仍需解決的問題進(jìn)行初步探討。

1 資料與方法

1.1 一般資料回顧性分析新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院2020年11月—2021年8月治療的105例確診為OAB且符合納入標(biāo)準(zhǔn)的患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡20～75歲；②有尿頻(≥8次)，夜尿(≥1次)，尿急，伴或不伴有急迫性尿失禁等癥狀；③OABSS評分為輕中型；④患者已經(jīng)理解并遵循指示完成問卷調(diào)查。排除標(biāo)準(zhǔn):①尿路感染，就在我院診治時間而言，過去3個月內(nèi)尿路感染復(fù)發(fā)超過3 次；②患神經(jīng)系統(tǒng)疾病;③在近6個月內(nèi)接受過下尿路手術(shù);④明顯的膀胱流出道梗阻；⑤有泌尿系結(jié)石或泌尿系統(tǒng)腫瘤病史，男性患者合并前列腺炎;⑥肉眼血尿;⑦嚴(yán)重的心肺疾病、凝血功能障礙、肝腎疾病;⑧既往接受過盆腔放射治療;⑨懷孕或分娩后6個月以內(nèi)的女性患者。

1.2 治療方法入組105例患者，這些患者分別接受了低強(qiáng)度體外沖擊波治療(沖擊波組，n=35)，M受體阻滯劑(藥物組，n=53)和低強(qiáng)度體外沖擊波聯(lián)合M受體阻滯劑治療(聯(lián)合組，n=17)。藥物組治療方案：口服M受體阻滯劑(舍尼亭)，4 mg/次，1次/d，持續(xù)8周；沖擊波組采用LIESWT治療，方法：將涂抹了耦合劑的聚焦式?jīng)_擊波探頭置于患者恥骨聯(lián)合上方3 cm左右位置并傾斜至45°，以0.25 mJ/mm2能量和3個脈沖/s頻率瞄準(zhǔn)膀胱底和左右側(cè)壁(每側(cè)1 000個脈沖，每次治療共3 000個脈沖)，每周1次，持續(xù)8周；聯(lián)合組患者同時接受了上述藥物和LIESWT聯(lián)合治療。

1.3 觀察指標(biāo)及評估方法觀察指標(biāo)包括①3組患者的一般情況，如年齡、性別、身高、體重、體質(zhì)量指數(shù)(body mass index,BMI)、收縮壓和舒張壓；②在初診(W0)，治療4 周(W4)、8 周(W8)、隨訪1月(F1)、隨訪3月(F3)和 隨訪6月(F6)各時點(diǎn)的療效評估數(shù)據(jù)。療效的評估采用膀胱過度活動癥評分表及生活困擾問卷評分獲得，具體包括尿頻、夜尿、尿急和急迫性尿失禁癥狀分、膀胱過度活動癥癥狀評分總分(overactive bladder symptom score OABSS)(Cronbach’s α系數(shù)為0.3069，Kappa系數(shù)為0.5902～0.9274)、國際尿失禁問卷表-簡表(International Consultation on Incontinence Questionnaire Short Form，ICIQ-SF)[16](Cronbach’s α系數(shù)為0.81，Kappa值為0.95～0.99)、泌尿功能障礙調(diào)查表-6(Urogenital Distress Inventory,UDI-6)[17](Cronbach’s α系數(shù)為0.76，Kappa值為0.846)以及尿失禁影響問卷-7(Incontinence Impact Questionnaire,Short Form,IIQ-7)[18](Cronbach’s α系數(shù)為0.824，Kappa值為0.749)評分。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS.22.0進(jìn)行分析，連續(xù)型變量采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差來表示，而分類變量采用例數(shù)來表示，組間比較采用卡方分析，多個時間點(diǎn)檢測進(jìn)行重復(fù)測量方差分析；兩兩比較時采用Bonferroni進(jìn)行P值校正；P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；

2 結(jié) 果

2.1 3組患者的一般資料藥物組、沖擊波組和聯(lián)合組的年齡、性別比例、身高、體重、BMI、收縮壓和舒張壓差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05，表1)，顯示3組患者基線資料一致，組間具有可比性。

