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      徐浩教授應(yīng)用升陷湯治療冠心病經(jīng)驗淺析

      2022-11-25 22:30:55宋璐霞
      關(guān)鍵詞:宗氣氣短胸痹

      宋璐霞,徐 浩

      冠狀動脈粥樣硬化性心臟病即冠心病,是由于冠狀動脈出現(xiàn)動脈粥樣硬化病變引起的血管管腔狹窄或阻塞導(dǎo)致心肌缺血、缺氧甚至壞死的疾病?!吨袊难芙】蹬c疾病報告2020》指出,我國心血管現(xiàn)患病人數(shù)約3.3億例,其中冠心病病人約1 139萬例,且今后冠心病患病人數(shù)仍將快速增長,冠心病已嚴重威脅我國人民的生命健康[1]。中醫(yī)藥是中華民族的文化瑰寶,中醫(yī)理論認識不斷深入及發(fā)展有效推動了中醫(yī)辨證論治冠心病的臨床實踐,拓寬了冠心病的治療思路及方法,為進一步探索中醫(yī)藥防治冠心病打下堅實的基礎(chǔ)。

      1 冠心病中醫(yī)學(xué)認識

      根據(jù)冠心病發(fā)病特點及臨床癥狀,中醫(yī)學(xué)將其歸屬于“胸痹”“心痛”“真心痛”等范疇,冠心病病位在心,并與肺、脾、腎密切相關(guān)。張仲景《金匱要略·胸痹心痛短氣病脈證治篇》中提到“夫脈當(dāng)取太過不及,陽微陰弦,即胸痹而痛,所以然者,責(zé)其極虛也;今陽虛知在上焦,所以胸痹、心痛者,以其陰弦故也?!碧岢觥氨咎摌藢崱睘樾乇缘闹饕∫虿C。本虛包括氣、血、陰、陽的虛衰,其中以氣虛、陽虛為主要病機。標實體現(xiàn)在氣滯、血瘀、寒凝、痰飲等,導(dǎo)致血行瘀滯、胸陽痹阻,不通則痛。其中“血瘀”認為是冠心病的主要病機之一,后續(xù)臨床多以活血化瘀法為核心探討冠心病的治療,并顯著提高了療效。隨著對冠心病中醫(yī)病因病機認識的不斷深入,陳可冀院士團隊采用病癥結(jié)合方法,提出冠心病主要中醫(yī)病機為“心血瘀阻、血脈不通”,并在動脈粥樣硬化易損斑塊現(xiàn)代機制認識的基礎(chǔ)上結(jié)合中醫(yī)學(xué)“毒邪”特征,創(chuàng)新性提出“瘀毒致變”的假說[2-3]及活血解毒治療冠心病的診療思想。

      徐浩教授認為冠心病病人,尤其是已行血運重建術(shù)后的病人,應(yīng)以“氣血同治”為主?!夺t(yī)林改錯》記載:“治病之要訣,在明白氣血,無論外感內(nèi)傷,要知初病傷人何物,不能傷臟腑,不能傷筋骨,不能傷皮肉,所傷者無非氣血”,血運重建術(shù)從“標實”方面解決病人血管狹窄,血運不暢的癥狀,然而創(chuàng)傷性手術(shù)同時耗損氣血,導(dǎo)致病人胸中大氣不足并下陷走于下,氣機不利則無以推動血行,久則復(fù)出現(xiàn)“血瘀”,致使病人癥狀反復(fù)。此處“大氣”一詞首見于《靈樞·五味第五十六》,其記載:“谷始入于胃……其大氣之摶而不行者,積于胸中,命曰氣海,出于肺,循喉咽,故呼則出,吸則入。天地之精氣,其大數(shù)常出三入一,故谷不入,半日則氣衰,一日則氣少矣?!鼻宕骷窝杂凇夺t(yī)門法律》對大氣功能進行闡釋:“五臟六腑,大經(jīng)小絡(luò),晝夜循環(huán)不息,必賴胸中大氣,斡旋其間”[4]。張錫純參閱《黃帝內(nèi)經(jīng)》《金匱要略》及喻嘉言《醫(yī)門法律》后,對大氣理論進行了完善及補充,并提出了大氣下陷學(xué)說[5]。大氣即宗氣,統(tǒng)主人一身之氣,根據(jù)生理功能歸納為升散及沉降功能。升散失司出現(xiàn)“上氣不足,腦為之不滿,耳為之苦鳴,頭為之傾,目為之?!?,失于沉降則“宗氣不下,脈中之血,凝而留止”,二者平衡共同維持生命活動。大氣下陷常因久病、勞力過度或口服破氣類藥物過多所致的宗氣虧虛已極而下陷,是導(dǎo)致心肺功能失調(diào)的重要因素。故在冠心病辨證論治中,應(yīng)重視從氣血角度辨證,善于應(yīng)用升陽舉陷,行氣活血法進行治療。

      2 升陷湯分析

      升陷湯出自張錫純《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》-醫(yī)方(三)治大氣下陷方,原方組成:生黃芪(六錢)、知母(三錢)、柴胡(一錢五分)、桔梗(一錢五分)、升麻(一錢),主治胸中大氣下陷,氣短不足以息。方中生黃芪補氣固表,兼顧補氣升氣功效,為君藥,然其性微溫,故配以清熱瀉火、滋陰潤燥的知母制約其性;柴胡、升麻升舉陽氣,使下陷大氣自左右而升,配以具有載藥上行之效的桔梗,使諸藥上行至胸中[6]。針對氣分虛極者,可酌加人參用以培補元氣,或山萸肉收斂以防耗散。