表1 接受藥物、低強(qiáng)度體外沖擊、藥物及沖擊波聯(lián)合治療的輕中型OAB患者的一般資料

2.2 3種治療方式均可明顯改善OAB癥狀采用重復(fù)測量方差分析對藥物組、沖擊波組及聯(lián)合組組內(nèi)患者在W0時點(diǎn)觀察指標(biāo)的數(shù)據(jù)與W4、W8、F1、F3、F6時點(diǎn)進(jìn)行比較，可得P<0.05，說明各個時間點(diǎn)的數(shù)據(jù)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，Bonferroni對各時間點(diǎn)內(nèi)數(shù)據(jù)的兩兩比較表明W0與其他每個時點(diǎn)數(shù)據(jù)的差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說明3種治療方式均可明顯改善OAB癥狀(表2)。另外還分析發(fā)現(xiàn)，測量時間和分組之間具有交互作用，時間因素的作用隨分組的不同而不同(表3)。

表2 接受藥物、低強(qiáng)度體外沖擊、藥物及沖擊波聯(lián)合治療的輕中型OAB患者在不同時點(diǎn)的各指標(biāo)及問卷評分?jǐn)?shù)據(jù) (分)

表3 105例輕中型OAB患者治療后觀察時點(diǎn)與不同治療方式分組之間的交互作用分析

2.3 不同時點(diǎn)上的3組間數(shù)據(jù)比較對每個時間點(diǎn)的指標(biāo)進(jìn)行組間比較并采用Bonferroni校正進(jìn)行組間兩兩比較，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，初始3組患者病情基本一致；W4時點(diǎn)的尿急分?jǐn)?shù)和IIQ-7分?jǐn)?shù)在3組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，且均表現(xiàn)為藥物組和沖擊波組分組高于聯(lián)合組；W8時點(diǎn)的尿急分?jǐn)?shù)、IIQ-7分?jǐn)?shù)、UDI-6分?jǐn)?shù)在3組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，且尿急分?jǐn)?shù)和IIQ-7分?jǐn)?shù)表現(xiàn)為藥物組和沖擊波組分組高于聯(lián)合組，UDI-6分?jǐn)?shù)則僅沖擊波組顯著低于藥物組，與聯(lián)合組并無明顯差異；F1時點(diǎn)的尿急分?jǐn)?shù)、尿頻分?jǐn)?shù)、OABSS分?jǐn)?shù)、ICIQ-SF分?jǐn)?shù)、IIQ-7分?jǐn)?shù)、UDI-6分?jǐn)?shù)在3組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，且尿急分?jǐn)?shù)、OABSS分?jǐn)?shù)、ICIQ-SF分?jǐn)?shù)均表現(xiàn)為沖擊波組和聯(lián)合組顯著低于藥物組，IIQ-7分?jǐn)?shù)、UDI-6分?jǐn)?shù)在聯(lián)合組顯著低于其他兩組，而尿頻分組則是沖擊波組低于藥物組，與聯(lián)合組并無明顯差異；F3時點(diǎn)的尿急分?jǐn)?shù)、OABSS分?jǐn)?shù)、ICIQ-SF分?jǐn)?shù)、IIQ-7分?jǐn)?shù)、UDI-6分?jǐn)?shù)在3組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，且ICIQ-SF分?jǐn)?shù)、IIQ-7分?jǐn)?shù)、UDI-6分?jǐn)?shù)在沖擊波組和聯(lián)合組顯著低于藥物組，尿急分?jǐn)?shù)則表現(xiàn)為在沖擊波組高于聯(lián)合組；F6時點(diǎn)夜尿分?jǐn)?shù)、尿急分?jǐn)?shù)、OABSS分?jǐn)?shù)、ICIQ-SF分?jǐn)?shù)、UDI-6分?jǐn)?shù)在3組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，進(jìn)一步分析發(fā)現(xiàn)ICIQ-SF分?jǐn)?shù)在沖擊波組顯著低于藥物組，與聯(lián)合組并無明顯差異，而UDI-6分?jǐn)?shù)在沖擊波組低于聯(lián)合組和藥物組，具體見表4。各指標(biāo)分?jǐn)?shù)在所有組別中均隨表現(xiàn)為隨時間的增加而顯著降低(圖1)。

表4 不同時點(diǎn)上105例輕中型OAB患者觀察指標(biāo)的組間比較

橙色線段:沖擊波組(n=35);紫色線段:藥物組(n=53)；藍(lán)色線段：聯(lián)合組(n=17)。W0：初診；W4治療4 周。OABSS：膀胱過度活動癥癥狀評分；ICIQ-SF：國際尿失禁問卷表-簡表；UDI-6：泌尿功能障礙調(diào)查表-6；IIQ-7：尿失禁影響問卷-7。

3 討 論

膀胱過度活動癥是臨床常見病、多發(fā)病，隨著年齡增長發(fā)病率升高，OAB 不僅影響患者生活工作，長期疾病得不到有效治療，對其心理健康也會產(chǎn)生巨大影響。本研究是對OABSS評分為輕中型的OAB患者給予LIEWST或M受體阻滯劑治療，應(yīng)用膀胱過度活動癥評分表及生活困擾問卷評分進(jìn)行療效分析比較。結(jié)果顯示單用LIEWST或LIEWST聯(lián)合M受體阻滯劑治療對于改善OAB要優(yōu)于單用口服藥物治療。根據(jù)近幾年針對膀胱過度活動癥藥物診療的研究中顯示，M受體阻滯劑可能帶來眼干、視力模糊、便秘、認(rèn)知障礙等[19-20]，β3受體激動劑則可能導(dǎo)致高血壓危象相關(guān)腦血管和心臟事件[21]?？紤]藥物引起的副作用，權(quán)衡利弊，單用LIEWST可能是OAB更為合理有效的治療方式。

LIEWST目前主要被應(yīng)用于心肌梗死、心力衰竭[11]、骨折[22]及皮膚缺血[23]等的臨床治療，并具有良好的療效。研究證實(shí)對于慢性疼痛沖擊波也有其特有的效果，疼痛部位肌肉功能紊亂，沖擊波可起到重構(gòu)的效果；疼痛提示肌肉處于缺氧狀態(tài)，沖擊波可改善組織缺氧而達(dá)到治療疼痛的目的[24]。LIESWT用于泌尿外科(0.10～0.25 mJ/mm2，3 000～6 000脈沖，每周1次，持續(xù)4～8周)可改善陰莖血流動力學(xué)狀況、誘導(dǎo)陰莖組織再生，從而改善勃起功能[25]。采用沖擊強(qiáng)度在0.10～0.25 mJ/mm2，3 000次脈沖，每周1次，持續(xù)4周的LIESWT治療可改善CPPS患者的疼痛評分、排尿和生活質(zhì)量，且無副作用[26]。

在膀胱過度活動癥治療中應(yīng)用LIESWT也逐漸獲得學(xué)者的探索與關(guān)注。有學(xué)者將沖擊波探頭下加用空氣墊，以阻斷沖擊波的能量傳遞建立空白對照組，證實(shí)治療8周后患者的OAB癥狀明顯緩解，且隨訪6月后癥狀穩(wěn)定，說明沖擊波可有效改善OAB癥狀[27]。針對LIESWT治療OAB的機(jī)制，CHEN等[28]考慮其可能通過誘導(dǎo)血管生成、抑制活性氧(reactive oxygen species,ROS)的產(chǎn)生和減少氧化應(yīng)激來改善膀胱的過度活動。WANG等[29]認(rèn)為LIESWT可增強(qiáng)膀胱和尿道括約肌收縮功能，增加膀胱神經(jīng)支配，激活膀胱肌肉再生，改善尿失禁癥狀。

本研究較早對LIESWT在OAB的療效進(jìn)行臨床分析，同時也存在一定局限性：第一，本研究樣本量較少。雖然所有納入患者都經(jīng)過嚴(yán)格篩選，認(rèn)真填寫問卷進(jìn)行評價，并且隨訪時間較長，但也正因?yàn)槿绱?，最終納入的樣本量相對較少。以后應(yīng)考慮增加更多樣本人數(shù)。第二，對不同干預(yù)方式下的性別因素帶來的差異未能進(jìn)一步探討。第三，LISWET治療位置選取、頻率以及脈沖次數(shù)等的探討未納入本研究，未來應(yīng)設(shè)計(jì)進(jìn)一步的研究去尋求達(dá)到最佳療效的最佳參數(shù)，為該治療項(xiàng)目的標(biāo)準(zhǔn)化操作流程提供依據(jù)。

總之，我們的研究結(jié)果顯示M受體阻滯劑聯(lián)合LIESWT和單用LIESWT治療OAB癥狀的效果優(yōu)于單用口服M受體阻滯劑。聯(lián)合組和單用LIESWT對于改善OAB癥狀并無較大差異，那么至少對于無法耐受藥物副作用的OAB患者而言LIESWT治療無疑是一種新型且無創(chuàng)的替代方式。