      3 驗案舉隅

      病人,男,71歲,2021年5月20日以“活動后胸悶氣短2年,加重1個月”為主訴前來就診。病人2006年因心中動悸就診于北京協(xié)和醫(yī)院,診斷為“冠心病”,冠狀動脈造影置入支架兩枚(部位不詳),規(guī)律服用硫酸氫氯吡格雷片、阿司匹林。病人癥狀反復(fù)發(fā)作,2010年于北京協(xié)和醫(yī)院復(fù)診發(fā)現(xiàn)支架術(shù)后再狹窄,行冠狀動脈搭橋手術(shù),出院后規(guī)律服用硫酸氫氯吡格雷片、阿司匹林、美托洛爾(倍他樂克)、苯磺酸左旋氨氯地平片、瑞舒伐他汀鈣片,癥狀減輕。2年前活動后出現(xiàn)氣短癥狀,2019年于安貞醫(yī)院行冠狀動脈造影,顯示:左主干(LM)+雙支病變,累及左回旋支(LCX)、右冠狀動脈(RCA);回旋支近段完全閉塞;左主干完全閉塞;右冠狀動脈近段完全閉塞。既往史:冠心病15年;高血壓30余年,既往血壓最高160/100 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa),現(xiàn)控制在130/70 mmHg;高脂血癥10年;心房顫動1年。吸煙40余年,每日10支,少量飲酒,否認藥物、食物過敏史??滔掳Y:活動后胸悶氣短,無心悸,口干、口苦,平素怕冷,體力下降,情志穩(wěn)定,納眠佳,術(shù)后大便急迫偶有失禁。舌紫暗邊紅苔白微膩,脈象:左沉弦,右未及。組方:生黃芪30 g,知母15 g,黨參20 g,升麻6 g,柴胡6 g,桔梗6 g,三棱15 g,莪術(shù)15 g,丹參15 g,瓜蔞皮15 g,三七粉3 g(沖),紅景天30 g,菟絲子30 g。28劑,水煎服。二診(2021年6月29日):病人活動后胸悶氣短明顯改善,近期無氣短發(fā)作,睡眠佳,大便時有失禁,不成形??诟煽诳喟Y狀減輕。舌暗邊稍紅苔白微膩,脈象:左沉弦,右未及。予上方加炒白術(shù)30 g,40劑,水煎服。三診(2021年8月24日):病人胸悶癥狀明顯減輕,近期未發(fā)作,活動后偶有氣短,眠差易醒,醒后口干口苦,喉中痰多質(zhì)黏,易咳出,小便頻數(shù),大便偶失禁癥狀減輕但仍不成形。舌暗邊稍紅苔白微膩,脈象:左沉弦,右未及。予上方去炒白術(shù)加天花粉15 g、膽南星10 g。病人胸悶氣短較前顯著緩解,后未于門診尋求進一步治療。

      按:《素問·上古天真論》云:“丈夫八歲,腎氣實,發(fā)長齒更……七八肝氣衰,筋不能動;八八天癸竭,精少,腎藏衰,形體皆極,則齒發(fā)去。”此例病人年逾七旬,氣血精津虧虛,加之患有冠心病15年,冠狀動脈置入術(shù)后及冠狀動脈搭橋術(shù)后,氣血耗傷更甚,致宗氣下陷,無以貫心脈而行血氣,出現(xiàn)氣短、胸悶。腎為先天之本,脾為后天本,“先天生后天,后天養(yǎng)先天”,先天虧虛則無以充養(yǎng)脾氣,且宗氣虧耗,脾氣損甚,出現(xiàn)便溏表現(xiàn),水谷精微無以充養(yǎng)肌肉,故身無力,體力下降。病人大氣下陷則出現(xiàn)營衛(wèi)不和,故怕冷。結(jié)合造影結(jié)果及舌脈分析可知病人“瘀毒”內(nèi)阻日久。治療當(dāng)本虛標實兼顧,以升舉陽氣、活血祛瘀為法。方中三棱、莪術(shù)破血行氣,丹參、三七活血祛瘀,紅景天益氣活血,5藥并用針對病人“瘀毒”內(nèi)阻標實癥狀;菟絲子補益肝腎,固精縮尿;黨參補中益氣,生津;方中升陷湯用以升陽舉陷,使病人下陷大氣得升,又引諸藥歸經(jīng),使心脈得養(yǎng)、心血得盈。全方祛瘀升補并用,使補而不滯,祛瘀不傷正,共奏升舉陽氣、活血祛瘀之效。病人一診服藥后胸悶氣短癥狀明顯減輕,二診大便偶失禁不成形,故予炒白術(shù)補脾益胃、燥濕和中。病人三診,大便偶失禁癥狀減輕,然而出現(xiàn)醒后口干口苦、痰濁內(nèi)停等表現(xiàn),故加清熱化痰的膽南星及清肺胃二經(jīng)實熱、生津止渴的天花粉對癥治療。

      綜上所述,徐浩教授認為冠心病,尤其針對已行血運重建術(shù)的病人,治療應(yīng)注重“活血化瘀”同時考慮宗氣虧耗加重心脈痹阻的問題,活血化瘀組方加以升陽舉陷的升陷湯,可緩解病人癥狀,改善生活質(zhì)量。從大氣下陷角度出發(fā)治療冠心病,為本病辨證論治提供了新思路及參考。

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